CHECKLIST DIÁRIO PARA EMPREGADOS E

TERCEIROS

Autodiagnóstico - Coronavírus (COVID-19)

DATA____/_____/____

1 Informe seu nome completo e matricula

_________________________________________________________________________
2
Telefone: __________________________________
Você experimentou algum dos sintomas abaixo nas últimas 24h:

Sintomas

Calafrios Febre(Acima de 37,8°C)

Dor de Garganta Coriza/Nariz Congestionado

Falta de Ar Perda de Olfato

Tosse Sem Sintomas

Perda de Paladar

Esteve em contato com alguém nos últimos 14 dias com alguém confirmado com o
COVID-19 ou suspeito de estar infectado?

Sim Não

Atenção: Antes de responder a questão acima, verifique a definição de "contato" no ícone ao lado. Caso você não se
enquadre nos conceitos descritos ou já tenha cumprido o período de quarentena/isolamento recomendado, marque
"não" para a essa pergunta. Em caso de dúvidas converse com seu gestor imediato.
Você está de quarentena (sem sintomas) ou isolamento (com sintomas) por indicação
médica?

Sim

Não

3 Identificação da Empresa : _______________________

4 Assinatura:_________________________________________________