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Introdução à

Enfermagem
ENFª MAYARA DAYUBE
DOCUMENTAÇÃO

 Prontuário Médico
 É o conjunto de documentos escritos que identificam o paciente, registram a evolução da doença, os
tratamentos prescritos e cuidados de enfermagem executados, bem como condições de alta,
transferências.
 Nele deve ser registrado a descrição concisa da história clínica do paciente e da família, seus hábitos e
antecedentes pessoais, sua condição física e estado mental, diagnóstico médico e de enfermagem e o
resultado de exames realizados. O prontuário é útil para o paciente, equipe médica, equipe da
enfermagem e outros profissionais envolvidos no processo de atendimento.
DOCUMENTAÇÃO

 Valor do prontuário médico


 Auxilia no diagnóstico e tratamento.
 Constitui valioso material para ensino.
 Oferece dados e informações para pesquisas e estatísticas.
É documento para fins legais.
DOCUMENTAÇÃO

 Anotação de Enfermagem
 Consiste nos registros realizados pela equipe de enfermagem, em impresso
próprio, a respeito dos cuidados prestados ao paciente.
 A anotação de enfermagem faz parte do prontuário médico sendo considerada
um documento legal, por ser o testemunho escrito da prática de enfermagem.
Todas as informações contidas nele são utilizadas pela equipe de saúde
durante o tratamento.
DOCUMENTAÇÃO

 Anotação de Enfermagem - Finalidade


 Estabelecer comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais
 Servir de base para elaboração de cuidados.
 Acompanhar evolução do paciente.
 Constituir documento legal para o paciente ou equipe de enfermagem referente a assistência prestada.
 Contribuir para a auditoria de enfermagem.
 Colaborar para ensino e pesquisa.
DOCUMENTAÇÃO

 O que anotar: Condições físicas


 estado da pele : coloração, presença de lesões, ressecamento, tugor cutâneo
 possibilidades de locomoção
DOCUMENTAÇÃO

 O que anotar: Manifestações


emocionais
- alegria - ansiedade
- tristeza - agitação
- temor - lucidez
- confusão mental
DOCUMENTAÇÃO

 O que o paciente mantem  - aceitação parcial


 - soro  Intercorrências ( e a quem foi comunicado )
 - cateteres  - algias
 - sondas  - êmese
 Procedimentos realizados  - sangramentos, entre outros
 - banho  Eliminações fisiológicas ( diurese e evacuação )
 - curativos  - aspecto
 - medicamentos  - quantidade
 Aceitação alimentar  - odor
 - boa aceitação  - presença de muco, sangue
 - recusa  - coloração
DOCUMENTAÇÃO

 Por ser um documento legal, a anotação de enfermagem deve obedecer a alguns cuidados para o registro:
 Usar letra legível.
 Escrever com caneta (nunca á lápis) de cor azul ou vermelha de acordo a instituição.
 Registrar horários.
 Anotar todo procedimento prestado.
 Ser claro, objetivo.
 Se errar, não rasurar.
 A descrição deve ser concisa (resumida e exata).
 Usar abreviaturas padronizadas.
 Não deixar espaços nem pular linhas.
 Identificar com nomes as pessoas que deram informações. Ex: a mãe.
 Registrar medidas de segurança adotadas para proteger o paciente.