OSTEOPOROSE PARA

O CLÍNICO

Dra. Carolline Santos Aguiar Monção

Residência em Clínica médica HUCF - Unimontes

Residência em Reumatologia HC-UFMG
Membro Titular da SBR
 CONCEITO
 Doença sistêmica do esqueleto, caracterizada
por comprometimento da Resistência óssea
redução DMO e alterações estruturais na
microarquitetura das trabéculas ósseas)

 Fragilidade óssea = Fraturas (baixo impacto)

 Primária ou secundária
 EPIDEMIOLOGIA
 Cerca 40% das mulheres brancas e 13% dos homens
brancos acima 50 anos de idade terão, no mínimo, uma
fratura de fragilidade
 Fratura de colo de fêmur (fratura quadril) é a de maior
gravidade = altas taxas de morbidade e mortalidade
 Cerca de 2/3 das fraturas vertebrais são assintomáticas
(radiográfica )
 Fraturas de rádio distal (colles) são as mais comuns nas
mulheres perimenopausa (4:1)
 OSTEOPOROSE -BURDEN
 O risco de sofrer fratura osteoporótica na mulher
após os 50 anos é de 35,75, maior que o risco de
Ca de mama , ovário e endométrio
 No Homem, risco de 13% , o mesmo risco de
desenvolver Ca de próstata
 Incidência de Ftx quadril na população brasileira
varia de 12,4-27,7% a cada 10.000 hab/mulheres
TECIDO ÓSSEO
 Osteócitos: dentro das lacunas, nutrição e
integridade da matriz óssea.
 Osteoblastos: síntese da matriz orgânica,
mineralização.
 Osteoclástos: reabsorção e remodelação.
 Matriz óssea: orgânica (células e colágeno),
inorgânica (hidroxiapatita-fosfato de cálcio)

Wnt /β-Catenina- OPG = Osteoblasto

NF-kB/RANK/Catepsina-K = Osteoclasto
 FISIOLOGIA DE TECIDO ÓSSEO

 O esqueleto sofre crescimento longitudinal e radial

 Ação de OC e OB = adequação a forças
biomecânicas
 Aposição periosteal – Reabsorção endosteal
 Remodelamento previne micro-danos que podem
levar a fraturas

 Relação de “casal” entre OC e OB

 Aumenta próximo a MP, permanece até 10anos após
e desacelera
 Em Homens aumenta com a idade , +lentamente
 FISIOLOGIA DE TECIDO ÓSSEO
 REMODELAMENTO ÓSSEO ( FASES )
1. RECRUTAMENTO E ATIVAÇÃO DE
OSTEOCLASTOS

2. REABSORÇÃO ÓSSEA

3. PARADA E REVERSÃO

4. FORMAÇÃO ÓSSEA

OBJETIVO: reparação e adaptação da estrutura; homeostasia cálcio-plasmático

 FISIOLOGIA DE TECIDO ÓSSEO –
FUNÇÃO E FUNCIONAMENTO CELULAR

10 dias 90dias
 QUADRO CLÍNICO

 É uma doença silenciosa

 As manifestações clínicas = fraturas
 Fraturas: rádio distal, vértebras, colo fêmur e
úmero
 História clínica: Identificar os fatores de Risco
para perda de massa óssea e fraturas
 Pesquisar as causas secundárias da osteoporose
 Fraturas sintomáticas: dor, redução da altura
vertebral (>2cm no último ano) e acentuação
da cifose dorsal
 FATORES DE RISCO
OSTEOPOROSE PRIMÁRIA

Não modificáveis Modificáveis

Sexo feminino Tabagismo atual
Idade >60 anos
História familiar de fratura Etilismo (≥03 doses/dia)
História familiar de Osteoporose Baixo peso (<58 kg ou
IMC<19Kg/m2)
Etnia (caucasianos e asiáticos) Baixa ingesta diária de Cálcio
Menopausa Sedentarismo
Imobilidade Deficiência de Vitamina D
 FATORES DE RISCO PARA
QUEDAS
Fatores Intrínsecos
História prévia de quedas
Idade
Sexo Feminino
Medicamentos
Comorbidades
Distúrbio de marcha
Sedentarismo
Distúrbio Cognitivo
Doenças Ortopédicas
Deficiência visual e auditiva
Fatores Extrínsecos
Iluminação inadequada
Superfícies escorregadias
Tapetes soltos ou em dobras
Degraus altos ou estreitos
Obstáculos no caminho
Ausência de corrimão no
banheiro
Prateleiras difícil alcance
Sapatos inadequados
Órteses inapropriadas
Via pública irregular
(buracos)
CAUSAS DE OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
Condições clínicas
Doenças Hipertireoidismo, Hiperparatireoidismo,
endocrinológicas Hipogonadismo, Síndrome de Cushing ,
Acromegalia, deficiência GH, DM tipo 1 e 2
Doenças Doença celíaca, DII, Bypass gástrico,I
Gastrointestinais nsuficiência pancreática,CBP ,insuficiência
hepática
Doença renal crônica Clcr <30ml/min
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Doenças inflamatórias LES, Artrite Reumatóide,Espondilite
sistêmicas Anquilosante
Desordens Sistema Epilepsia, EM, Parkinson
nervoso central
Doenças hematológicas Mieloma múltiplo,Leucemias, linfomas
Medicamentos Glicocorticóides, Esteróides,
Imunossupressores,
Antipsicóticos,Anticonvulsivantes,
Benzodiazepínicos, IBP
DIAGNÓSTICO
 DIAGNÓSTICO

 Densitometria óssea (DXA) revela densidade

mineral óssea T-score ≤ -2,5

E/OU

 Presença de fratura por fragilidade periférica ou

vertebral (baixo impacto): pode ser clínica,
radiografia simples ou pela densitometria óssea
(VFA-vertebral fracture assessment)
 FRATURAS OSTEOPORÓTICAS

 Caráter silencioso, ocorrem

predominantemente vértebras, fêmur
proximal e rádio distal (fratura colles)

 Ocorrem após trauma mínimo ou queda da

própria altura
 EXAMES DE IMAGEM

 Densitometria óssea

 Radiografia simples Coluna torácica e lombar

 VFA (Vertebral Fracture Assesment)

DENSITOMETRIA ÓSSEA
 DENSITOMETRIA ÓSSEA
Definições
T-Score Numero de DP acima ou abaixo da
massa óssea em relação ao grupo de
indivíduos adultos jovens saudáveis
(pico de DMO) do mesmo sexo, peso e
etnia
Z-Score Numero DP acima ou abaixo da massa
óssea em relação a indivíduo da
mesma idade, sexo, peso e etnia

 Mulheres na pré-menopausa e em homens jovens com idade

<50 anos utiliza-se Z-score:

 Z-score ≤ -2,0 DP= baixa massa óssea esperada para idade

 Z-score > -2,0 DP= dentro dos limites esperados para idade
CLASSIFICAÇÃO DENSITOMÉTRICA
OMS -1994

Aplicados a mulheres na pós menopausa e homens com

idade > 50 anos
Normal T-score ≥ -1,0 DP
Osteopenia T-score < -1,0 e > -2,5 DP
Osteoporose T-score ≤ -2,5 DP
Osteoporose Grave ou T-score ≤ -2,5 DP com uma ou
estabelecida mais fraturas associadas por
fragilidade óssea
DENSITOMETRIA ÓSSEA 01
DENSITOMETRIA ÓSSEA 01
DENSITOMETRIA ÓSSEA 02
DENSITOMETRIA ÓSSEA 02
 RADIOGRAFIAS
 Rx simples de coluna torácica e lombar (AP e perfil)

 Método semiquantitativo de Genant

 INDICÃÇÕES PARA RX E VFA

 Mulheres ≥70anos e Homens ≥80 anos

 História de perda de altura > 4 cm
 História de fratura prévia não documentada
ou suspeita clínica
 Uso de glicocorticóide ≥ 7,5mg prednisona
por dia, duração ≥ 3 meses
 EXAMES LABORATORIAIS
Exames de Rotina
Hemograma completo, PCR ou VHS
Cálcio sérico e na urina 24horas,
25(OH) vitamina D, PTH
Albumina, transaminases , fosfatase alcalina
Creatinina
Testes da função tireoidiana(TSH)
Exames Específicos
Conforme suspeita clínica (Ex: Hiperparatireoidismo,
hipogonadismo...)
 AVALIAÇÃO DAS CAUSAS
SECUNDÁRIAS MAIS COMUNS
Condições clínicas Exames laboratoriais
Hiperparatireoidismo Cálcio , PTH
primário
Hipercalciúria Calciúria em urina 24 horas
Osteomalácia Fosfatase alcalina, cálcio, fósforo,
25(OH)vitamina
Hipogonadismo Testosterona total e livre, FSH , LH, SBHG
homens
Mieloma múltiplo Eletroforese de proteínas/imunofixação
Doença celíaca Anticorpos Antiendomísio e
Antitransglutaminase
Síndrome de Cushing Cortisol urinário livre e testes funcionais
Hipertireoidismo TSH e T4livre
Doenças hepáticas Transaminases, Gama GT, fosfatase alcalina
SCREENING
 INDICAÇÕES DE DENSITOMETRIA
ÓSSEA : ISCD E ABRASSO

Mulheres ≥ 65 anos ou Homens ≥70 anos

Mulheres na pós-menopausa < 65 anos e homens < 70 anos
com fatores de risco para baixa massa óssea
Mulheres na peri-menopausa com fatores de risco  para  fratura
Adultos com fratura prévia por fragilidade
Adultos com doenças associadas à baixa massa ou perda óssea.
Adultos em uso de medicações associadas à baixa massa ou perda óssea.
Todo indivíduo candidato à terapia farmacológica
Monitorização da eficácia do tratamento
Pacientes que passam potencialmente a perder massa óssea e necessitam
de intervenção
AVALIAÇÃO DO RISCO DE
FRATURA
 FRAX ( Fracture Risk Assesment Tool)
 Algoritmo eletrônico
 Mulheres na pós-menopausa e Homens > 50
anos que não estejam em tratamento
 Estima a probabilidade de fratura maior ou fratura
de quadril nos próximos 10 anos
 NOGG: Indivíduos com alto risco = considerar
tratamento independente da DMO
 Baixo Risco: medidas não farmacológicas
 Existem falhas!
TRATAMENTO
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO

 Fratura maior por fragilidade óssea

(Osteoporose Estabelecida)

 Osteoporose Densitométrica T-score ≤-2,5

 Alto Risco de Fratura calculado pelo FRAX

(fratura de quadril ≥3% ou fratura Maior ≥20%
em 10 anos)
TRATAMENTO
Tratamento não farmacológico
 MEV (atividade física)
 Prevenção de quedas
 Suplementação cálcio e vitamina D

Tratamento farmacológico
 Antirreabsortivos :Bisfosfonatos ,Denosumabe,
Raloxifeno, Estrogênio
 Anabólicos: Teriparatida
 Duplo mecanismo ação: Ranelato estrôncio
 TRATAMENTO OSTEOPOROSE
PÓS- MENOPAUSA

Mudanças no estilo de vida:

 Ingestão adequada de cálcio ( 1200mg cálcio

elementar /dia) e vitamina D (800- 1000UI/dia)
 Exercício físico resistido =mecanostato ósseo
 Interrupção do tabagismo ( acelera o metabolismo
do estrógeno) e etilismo
 Prevenção de quedas.
 Evitar uso abusivo de bebida alcoólica.
 Educação do paciente sobre a doença e risco de
fraturas
 Pacientes alto risco de fratura: evitar flexão ventral
da coluna vertebral , torção rápida e alto impactos
CÁLCIO
CÁLCIO
 Recomenda-se a ingesta de cálcio
preferencialmente pela dieta, reservando os
suplementos em caso de ingesta insuficiente ou
intolerância à lactose
 Dieta proporciona níveis constantes de cálcio
sérico, sem os picos da suplementação
 Quando indicado suplementação a escolha é o
sal carbonato de cálcio: maior acessibilidade e
baixo custo
 Fontes alimentares de vitamina D são escassas
RECOMENDAÇÃO INGESTA DE CÁLCIO

Condição clínica Cálcio Vitamina D

elementar
por dia
Pré-menopausa 25-50 anos 1000mg 600UI
Pós-menopausa <65 anos 1000mg 800 UI
com TRH
Pós-menopausa sem TRH 1500mg 800UI
Todas mulheres >65 anos 1500mg 800-1000UI
 FONTE ALIMENTAR
CÁLCIO VITAMINA D3
SUPLEMENTAÇÃO CÁLCIO
Formulação Cálcio elementar Quantidade paar
disponível atingir 500mg cálcio
Carbonato de Cálcio 40% 1250mg
Fosfato de cálcio 38% 1300mg
Citrato de cálcio 21% 2380mg
Lactato de cálcio 13% 3850mg
Gluconato de cálcio 9% 5555mg

Citrato de cálcio:
Gastrite atrófica, câncer gástrico, Acloridria, Litíase renal, cirurgia
bariátrica
FOTOBIOSSÍNTESE DA VITAMINA
D
 VITAMINA D
Valores ideais de 25(OH) vitamina D
Acima de 20ng/ml Valor desejável para a população saudável
até 60 anos de idade
Entre 30-60ng/ml Níveis recomendados para grupo de risco:
idosos, osteoporose, causas secundárias
de osteoporose, história de quedas,
doenças autoimunes, doença renal crônica,
síndrome de má absorção e gestantes
Entre 10-20ng/ml Níveis baixos, com risco de osteoporose e
fraturas
Menor 10ng/ml Níveis muito baixos, com risco de defeitos
de mineralização e osteomalácia
Maior 100ng/dl Risco de intoxicação e hipercalcemia

Dose de ataque: Colecalciferol 50.000 por semana por 08 semanas

 TRATAMENTO
AGENTE ANTIRREABSORTIVOS
 Reduzem o turnover, aumentam DMO, reduzem
fraturas.

1.
1. Bisfosfonatos: inibidor da farnesil pirofosfato
sintetase, corrompem citoesqueleto OC.

2. Denosumabe: inibidor de RANK-L, inibem a

ativação osteoclástica.
 BISFOSFONATOS (1°ESCOLHA)
 Primeira escolha ( + evidências científicas)
 Inibe a ação osteoclástica/reabsorção óssea,
antiangiogênica, anticatabolizante
 Inibe o complexo enzimático modulador da
rebasorção óssea: Difosfofarnesil-sintetase
 Efeito detectado nos primeiros 6-12 meses
 Potência: Zolentronato>Ibandronato>risedronato>
alendronato >pamidronato
 BISFOSFONATOS
 Recomenda-se ingestão após 12 h de jejum e
pelo menos 30min antes do café da manhã
 Meia-vida longa > 10 anos
 A excreção é lenta e por via renal, não há
excreção biliar
 Principais Efeitos colaterais: Náuseas, disfagia,
esofagite e úlcera péptica
 Esofagite e até perfurações ocorrem 10% casos
(se recomendações não seguidas)
 Erupção cutânea, irite, conjuntivite e defeitos na
mineralização óssea (osteomalácea)
 Contraindicados na gravidez e lactação
 BISFOSFONATOS -
POSOLOGIA
Bisfosfonatos Posologia
Alendronato 70mg VO 01 vez por semana
Risedronato 35mg VO 01 vez por semana
Risedronato 150mg VO 01 vez por mês
Ibandronato 150mg VO 01 vez por mês
Ácido Zolendrônico 5mg EV 01 vez por ano
BISFOSFONATOS CONTRA-INDICAÇÕES

 Clcr<30-35ml/min são contra-indicados

 Acalásia, esôfago de barret, cirurgia bariátrica
com anastomose no TGI, acamados,
intolerância TG
 Nas contraindicações do TGI = Zolendronato
 Osteonecrose de mandíbula : maior
incidência nos pacientes que receberam
bisfosfonato EV para prevenção de
complicações ósseas de neoplasias (1-10%)
 Pacientes sem neoplasias = 0,001-0,1%
BISFOSFONATOS EVENTOS ASDVERSOS

 Osteonecrose de mandíbula : maior

incidência nos pacientes que receberam
bisfosfonato EV para prevenção de
complicações ósseas de neoplasias (1-10%)
 Pacientes sem neoplasias = 0,001-0,1%

 Fraturas Atípicas:
 Localizam–se na região subtrocantérica ou
diafisária, orientação transversal ou oblíqua
 Duração média de exposição aos
bisfosfonatos : 5- 7 anos
TEMPO DE TRATAMENTO
 DMO estável, sem fraturas prévias e baixo risco
para fratura futura:
 Alendronato e Risedronato : 5 anos
 Ácido Zolendrônico: 3 anos

 Alto risco de fratura (prévio ou durante terapia)

ou T-score < -3,5 sem fraturas:
 Alendronato e Risedronato = até 10 anos
 Zolendronato: até 6 anos

 “ Feriado da droga” = média 2 anos

DRUG HOLIDAY : BISFOSFONATO
 Interrupção temporária do tratamento

 2 anos para alendronato e ano para

risedronato

 Após este período ,reavaliar retratamento:

 Se não, reavaliar novamente data posterior
 Se sim, recomeço a terá~pêutica mas não
necessariamente com bisfosfonato
MONITORIZAÇÃO
 01 a 02 anos após início do tratamento

Falha terapêutica:
 Declínio na DMO é ≥ 5% , troca para
bisfosfonato EV = repetir DMO 01 ano

 Fratura osteoporótica após 01 ano

tratamento
BISFOSFONATOS
 DENOSUMABE
 Anticorpo monoclonal humano IgG2
 Liga-se ao RANK-L (solúvel e ligado à
membrana) com afinidade elevada.
 Impede a ligação do RANKL-RANK, inibindo
a ativação e diferenciação osteoclástica.
 Marcadores de reabsorção reduzem após 12
horas ( CTX ).
 Marcadores de formação óssea diminuem 2/3
meses pós dose- Ca, P e PTH.
 Opção para disfunção renal/metástase óssea
 Posologia: 60 mg SC de 6 em 6 meses
 DENOSUMABE
 Não é considerado tratamento inicial.
 A decisão do tratamento deve ser
individualizada (comorbidades, risco de
fraturas, preferência do paciente).
 É uma opção para os pacientes intolerantes ou
irrensponsivos a outras terapias ( bifosfonados).
 Deve se monitorar o cálcio sérico em pacientes
com Clcr < 30 mL/min, dialíticos e síndromes
disabsortivas.
 Efeitos colaterais: rash cutâneo local,
hipocalcemia e celulite à distância
 TRATAMENTO-ANABÓLICO
AGENTE ANABÓLICOS
 Aumentam o turnover e a DMO, reduzem
fraturas.
 Estimulam OB por diversas vias de sinalização,
inclusive a via Wnt:
1. Teriparatida ( rhPTH1-34)
2. Abaloparatida (PTHrP1-34)

 Inibição da esclerostina (inibidor da Via Wnt):

inibição de apoptose OB, aumento de proliferação
e diferenciação dos OB
3. Romososumabe
4. Blosozumabe
 ANABÓLICO-PTH
 Forma recombinante PTH(análogo)=PTH 1-34
 Estimula os OB a se ligar no receptor PTH/PTHrP
tipo I(OB e Osteócitos)
 Adminstração intermitente: propriedade anabólica
 Ativa as vias de ativação , inclusive a Wnt (OB)
 Melhora arquitetura do osso trabecular e cortical
 Aumenta absorção intestinal do Ca e a do Ca
tubular renal

 OBS: Abaloparatida (PTH 1-34rP) : Forma

análoga a proteína PTH-relacionada
 ANABÓLICO-PTH (TERIPARATIDA)
 Indicações: Osteoporose severa com T-score ≤
- 3,5 na ausência de fraturas OU T-score ≤ -2,5
+ fratura por fragilidade
 Intolerância aos bisfosfonatos e denosumabe
 Falha a outras terapias para osteoporose
 Contra-indicações: Hiperparatireoidismo 1° e
2°, distúrbios hipercalcêmicos, doença de Paget,
hiperfosfatasia , IRC grave , metástases ósseas
 Dose SC de 20mcg/dia por 2 anos
 Após 2 anos: Iniciar antirreabsortivo para
preservar o ganho de DMO adquirida
ANTICORPOS ANTI-ESCLEROSTINA

ROMOSUSUMABE e BLOSOZUMABE
 Estimula a proliferação , diferenciação e
sobrevida dos OB
 Ação através da via Wnt de sinalização
RESUMO TRATAMENTO
DICA DE ESTUDO !
DICA DE ESTUDO!
NUNCA SE ESQUEÇAM QUE O PACIENTE
É O AMOR DE ALGUÉM !