Avaliação

Laboratorial da
Hematúria
Caroline Pereira Domingueti
 Hematúria
Eliminação de número aumentado de hemácias na urina
Avaliação laboratorial → exame de urina rotina
 Coleta da Amostra de Urina
Amostra de jato médio com assepsia
- Pacientes devem ser munidos com
material de higiene adequado,
recipiente estéril e instruções para
limpeza e micção
- Orientação para lavagem das mãos
antes de iniciar a coleta
- Primeiro jato de urina deve ser
desprezado → pode conter secreções
presentes na uretra → contaminação da
amostra com leucócitos e células
 Coleta da Amostra de Urina
Amostra de jato médio com assepsia
- Aguardar 3 dias após o término do fluxo menstrual para
realizar a coleta da amostra de urina
- Não forçar diurese por ingestão de grande quantidade de
líquido → hemólise em urinas diluídas (d < 1,006)
- Evitar prática de atividade física intensa antes da coleta →
hematúria e proteinúria
 Coleta da Amostra de Urina
Orientação ao paciente para
coleta de amostra de urina de
jato médio com assepsia
- Coletar a primeira urina da
manhã ou após 4 horas de
retenção urinária
- Fazer a assepsia da região genital
com água e sabão neutro ou com
papel umedecido higienizado
- Desprezar o primeiro jato
- Coletar o jato médio
- Entregar a amostra no
laboratório no prazo de 1 hora
 Preservação da Amostra de Urina
As amostras de urina devem ser analisadas
dentro de 2 horas
Refrigeração (2 a 8⁰C) → preserva a
amostra de urina por até 24 horas
Conservante químico (ex: clorexidina,
etilparabeno e propionato de sódio) →
preserva a amostra de urina por até 72
horas a temperatura ambiente
A amostra de urina deve ser protegida
contra a luz e não deve ser congelada
 Pesquisa de Sangue na Urina
Tiras de Urinálise
Mede a atividade das peroxidases do anel heme da hemoglobina

H2O2 + cromogênio Peroxidase cromogênio oxidado + H2O

+ ++ +++ ++++

Reagente de Johanessen
Mede a atividade das peroxidases do anel heme da hemoglobina
H2O2 + fenolftaleína reduzida Peroxidase fenolftaleína oxidada
 Pesquisa de Sangue na Urina
Hematúria
- Glomerulonefrite, hipertensão, infecções do
trato urinário, tumores, cálculos renais,
exercício físico intenso, exposição a produtos
químicos ou drogas nefrotóxicas

Hemoglobinúria
- Lise das hemácias por densidade urinária inferior a 1,010 ou pH
alcalino, anemias hemolíticas, deficiência de haptoglobina, malária

Mioglobinúria
- Rabdomiólise, trauma muscular, convulsões, polimiosite, exercício
físico intenso
Hemácias no Sedimento Urinário
Preparo do sedimento (ABNT NBR 15268/2005)
- Colocar 10 mL de urina homogeneizada em
um tubo de centrífuga graduado
- Centrifugar a 1500 rpm durante 5 minutos
- Retirar 9,8 mL do sobrenadante, com cuidado para não
ressuspender o sedimento, deixando 0,2 mL (200 μL) no tubo
- Homogeneizar, retirar uma gota (20 μL), colocar em lâmina
de vidro e cobrir com lamínula (22 x 22 mm)
- Examinar no microscópio com ocular de aumento de 10x e
objetivas de aumento de 10x e 40x

Hemácias: observação e quantificação no aumento de 40x

 Hemácias na Urina
Aparência
- Discos bicôncavos, lisos, não nucleados,
com cerca de 7 mm de diâmetro
Contagem
- Contar 10 campos no aumento de 40x,
tirar a média (X 5040 para resultado em mL)
Valor de referência
- Até 3 hemácias/campo ou até 10000 hemácias/mL
Transcrição do resultado
- Até 50/campo: número exato/campo
- Numerosas: acima de 50/campo
- Campos repletos: quando o campo estiver todo tomado por
hemácias impedindo a visualização de outros elementos
 Classificação da Hematúria
Frequência
- Permanente → presença constante de hemácias no
sedimento
- Isolada → episódio único de hematúria
- Recorrente → há períodos de remissão da hematúria, com
intervalos variáveis de meses até anos

Repercussão clínica
- Sintomática
- Assintomática

 O achado de hematúria ocorre frequentemente de maneira

ocasional, contudo, não indica necessariamente doença
 Classificação da Hematúria
Intensidade do sangramento
 Macroscópica
- Coloração da urina sugere a presença de
sangue
- A urina se apresenta de cor rósea ou
vermelha e turva
- Após a centrifugação é observado um botão
de hemácias no fundo do tubo de centrífuga
- A hematúria é maciça ao microscópio

 Causas: lesões glomerulares avançadas,

danos à integridade vascular do trato urinário
causados por trauma, infecção ou inflamação
 Classificação da Hematúria
Intensidade do sangramento
 Microscópia
- Hemácias são detectadas somente pela
sedimentoscopia
- O número de hemácias encontradas na
urina é pequeno e não altera a cor da mesma

 Causas: doenças glomerulares, carcinoma do trato urinário,

cálculo renal, após exercício físico intenso, pielonefrite,
doenças tubulares renais, infecção do trato urinário

O exame sedimento mostra hemácias intactas, mas não

detecta a hemoglobina livre produzida por lise das hemácias
 Classificação da Hematúria
Localização
- Glomerular → resultante de lesão nos glomérulos renais
- Não glomerular → resultante de lesão no trato urinário
inferior, nos túbulos, interstício e vasculatura renal
Causas de Hematúria Não Glomerular
Infecções (cistite, prostatite,
uretrite, pielonefrite, tuberculose)
Hipertrofia prostática
Corpo estranho/cateteres
Fístula arteriovenosa/trombose
veia renal
Hemangioma vesical/renal
Tumores (rins, pélvis, ureter,
bexiga, próstata)
Malformações renais (cistos)
Nefrolitíase
Obstrução do trato urinário
Metabólicas/hipercalciúria e
hiperuricosúria
Trauma abdominal/cirurgias
Necrose tubular aguda
Nefrite intersticial aguda
Queimaduras
Causas hematológicas/defeito
plaquetário
Medicamentosa/
anticoagulantes
Hipertensão arterial
Atividade física intensa
Causas de Hematúria Glomerular
Glomerulonefrite Aguda Pós-estreptocócica
Glomerulonefrite autolimitada que ocorre 7
a 21 dias após faringoamigdalite ou escarlatina
causadas por determinadas cepas de
Streptococcus β-hemolítico do grupo A
Início súbito de hematúria macroscópica,
edema de membros inferiores e/ou face e hipertensão arterial
Geralmente acomete crianças e adultos jovens
Quadro clínico é bastante variável → formas assintomáticas até
casos sintomáticos graves (hipervolemia com edema agudo
pulmonar, crise hipertensiva com encefalopatia e convulsões,
insuficiência renal aguda com necessidade de diálise de urgência)
Causas de Hematúria Glomerular
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva

Glomerulonefrite aguda que

progride rapidamente para
insuficiência renal terminal e morte
Caracterizada pela deposição de
imuno-complexos nos glomérulos
Pode ser idiopática ou associada a
uma doença auto-imune subjacente
(lúpus eritematoso sistêmico,
síndrome de Goodpasture ou
granulomatose de Wegener)
Causas de Hematúria Glomerular
Nefropatia por Imunoglobulina A
Deposição de imuno-complexos de IgA no mesângio resultante de
um aumento dos níveis plasmáticos de IgA
Caracterizada por hematúria macroscópica recorrente após
infecção ou exercício extenuante
O paciente pode permanecer
assintomático por vários anos,
porém há uma progressão gradual
para glomerulonefrite crônica
Causas de Hematúria Glomerular
Glomerulonefrite Membranosa
Caracterizada por um acentuado espessamento da membrana
basal dos capilares glomerulares resultante da deposição de
imuno-complexos de IgG
Pode ser idiopática ou associada a neoplasias, lúpus eritematoso
sistêmico, síndrome de Sjögren, sífilis, hepatite, drogas
Causas de Hematúria Glomerular
Doença de Lesão Mínima
Alteração dos podócitos que ocorre principalmente em crianças
após reações alérgicas e imunizações
Caracterizada por edema, proteinúria intensa, hematúria
transitória, presença de gotículas de gordura na urina
Frequente remissão completa após corticoterapia
Causas de Hematúria Glomerular
Glomeruloesclerose Segmentar Focal

Alteração dos podócitos e esclerose capilar

que ocorre em apenas alguns glomérulos e
em apenas algumas áreas do glomérulo
Associada com uso abusivo de heroína e
analgésicos, AIDS e obesidade
Evolui lentamente para insuficiência renal
terminal
 Hematúria Glomerular
Caracterizada pela presença de proteinúria e
cilindros hemáticos (cilindros contendo hemácias
agregadas a matriz proteica)
Contudo, nem todos pacientes apresentam estas
alterações → importante a pesquisa de
dismorfismo eritrocitário
 Hemácias Isomórficas
Hemácias com aspecto normal →
discos bicôncavos, lisos, não
nucleados

Hemácias crenadas → urina

concentrada (hemácias encolhem em
virtude da perda da água)

Hemácias fantasmas → urina diluída

(hemácias absorvem água e lisam,
liberando a hemoglobina e deixando
apenas a membrana celular)
 Hemácias Dismórficas
Apresentam alterações na forma, cor, volume e conteúdo de
hemoglobina, podendo-se encontrar diversas projeções em
suas membranas nucleares, bem como heterogeneidade
citoplasmática e forma bicôncava ou esférica
 Hemácias Dismórficas
As alterações decorrem de trauma mecânico → ao atravessar
a membrana basal glomerular, as hemácias sofrem
compressão, resultando na deformação da membrana celular
e redução de volume
 Hemácias Dismórficas
Hemácia Forma
Acantócito Em anel com protusões citoplasmáticas vesiculares
Anulócito Plana com espessamento da membrana
Células G1 Em rosca, com uma ou mais projeções
citoplasmáticas
Codócito Em sino ou em aspecto de alvo
Discócito Em disco, com dupla concavidade concêntrica

Células G1
 Hemácias Dismórficas
Hemácia Forma
Equinócito Espiculada, com projeções simétricas em sua
superfície
Esquizócito Fragmentos de hemácias irregulares
Estomatócito Depressão central do tipo estoma
Hemácia fantasma Hipocromia importante e afinamento da membrana
Nizócito Tricôncava
 Pesquisa de Dismorfismo Eritrocitário
Avaliação da microhematúria ou pesquisa de codócitos e
acantócitos na urina
Codócitos: hemácias com o centro mais corado do que os
arredores (células em alvo)
Acantócitos: hemácias em formato de anel com protusões
em forma de vesícula
 Coleta da Amostra de Urina
Amostra de jato médio com assepsia
Coleta da segunda micção da manhã após 2
a 4 horas de retenção urinária
Estabilidade da amostra de urina
- 2 horas a temperatura ambiente
- 4 horas sob refrigeração
Condição para realização do exame
- Contagem de hemácias na urina > 5/campo
ou > 10000/mL
 Realização do Exame
Colocar 10 mL de urina homogeneizada em um tubo de
centrífuga graduado
Centrifugar a 1500 rpm por 10 minutos
Retirar 9,5 mL do sobrenadante, com cuidado para não
ressuspender o sedimento, deixando 0,5 mL (500 µL) no tubo
Homogeneizar, colocar 50 µL na lâmina e cobrir com lamínula
(32 x 24 mm)
Analisar 100 hemácias, observando a
presença ou ausência de acantócitos
ou codócitos no aumento de 40x em
microscopia de contraste de fase
Critérios de Hematúria Glomerular
Presença de ≥ 80% hemácias dismórficas → Associação
Americana de Urologia
Presença de ≥ 5% acantócitos
A presença de hemácias dismórficas deve ser confirmada
em duas de três amostras coletadas em ocasiões diferentes
 Interferentes e Limitações
Presença de numerosos filamentos de muco, bactérias e
células epiteliais dificultam a visualização dos detalhes
morfológicos

Em alguns casos de hematúria macroscópica maciça, a

pesquisa de dismorfismo eritrocitário pode revelar-se
negativa, mesmo tratando-se de hematúria sabidamente
de origem glomerular

Ainda não há critérios estabelecidos para um

valor limítrofe do percentual de dismorfismo
indicativo de lesão glomerular
 Muito
Obrigada!!!