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SÉRIE VERMELHA

Série vermelha
Eritropoese
 
ERITROPOIESE
 
 

PROERITROBLASTO
 

     Mede cerca de 16


     Núcleo volumoso Relação N/C=1
     Cromatina frouxa, avermelhada
     Membrana nuclear fina e delicada
     Possui 1 a 4 nucléolos
     Citoplasma intensamente basófilo (azul -
marinho)
 Contorno celular irregular. Frequentes
proeminências
     Sofre mitose originando 2 eritroblastos basófilos
Proeritroblasto
ERITROBLASTO BASÓFILO
     Menor que o pró - eritroblasto
     Núcleo menor
 Cromatina mais grosseira, parcialmente
aglomerada
     Nucléolos não são visíveis
     Citoplasma basófilo
   Sofre 3 mitoses originando 16 eritroblastos
policromáticos

ERITROBLASTO
POLICROMÁTICO
Ligeiramente menor que o eritroblasto basófilo
 Núcleo menor
 Cromatina condensada (cora em roxo)
Citoplasma policromático (áreas coradas em
vermelho, início da produção de hemoglobina e
outras coradas em azul, correspondentes a
restos de basofilia)
Por diferenciação, origina eritroblastos
ortocromáticos

ERITROBLASTO
ORTOCROMÁTICO
 Núcleo menor, intensamente corado (roxo),
central ou excêntrico
     Citoplasma róseo, indicando síntese de Hb
em toda a célula
    Organelas citoplasmáticas são removidas
da célula (provavelmente por autofagia)
     Por contrações e ondulações do citoplasma
o núcleo é ejetado da célula

Eritroblastos em diversos estágios
de maturação
RETICULÓCITOS
    Aparecem após 4 divisões mitóticas, cerca de 3 -
5 dias
     Maiores que as hemácias
    Permanecem 1 a 2 dias na medula óssea antes de
serem liberados para o sangue
   Coram-se em azul-acinzentado pelo Azul de
Cresil Brilhante
 Apresentam um retículo filamentoso citoplasmático
     Após 1-2 dias na circulação, perdem o retículo
citoplasmático e transformam em hemácias

Reticulócito
ERITRÓCITOS OU HEMÁCIAS
 
    Medem 7,2 - 7,5 de diâmetro e 2,1 de
altura
     Têm a forma de disco bicôncavo
     Têm grande plasticidade, são dobráveis
     Coram em róseo, devido ao seu conteúdo
de Hb
     Mantêm na circulação por 100-120 dias
PRINCIPAIS FATORES DE
CRESCIMENTO QUE ESTIMULAM
A ERITROPOIESE
  Fator estimulante das células “stem cells”
     Eritropoietina
     Interleucina 3
  Fator estimulante de colônias de macrófagos e
granulócitos
     Andrógenos
     Corticosteróides
     Tiroxinas
FATORES NUTRICIONAIS
ESSENCIAIS PARA A ERITROPOIESE
 
     Ferro
     Vitamina B12
     Folatos
ALTERAÇÕES DOS ERITRÓCITOS
 
a) Quanto ao tamanho
     Microcítico
     Macrocítico
     Megalocítico
     Dimorfismo
     Anisocitose
Anisocitose, macrócitos ovais
b) Quanto à forma
  Drepanócito
  Esferócito
  Ovalócito ou eliptócito
  Dacriócito
  Estomatócito
 Hemácias espiculares (equinócitos e acantócitos)
  Esquisócitos
 Cristais de hemoglobina (Hemácias “dobradas”)
Poiquilocitose
Eritroblastos ortocromáticos
Hemácias falciformes ou
drepanócitos
Hemácias em alvo e cristais de
hemoglobina
Cristais de hemoglobina
Hemácias em alvo e cristais de
hemoglobina
Hemácias em alvo e poiquilocitose
Anisocitose, poiquilocitose e
hipocromia
Anisocitose, acantócito e
equinócitos
Anisocitose, poiquilocitose e
hipocromia
Acantócito
Acantócitos, equinócitos e
esferócitos
Esferócitos
Anisocitose, macrócitos ovais e
poiquilocitose
Ovalocitose Hereditária
c) Quanto à cor
     Hipocromia
     Policromatofilia ou policromasia
 Anisocromasia
 
d) Quanto à disposição da hemoglobina
     Anulócito
     Hemácia em alvo
 
e) Quanto à disposição das hemácias no esfregaço
     Em rouleaux (empilhamento)
     Em cachos (aglutinados)
Eritroblastos ortocromáticos
Eritroblasto ortocromático com
pontilhado basófilo e macrócitos
policromatófilos
Hemácias em alvo
Eritroblastos ortocromáticos,
poiquilocitose e hipocromia
Anisocitose, poiquilocitose e
hipocromia
Anisocitose, poiquilocitose e
hipocromia
Hemácias empilhadas (Rouleaux)
Hemácias aglutinadas ou em
cachos
Hemácias aglutinadas ou em
cachos
f) Inclusões
     Pontilhado basófilo
     Anel de Cabot
     Corpúsculo de Howell - Jolly
     Corpos de Pappenheimer
     Corpos de Heinz
     Corpos de Hb H
    Eritroblastos circulantes
Eritroblastos em diversos estágios
de maturação
Eritroblastos ortocromáticos
Eritroblasto ortocromático com
corpúsculo de Howell Jolly
Eritroblasto ortocromático com
núcleo atípico
Anel de Cabot
Pontilhado basófilo e macrócitos
policromatófilos
Pontilhado basófilo e anel de Cabot
Pontilhado basófilo e macrócitos
policromatófilos
Anisocitose e corpúsculo de
Howell Jolly
Macrócito policromatófilo,
Corpúsculo de Howell Jolly e
equinócitos
Hemácias com corpos de
Hemoglobina H (HbH)
Hemácias com corpos de
Hemoglobina H (HbH)
Reticulócitos e Corpos de Heinz
ANEMIAS
Classificação
(Fisiopatológica)
  Anemias hemolíticas
(intra e extravascular)
  Hipoproliferativas
(carenciais, aplástica, sideroblásticas,
constitucional, deficiência de eritropoetina)
  Anemias secundárias a doenças não
hematológicas
  Anemias hemorrágicas      
Classificação
(Morfológica)

 Anemia microcítica e hipocrômica


 Anemia normocítica e normocrômica
 Anemia macrocítica e normocrômica
ANEMIAS HEMOLÍTICAS

São anemias que decorrem de um aumento na


destruição das hemácias (hemólise extravascular e
intravascular)

 Hemólise compensada

 Anemia hemolítica propriamente dita


Hemólise extravascular baço

Globina (reutilizada)
Hb Fe(reutilizado)
Heme
Protoporfirina Biliverdina BI

BD

Esterco- Urobi-
bilinogênio linogênio
Hemólise intravascular interior dos
vasos (corrente)

Haptoglobina
Hb Globina
liberada MetaHb Hemopexina
Excesso Heme
Albumina
Metemalbumina
Urina
(Hemossiderinúria + Hemoglobinúria)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS

Defeito na molécula de hemoglobina: Hb variantes,


talassemias

Defeito de membrana: esferocitose, ovalocitose e


piropoiquilocitose hereditárias

 Defeito metabólico: deficiências de G6PD, piruvato quinase e


outras
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

Imunes: autoanticorpos, isoanticorpos, anticorpos


relacionados com medicamentos
Agentes infecciosos
Agentes químicos
Agentes físicos
Agentes tóxicos vegetais e animais
Outros
ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS
CAUSADAS POR ANORMALIDADES
NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA
Molécula de Hb
Heme 4 anéis pirrólicos (protoporfirina)
Hb Fe2+
Globina: cadeias polipeptídicas (a.a.)
Tipos de Hb normais
Concentração
(idade > 6 meses)
Hb A Heme 95,0 – 98,0%
2+2
Hb A2 Heme
2+2 2,0 – 3,5%
Hb F Heme
2+2 0 – 1,5%
HEMOGLOBINOPATIAS

Causadas por hemoglobinas variantes (defeito nos genes


estruturais). Incluem: substituição de a.a.; fusão de cadeias;
deleção de a.a. e adição de a.a. .

 Causadas
por redução da síntese de cadeias de
globina : talassemias (defeito nos genes reguladores)
Hemoglobinas variantes
1. DOENÇA FALCIFORME

Caracterizada pelo predomínio de Hb S

Inclui pacientes com :

 Hb SS (anemia falciforme)

 S- talassemia

 S-Lepore, SC

 Outras interações com a HbS


1.1 ANEMIA FALCIFORME OU DREPANOCITOSE

 Presença de Hb S em estado homozigótico.

 A Hb S é originada pela substituição do aminoácido 6 da cadeia


beta (ácido glutâmico  valina)
DADOS CLÍNICOS

 Anemia

 Crises dolorosas (vasoclusivas)

 Febre

 AVC

 Úlceras de membros inferiores

 Retardo no crescimento e desenvolvimento

* Os heterozigotos (AS) não são anêmicos


DADOS LABORATORIAIS

HEMOGRAMA
 Hb : 6 - 9 g/dl
 % Hb S : 90 a 100%
 % Hb F : 2 a 10%
 Ausência de Hb A
 VCM : Geralmente normal
 Leucócitos: 12.000 - 15.000 / mm3
 Plaquetas: , N ou , com frequentes plaquetas gigantes
Reticulocitose : 8 – 30 %
VHS : habitualmente diminuída
Teste de falcização : positivo
Eletroforese de Hemoglobina
HbS 75 - 95%
HbA2 normal
 Aumento de bilirrubina sérica indireta

Obs: os heterozigotos (AS) geralmente não são anêmicos


apresentando quadro hematológico normal com eletroforese
de Hb revelando Hemoglobinas A e S (em menor
quantidade, geralmente de 30 a 45%).
ESFREGAÇO

 Anisocitose intensa com macro


 Microcitose
 Policromatofilia
 Poiquilocitose
 Hemácias falcizadas na grande maioria dos casos
 Cristais de hemoglobina
 Hemácias em alvo, eritroblastos
 Corpúsculos de Howell – Jolly, pontilhados basófilos, anel de
Cabot são frequentes
Hemácias falciformes ou
drepanócitos
Hemácias falciformes ou
drepanócitos
1.2 HEMOGLOBINA SC E OUTRAS INTERAÇÕES

 Quadro semelhante ao descrito acima, porém com uma


tendência mais amena. A eletroforese de Hb é decisiva para
esclarecer o caso, revelando uma fração na posição de S (com
pesquisa de drepanócitos positiva) e outra na posição de C
(com concentração média geralmente em torno de 30 a 45%).
As outras interações incluem mais frequentemente Hb SF (S-
 talassemia; S-Lepore, SD, etc).
Cristais de hemoglobina
2. HEMOGLOBINOPATIA CC

 Presença de Hb C em estado homozigótico


 Originada pela substituição do aminoácido 6 da cadeia beta
(ácido glutâmico  lisina)
 Menor solubilidade: formação de cristais
 Heterozigotos: HbAC (30 - 45%)
: Assintomáticos
: Presença de hemácias em alvo
: Cristalização de Hb
HOMOZIGOTOS : Hb CC

 Anemia hemolítica moderada


 Hb : 9 - 12 g/dl
 Esplenomegalia
 Icterícia
 Reticulocitose (5 a 8 %)
 Hemácias em alvo (até 100%)
 Diagnóstico laboratorial: eletroforese pH alcalino e ácido

* Os heterozigotos (AC) não são anêmicos


Hemácias em alvo e cristais de
hemoglobina
Cristais de hemoglobina
Hemácias em alvo e cristais de
hemoglobina
Hemácias em alvo e cristais de
hemoglobina
TALASSEMIAS

Grupo heterogêneo de distúrbios resultante de um defeito


hereditário das cadeias de globina (usualmente cadeia  ou  )

Heterogeneidade de manifestações clínicas e laboratoriais


1. ALFA TALASSEMIA

Ocorre por redução da síntese de cadeias  resultante de defeito


genético

O controle genético da síntese de cadeia alfa envolve 4 gens


(cromossoma 16)

(/)  normal
GENÓTIPO DADOS CLÍNICOS

 /  - Geralmente assintomáticos

 / - - Podem apresentar anemia discreta

-/-- Anemia hemolítica crônica


Transfusões ocasionais
(doença de hemoglobina H)
Anóxia grave ( incomp. c/ a vida)
--/-- Hidropsia fetal
ALFA TALASSEMIA

Diagnóstico laboratorial
(/ -) (/ - -) ( - /  -)

 Pela exaustiva pesquisa de hm contendo precipitado de


cadeia  livre ( 4) ou Hb H após coloração pelo azul de
cresil brilhante
 Eletroforese em pH alcalino
* Nem sempre é possível observar hemoglobina H
ALFA - TALASSEMIA

(-/-- )

 Hipocromia

 Anisocitose com predomínio de micrócitos

 Poiquilocitose

 Hm em alvo

 Policromatofilia
 Presença de numerosas Hm com corpos de Hb H (
 4), corados pelo azul de cresil brilhante (“bolas
de golfe”)

 Fragilidade osmótica diminuída

 Reticulócitos 

 Eletroforese:
Hb H 5 - 20% (+ rápida que Hb A)
Hb A  ( mas é o principal componente)
Hb A2  ( não tem valor diagnóstico)
Hb AF  ( não tem valor diagnóstico)
(-- / -- )

 Anemia acentuada
 Intensa hipocromia , anisocitose
 Intensa reticulocitose
 Numerosos eritroblastos ( orto e poli )
 100 % das hm com Hb Bart's ( 4 )
 Eletroforese:
Hb Bart's ( 80 - 100 % )
Hb A1 ( ausente )
Hb A2 ( ausente )
Hb Portland ( z2  2 ) até 20 %
Anisocitose, poiquilocitose e
hipocromia
2. BETA TALASSEMIA

Ocorre por redução da síntese de cadeias  resultante de


defeito genético

2 gens (Cromossoma 11)


(  /  )  Normal
( - / - )   talassemia maior
(  / - )   talassemia menor
O bloqueio pode afetar parcialmente os 2 genes
( /  ) talassemia maior, com clínica melhor que (-/-)
( /  ) talassemia mínima
2.1  TALASSEMIA MAIOR OU ANEMIA DE COOLEY

Diagnóstico laboratorial
 Acentuada anemia
hipocrômica e microcítica
 Intensa alterações morfológicas das hemácias: Anisocitose,
Anisocromia, Poiquilocitose (presença de formas bizarras),
hm em alvo, presença de inclusões (anéis de Cabot,
corpúsculos de Howell-Jolly, fragmentos nucleares),
policromatofilia
 Acentuado aumento de eritroblastos
 Precipitados de cadeias 
 Fragilidade osmótica diminuída

 Ferro sérico aumentado

 Bilirrubina indireta aumentada

 Eletroforese de hemoglobina (pH alcalino):

Ausência de Hb A
Hb F (2 2) 94-98%
HbA2 (22) 2,2-10%
Eritroblastos ortocromáticos
Eritroblasto ortocromático
2.2  - TALASSEMIA INTERMEDIÁRIA

Esta forma é classificada com base no aspecto clínico. As


características são intermediárias entre  - talassemia maior
e a  - talassemia menor
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

ELETROFORESE EM pH ALCALINO

 Hb F : 10 a 80 %

 Hb A2 : normal ou aumentada

 Hb A : diminuída
2.3  - TALASSEMIA MENOR OU + (/-)

Geralmente anemia discreta (piora na gravidez, em situações de


‘stress” e em associação com processos patológicos
adicionais, como diabetes, verminoses, hemorragias, etc)
 - TALASSEMIA MENOR
Diagnóstico laboratorial
 Anemia microcítica e hipocrômica (Nº de hm normal, hb ,
ht )
 Anisocitose, poiquilocitose, hm em alvo
 Fragilidade osmótica diminuída
 Eletroforese de hemoglobina: Hb A ~ 88%
Hb A2 4-10%
Hb F Até 5%
Obs.: Os estudos familiares são, muitas vezes, fundamentais
para a conclusão do diagnóstico.
Hemácias em alvo
ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS

POR DEFEITO DE MEMBRANA


1.Esferocitose hereditária
 Consequente à defeitos genéticos quali ou
quantitativos de proteínas estruturais do
eritrócito: anquirina, α e β espectrinas,
banda 3, proteína 4.2

 Caracteriza-se por graus variáveis de


esferócitos no sangue periférico, com
diferentes graus de hemólise
Diagnóstico laboratorial
  Hemograma: anemia em decorrência da
hemólise, MCV e MCH frequentemente
normais, MCHC com tendência ao aumento;
hematoscopia com graus variáveis de
esferócitos, policromatofilia, inclusões e
eritroblastos
Acantócitos, equinócitos e
esferócitos
Acantócitos, equinócitos e
esferócitos
Esferócitos
    Curva de fragilidade osmótica imediata e, se
necessário, após 24 horas (a 37°C)

    Eletroforese de proteínas de membrana

    Estudo genético (Biologia Molecular)

    Diagnóstico diferencial com


incompatibilidade ABO e AHAI

    Tratamento: esplenectomia após 5 anos e


transfusões conforme necessidade
2.Ovalocitose hereditária
 Consequente à defeitos genéticos da α espectrina, da
proteína 4.1 e outros

 Geralmente assintomáticos

 Diagnóstico laboratorial:
 Hemograma geralmente normal com > de 25% de ovalócitos
(eliptócitos)

 Reticulócitos e BI: normais ou discretamente elevados. 


Ovalocitose Hereditária
Ovalocitose Hereditária
3.Piropoiquilocitose
hereditária
 Consequente à defeitos combinados com α espectrina

 Causa intensa anemia hemolítica que se assemelha à da


queimadura

 Diagnóstico laboratorial:

 Hemograma com anemia, sinais de hemólise e numerosos


eliptócitos, esferócitos e eritrócitos fragmentados
(esquisócitos)
 Teste de sensibilidade ao calor (eritrócitos com esta
alteração fragmentam a temperatura inferior a 46°C)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS

POR DEFICIÊNCIA

ENZIMÁTICA NOS ERITRÓCITOS


1. Deficiência na via de Embden-
Meyerhoff

 Causada por deficiência de piruvato quinase:


causa esgotamento energético e hemólise

 Possui mais de uma centena de variantes


genéticas

 É rara e o tratamento consiste na


esplenectomia
2. Deficiência na via de
hexose-fosfato

 Causada por deficiência de G-6-P-D : resulta


em maior susceptibilidade à hemólise por
agentes oxidantes

 Possui mais de duas centenas de variantes


genéticas
Variantes mais importantes
    Africana, os portadores são assintomáticos,
tornando-se sintomáticos após agressão
com agentes oxidativos (naftalina, anilina,
antimaláricos, ácido nalidíxico, AAS em
doses elevadas, sulfas, nitrofurantoína)

    Mediterrânea, é mais grave, com crises


hemolíticas súbitas provocada pelos
agentes acima com história de ingestão de
substâncias oxidantes
Diagnóstico laboratorial
    Hemograma com anemia de instalação súbita, com
sinais de hemólise

    Presença de corpos de Heinz (azul de cresil brilhante)

    Reticulocitose

    Teste qualitativo para pesquisa de deficiência de


G-6-P-D

    Biologia molecular
3. Deficiência de pirimidina-5-
nucleotidase
 Necessária ao metabolismo de nucleotídeos

 É rara

 Causa um bloqueio no catabolismo do RNA


resultando em acúmulo deste nos
ribossomos, vistos como pontilhados
basófilos
Diagnóstico laboratorial
    Hemograma com anemia

    Sinais de hemólise

    Pontilhado basófilo na maioria dos eritrócitos

* Diagnóstico diferencial com saturnismo


Anemias Hemolíticas
Adquiridas tipo imunes
1. Isoimunes

 DHRN

 Incompatibilidade transfusional
Eritroblasto policromático e
Eritroblasto ortocromático
Eritroblastos ortocromáticos
Eritroblastos ortocromáticos
2. Autoimunes

    Crioaglutininas
 IgM, fixa complemento em temperatura baixa (de 5 a 25°C)

 Interferem na contagem dos eritrócitos e outros parâmetros;


o aquecimento à 37°C corrige a contagem

 São visíveis à olho nu em muitos casos

 Ocorre em alguns idosos, em doenças do colágeno,


neoplasias e infecções crônicas, infecção por Mycoplasma e
na mononucleose infecciosa
    AHAI

 IgG, fixam aos eritrócitos, que podem ser sequestrados pelo


baço, fígado e MO, ou destruídos na circulação

 Idiopática

 Iatrogênica:  metil dopa, penicilina, cefalosporinas

 Secundária: LES, reumatismo crônico, LLC, AIDS


Diagnóstico laboratorial
    Hemograma com anemia
    MCV normal ou elevado
    Sinais de hemólise incluindo frequentes
esferócitos
    Reticulócito elevado
    BI elevada
    Haptoglobina baixa
    Teste de Coombs direto positivo em 90%
dos casos
Pontilhado basófilo e macrócitos
policromatófilos
3.Hemoglobinúria paroxística
noturna

 Consequente à defeito clonal adquirido e raro das


células precursoras da Hematopoese devido à
mutação do gene PIG-A  responsável pela síntese
das moléculas de fosfatidil inositol glican

 PIG serve como âncora para o CD59 e CD55 que


regulam a atividade do complemento

 Na ausência de PIG há uma maior susceptibilidade à


ação do complemento principalmente em meio
acidificado  lise dos eritrócitos
predominantemente intravascular
Diagnóstico laboratorial
    Hemograma com anemia e sinais de
hemólise
    Posteriormente pode ocorrer também
anemia ferropriva
    Haptoglobina baixa
    Hemoglobinúria não associada à hematúria
 Teste de HAM positivo
Outros tipos de anemias hemolíticas
 Infecções

 Agentes tóxicos: Pb, Cu

 Venenos de serpentes

 Queimaduras

 Compressão mecânica ( Hemoglobinúria de marcha)


Outros tipos de anemias hemolíticas

CID
PTT - agregação espontânea, plaque-
tas reduzidas, insuficiência
-Microangiopática renal, frag. hemática, febre,
sint. neurológicos.
SHU - ocorre em crianças - Insuf.
renal, frag. hemática, plaq.
-Macroangiopática próteses cardíacas.
Anemias hipoproliferativas
1. Anemias carenciais

1.1 Anemia ferropriva


Definição

 Mais comum no mundo inteiro

 Ocorre quando há diminuição e/ou


esgotamento das reservas de ferro que
existem nas células do SMF, em macrófagos,
na forma de ferritina
Grupos mais atingidos
 Lactentes

 Mulheres grávidas

 Criança em crescimento

 Idosos
De que depende a absorção de Fe?

 Depende da quantidade de ferro nos


depósitos e das células da mucosa intestinal

 Maior ou menor sensibilidade de Fe na luz


gastro-intestinal (a forma ferrosa é mais
solúvel e se absorve melhor)
Fatores que favorecem a absorção
 HCl

 Ácido ascórbico (vitamina C)

 Ácido cítrico

 Ácido lático
Fatores que inibem
 Alcalinos
 Fosfatos
 Fitatos
 Café
 Chá
 Gema de ovo
 Leite
 Açúcar
Onde se absorve o Ferro
 Duodeno e jejuno:

Atravessa membrana do enterócito graças às


integrinas e dentro da célula é transportado
pela mobilferrina e, dependendo das
necessidades, se deposita como ferritina ou
passa para o sangue, onde é transportado
pela transferrina
Fe funcionante  Hb

Fe circulante  transferrina
Compartimentos ferritina
Fe dos depósitos
do ferro hemossiderina
Fe do “pool” intracelular
presente nas enzimas hemotissulares
Fases da anemia ferropriva
 Fase pré-latente Ferritina sérica ↓
Fe sérico : N
VCM : N

Fe sérico ↓
Ferritina ↓
 Fase latente IS ↓
CTLF 
Hb ↓
VCM ↓

 Fase de franca anemia : Hb ↓ ↓ ↓


Causas
 Ingestão de Fe ↓

 Diminuição de absorção de Fe :
 Gastrectomizados
 Síndrome de má absorção
 Parasitoses
 Presença de inibidores de absorção
 Aumento das necessidades de Fe : gravidez,
lactação, adolescência

 Aumento das perdas de Fe: hemorróidas,


varizes esofágicas, úlcera, neoplasias, uso
de AINE, menstruações pesadas, doação
excessiva de sg, HPN, hemossiderose
pulmonar (acúmulo de Fe no parênquima
pulmonar)
Sintomas
  Cefaléia, alterações de humor e irritabilidade,
palpitações, sopro, dispnéia e angina,
astenia, palidez, fadiga muscular e
cãimbras

    Mudanças da pele, alterações neurológicas


(“pica”), transtornos físicos (retardo do
crescimento)
Diagnóstico Laboratorial
    Hemograma

 Anemia hipocrômica e microcítica


 MCV ↓
 MCH ↓
 MCHC N ou ↓
 RDW 
 Reticulócitos ↓ (anemia arregenerativa)
 M.O. não responde c/ exaltação da eritropoese
 Trombocitose nos casos de hemorragia crônica
Anisocitose, poiquilocitose e
hipocromia
    Metabolismo do Fe:

 Fe sérico ↓
 CTLF 
 IS ↓
 Ferritina ↓
 M.O.  macrófagos pobres em Fe
(Reação de Pearl)
 PEL 
Após firmado diagnóstico de anemia
ferropriva, o que investigar?

 É nutricional?

 Está grávida?

 Paciente gastrectomizado?

 É por perdas (metrorragias ou digestiva)?


Portanto, deve-se fazer:

 Pesquisa de sangue oculto nas fezes

 Estudos gastrointestinais e gênito-urinários


Tratamento
 Sulfato, gluconato, succinato, lactato ferrosos
(150 mg/dia)

 Fezes escuras

 No caso de intolerância ou fracasso na


absorção  Fe por via parenteral
Tratamento profilático

 Na gravidez

 Tratamento com EPO (insuficiência renal)


1. Anemias carenciais

1.2 Anemias megaloblásticas


Anemia Megaloblástica
    Caracteriza-se pela deficiência de dois
fatores maturativos de eritropoese (deficit de
vit. B12 e/ou ácido fólico)

Origina anomalia na síntese de DNA

Anemia c/ alterações megaloblásticas


(eritroblastos grandes e assincronismo de
maturação)
 É uma anemia na qual as hemácias possuem
um tamanho maior, produzida por alteração
na maturação dos precursores da série
vermelha que se deve a uma anomalia na
síntese de DNA, afetando também outras
séries hematopoéticas
Consequências da alteração
na síntese de DNA
    Eritropoese ineficaz p/ aborto intramedular
dos precursores

    Assincronismo de maturação núcleo-


citoplasmática

Resultando em megaloblastos normocrômicos


Tipos de anemia
megaloblástica
    Déficit de vitamina B12
    Déficit de ácido fólico
    Outras:
 alteração do metabolismo da vit.B12 e/ou
do ácido fólico (déficit congênito de alguma
enzima)
 Outras alterações da síntese de DNA (uso
de citostáticos)
Fonte de Vitamina B12

 O homem não pode sintetizá-lo, apenas os


microrganismos. Pode ser adquirido através
da carne, leite, ovos, pescados).

 A maioria dos depósitos de vit. B12 estão


nos rins e fígado.
Processo de absorção de vit. B12

estômago
Alimento vit. B12 + proteína R (haptocorrina)

Sintetizada na mucosa gástrica

Este complexo passa ao duodeno e se separa


graças às proteínas de secreção pancreática e,
uma vez livre, a vit.B12 se une ao FI (sintetizado
pelas células parietais da mucosa gástrica
 O complexo vit. B12 – FI passa pelo duodeno
e chega ao íleo, onde é absorvido.

 No enterócito há separação da vit. B12 do FI


e a vit. B12 passa ao sangue portal, desde
onde é transportada pela transcobalamina II
Como está constituído o ácido
fólico ou ácido pteroilglutâmico?

Ácido pteróico
(pteridina + PABA =ác.paraaminobenzóico)

Ácido glutâmico
Fonte de ácido fólico
 Verduras frescas e legumes (depósitos em
fígados, rins e eritrócitos)

 Os folatos se encontram em diferentes estados


de oxidação, carboxidação e conjugação

 São ingeridos como poliglutamatos, se


convertem em monoglutamatos pela ação de
enzimas intestinais e são absorvidos no
duodeno, transformando-se em
metiltetrahidrofolato no enterócito
 No sangue periférico, 2/3 dos folatos
circulam unidos a albumina e 1/3 circula em
forma livre

 É mais comum déficit de vit. B12 ou ácido


fólico

Ácido fólico  necessidades maiores


Anemia Perniciosa

Deficiência de vitamina B12

Addison Biermer
Causa
 Ingestão deficiente (vegetarianos restritos)

 Alterações na absorção :

 Deficiência de fator intrínseco


 Gastrectomia radical
 Gastrite atrófica
 Déficit de enzimas pancreáticas
 Alterações do intestino delgado
 Esprue e enfermidade celíaca
 Síndrome de alça cega
 Enfermidade infiltrativa intestinal
 Parasitose p/ Diphylobotrium latum (botriocéfalo).
 Aumento das necessidades fisiológicas :

 Gravidez
 Lactação

 Necessidades patológicas :

 Hipertireoidismo
 Leucemias
 Anemias hemolíticas
Manifestações Clínicas
 Alterações epiteliais (glossite c/ língua
depapilada, lisa e roxa)

 Subicterícia

 Alterações neurológicas e psiquiátricas

Quadros depressivos ou neuróticos

Loucura megaloblástica
Três características da anemia
perniciosa

 Ausência ou marcada redução de FI

 Atrofia gástrica : origem autoimune que afeta


as células parietais (secretam HCl e FI)

 Acloridria
Patogênese
 Origem autoimune

 Ac anti células parietais : 90% (presente


também na tireoidite de Hashimoto)

 Ac anti FI : 80%
Pico em torno dos 60 anos, mulheres, com
olhos azuis e grupo A
Diagnóstico Laboratorial do
Déficit de Vit. B12
Hb ↓
MCV 
Megaloblastos
MCH e MCHC podem 
 Hemograma Neutrófilos hipersegmentados
Plaquetas ↓
Leucopenia
Inclusões
Eritroblasto ortocromático com
núcleo atípico
Eritroblasto ortocromático com
núcleo atípico
Anisocitose, macrócitos ovais
Anisocitose, macrócitos ovais e
poiquilocitose
Anisocitose, Howell Jolly
Anisocitose, poiquilocitose e
neutrófilo hipersegmentado
Anisocitose, macrócitos e
neutrófilo hipersegmentado
Anisocitose, poiquilocitose e
neutrófilo hipersegmentado
Anisocitose, macrócito,
neutrófilo hipersegmentado e
Corpúsculo de Howell Jolly
Vit. B12
 Análises bioquímicas BI
LDH 
Ácido metilmalônico 
 Estudo do MO
 Pesquisa de Ac anti células parietais
 Pesquisa de Ac anti FI
 Teste de Schilling
 Reticulócito ↓ ( pq alteração está exatamente
na maturação dos precursores da MO)
MO

 Eritropoese ineficaz (aborto intramedular dos


precursores)

 Há alterações megaloblásticas e hiperplasia


da série vermelha, c/ predomínio de formas
imaturas e com rel. mielóide eritróide 1:1
(normal 3:1)
Anemia por déficit de ácido
fólico
Causas

 Ingestão ↓ : dieta pobre em vegetais e legumes e


alcolismo

 Alterações na absorção : por grandes ressecções


intestinais, má absorção, esteatorréia, medicamentos
(barbitúricos, anticoncepcionais, metotrexato)

 Aumento das necessidades de ác. fólico : gravidez,


puberdade, hipertireoidismo, hemólises, leucemias
Diagnóstico diferencial entre
déficit de Vit. B12 e de ácido fólico

 Vitamina B12 : N

 Ácido fólico : ↓
Tratamento
 Déficit de vit. B12  Vit. B12
(hidroxicobalamina: 6 doses de 1000 ug, a
cada 3-4 dias)

 Déficit de ácido fólico  ácido fólico


(ácido fólico oral, 5 mg / dia / 4 meses)

 Transfusão nos casos graves


Profilaxia

 Ácido fólico em :

 Gravidez

 Leucemias

 Anemias hemolíticas
Como avaliar resposta ao
tratamento ?

 Crise reticulocitária ao 5 - 6 dia de tratamento


Outras anemias macrocíticas

 Anomalias no metabolismo da cobalamina e


do ácido fólico (déficit congênito da enzima
transcobalamina II)

 Uso de drogas antifólicas (metotrexato)


Outros defeitos na síntese de
DNA
  Congênito: déficit de enzimas que intervem
na síntese de purinas e pirimidinas (p.ex.:
oroticoaciduria que é um déficit no
metabolismo das pirimidinas)

  Adquirido: fármacos que inibem as purinas


(GMP, GTG) ou as pirimidinas (5-FU)
Outras causas de macrocitose
(VCM)
Sem anemia megaloblástica:

 Alcoolismo, hipotireoidismo, enfermidade


hepática, reticulocitose importante, aplasia
medular, algumas neoplasias, fármacos
citotóxicos, tabagismo, gravidez,
hipercolesterolemia
2. Anemias sideroblásticas
Anemias sideroblásticas

  Caracteriza-se por um déficit na síntese de


protoporfirina ou uma falha na ligação da
protoporfirina + Fe Hb. Isto resulta em
acúmulo de Fe em forma de grânulos de ferritina
nas mitocôndrias perinucleares dos eritroblastos.
Patogenia
( basicamente 3 principais alterações)

  Alteração na ALA- sintetase.


   5 piridoxal fosfato ( cofator indispensável).
   na ferroquelatase
As alterações acima causam:

Interrupção na síntese de porfirinas.

Depósito de Fe nas mitocôndrias dos eritroblastos.

Precipita ao redor do núcleo dos eritroblastos.

S ideroblastos em anel ( coloração de Pearls).


O acúmulo de Fe nas mitocôndrias resulta em aborto intra-medular
( LDH e BI ).
Anemia HM

  Reticulócitos

  Fe

  CTLF N ou

  Ferritina
Tipos
  Congênita: ligado ao sexo ou autossômica.
  Adquiridas :
 primária: anemia refratária com sideroblastos em
anel ( ARSA).
 secundárias: deficiência de piridoxina,
medicamentos
( Isoniazida, Cloranfenicol), etanol, Pb, hemopatias
( talassemias, síndromes mieloproliferativas).

Pb ( pinturas, gasolina) pode inibir a ALA-sintetase ou


a ferro-quelatase.
3. Aplasia medular e
eritroblastopenias
Aplasia medular e Eritroblastopenias

  Caracteriza-se a aplasia medular pela redução


dos precursores hematopoéticos da
MO pancitopenia.

  O tecido hematopoético é substituído por tecido


adiposo.
Classificação

 Congênita : anemia de Fanconi


Pancitopenia, alterações cromossômicas e
anomalias físicas.
Tratamento: Transplante; na impossibilidade trata-
se com andrógenos e fatores de crescimento.
 Adquirida
 Idiopática (50% dos casos).
 Secundárias: a radiações; por mecanismo
imunológico; por enfermidades infecciosas
(Parvovírus B19, VEB, VHC); por fármacos -
AINE, corticóides, cloranfenicol, antidiabéticos,
citostáticos; por fatores tóxico-ambientais:
benzol, inseticidas; por causas metabólicas
(pancreatite, gravidez - rara); por HPV.
Três síndromes que compõem a aplasia

 Anemia

 Infecção

 Hemorragia
Critérios de aplasia medular grave

 Neutrófilos < 500 / mm3

 Plaquetas < 20.000 / mm3

 Reticulócitos < 0,5%

MO: < 25% de tecido hematopoético ( substituído


por tecido adiposo, fibroblastos, etc )
Diagnóstico

  Hemograma: pancitopenia

 Biopsia de MO: revelará ausência maciça de


tecido hematopoético, enquanto o aspirado de MO
pode mostrar um pequeno foco de hematopoese
residual (coincidentemente)
Tratamento

 Buscar ( esclarecer ) a causa

 Tratamento de suporte hematológico

Transplante alogênico ou fatores de crescimento,


imunomoduladores.
Eritroblastopenias ou aplasia pura de
série vermelha

 Caracteriza-se por anemia, reticulopenia e


grande diminuição dos precursores eritróides na
MO, sendo as outras séries normais sob o ponto
de vista de celularidade. Geralmente a EPO está
elevada para tentar compensar o déficit eritróide
Classificação

 Congênitas: anemia de Blackfan-Diamond.

Manifesta-se antes dos 18 meses de idade, como


a A.Fanconi. É possível que intervenha
mecanismo imunológico, se associa com
alterações cromossômicas e físicas.
Tratamento com esteróides e transfusões.
Insucesso transplante.
Classificação
 Adquiridas
 Idiopáticas
 Secundárias: Timona; enferm. neoplásicas; LE,
AR; Parvovírus B19; fármacos ( antiepiléticos,
isoniazida, sulfonamidas, azotiaprina, etc ).

Timona é a causa mais frequente de aplasia da


série vermelha em adultos ( produz-se auto-Ac). Ig
frente a eritroblastos ou contra EPO. O tratamento
é timectomia (25% de resposta), esteróides e
imunossupressor.
4. Anemias secundárias a
doenças não hematológicas
Anemias secundárias a
doenças não hematológicas
Causas:

 Neoplasia, doenças renais, hepáticas,


infecciosas e inflamatórias : ocorrem mais em
pacientes hospitalizados e possuem mecanismo
complexo

 São anemias não carenciais, com mecanismo


complexo (multifatorial) que acompanha outras
doenças
Quais são os encontros característicos
nas anemias de doenças crônicas ?

 Diminuição da eritropoese (resposta ↓ à


eritropoetina p/ citotocinas: IL-1, TNF que inibem
a CFU-E)

 Sideremia ↓

 Bloqueio do Fe dos depósitos por citocinas


(IL-1, TNF e IFN  ) liberadas por macrófagos e
linfócitos T
Diagnóstico laboratorial
 Hemograma  Hb : 8-11 g/dL NN MH

 Reticulócitos : N ou ↓

 Fe : ↓

 Ferritina : 

 CTLF : N
Tratamento

 Tratar doença de base


Como se explica a anemia em :

Déficit de ácido fólico


Perdas hemorrágicas
 Neoplasias Hemólise
Infiltração de M.O.
Quimioterapia
EPO ↓
 Doença Hematúria
renal Déficit de folatos (hemodiálise)
Hemólise (anemia)

Esplenomegalia
Varizes esofagianas  Fe ↓
 Doença má alimentação
hepática Álcool toxicidade hematopoiética
transtornos sideroblásticos
Hemólise  Síndrome de Zieve
T3 e T4 estimulam EPO
 Doença Hipertireoidismo e tiroidite
endócrina podem se associar a
(hipotiroidismo) anemia perniciosa p/
fenômenos auto-imunes
Hemólise na CID  septicemias

Infec. p/ VEB ou M. pneumoniae


 Doenças ↓
infecciosas AHAI p/ ac frios

Hiperesplenismo (Calazar e Malária)

Crises de aplasia medular secundária


a infecções por Parvovírus B19
Considerações finais
 Diagnóstico diferencial das
anemias microcíticas e
hipocrômicas

 Diagnóstico diferencial das


anemias macrocíticas e
normocrômicas

 Diagnóstico diferencial das


anemias normocíticas e
normocrômicas
 Automação e RDW

 Contagem de reticulócitos:
valor corrigido

 Causas de erro e emissão de


laudos

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