DOLOR ABDOMINAL

AGUDO
Dr. Jorge San José
Cirugía
 FISIOPATOLOGÍA
 El dolor abdominal se ha clasificado en dos
categorías principales:

 Dolor profundo o visceral

 Dolor superficial o somático

 El dolor visceral se origina en órganos
cubiertos por peritoneo, y es mediado por
fibras C aferentes localizadas en la pared
muscular o en la cápsula de dichos órganos.

 Las áreas de la piel donde se percibe el dolor

corresponde someramente a la distribución
segmentaria de estas fibras.
 El dolor visceral se percibirá casi siempre en
la línea media debido al aporte sensorial
bilateral de la médula espinal, y es poco
definido, sordo y difuso.

 La localización y distribución del dolor están

basadas en el origen embriológico de los
órganos abdominales.
 Intestino anterior: estómago, duodeno, vía
biliar y el páncreas > EPIGASTRIO

 Intestino medio: intestino delgado, colon

derecho y transverso > PERIUMBILICAL
 Intestino posterior: colon izquierdo,
sigmoides y recto > HIPOGASTRIO

 El dolor somático se origina del peritoneo

parietal y está mediado por fibras C y A-delta.
 Las fibras A-delta son mielinizadas y pueden
transmitir sensaciones más rápidas, agudas y
mejor localizadas.

 Por lo tanto el dolor somático es más agudo y

mejor definido que el visceral, y se localiza
allí donde se origina.
 Cuando el dolor (visceral o somático) es
sumamente intenso se acompaña de
síntomas de origen autonómico:

 taquibradicardia, hipotensión, diaforesis,

náusea, vómitos, hiperestesia cutánea y
defensa.
 El dolor referido es un tercer tipo de dolor, y
denota sensaciones percibidas lejos del sitio
primario de dolor.

 Este dolor se localiza en áreas inervadas por

los mismos segmentos nerviosos que inervan
el órgano afectado, y se debe a la existencia
de vías centrales compartidas para neuronas
aferentes de diferentes sitios.
 DOLOR ABDOMINAL AGUDO

 El término se refiere al dolor de inicio súbito y

que tiene menos de siete días de duración
(usualmente menos de 48 horas).

 El dolor que persiste por mas de seis horas por

lo general terminará en cirugía.
 La mayoría (2/3) de los pacientes con dolor
abdominal agudo tienen patologías que no
ameritarán una cirugía.

 La finalidad principal del clínico es determinar

si el paciente debe ser operado o no, y
cuando.
 Esta decisión deberá basarse en una historia
clínica detallada y un examen físico
meticuloso.

 Históricamente el diagnóstico de las causas

de dolor abdominal se basaba principalmente
en reconocer patrones (estereotipos).
 HISTORIA CLÍNICA
 La historia debe describir las características
del dolor:

 Modo de inicio, duración, frecuencia,

cronología, irradiación e intensidad
 También deberá incluir la presencia de
factores agravantes o que alivien el dolor, así
como síntomas asociados.

 Debido a la falta de habilidad de la mayoría

de clínicos para tomar historias en forma
organizada, se ha optado por utilizar formas
estandarizadas para historia y examen físico.
 Se debe permitir que el paciente relate la
historia en sus palabras y no sugerir
síntomas o signos.
 Modo de inicio: Ayuda a determinar la
severidad de la enfermedad subyacente.

 Tipo de dolor: Puede ser intermitente o

continuo.

 Duración del dolor

 Intensidad del dolor: Está relacionada con
la magnitud del insulto primario. Diferenciar
entre intensidad y reacción del paciente.

 Los síntomas asociados son importantes, en

especial el vómito y la fiebre.

 Dolor referido
 Cronología del dolor: El dolor con
frecuencia precede al vómito en pacientes
que necesitan cirugía.
 En las mujeres es importante interrogar
acerca de antecedentes GO, FUR,
hemorragia vaginal, leucorrea y factores de
riesgo para embarazo ectópico.

 Detalle completo de antecedentes médicos o

quirúrgicos previos, manías, medicaciones
previas, cambios de peso
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

 Con la historia se deben generar diagnósticos

diferenciales que orienten al examen físico
para confirmar el diagnóstico.
 La lista de condiciones que causan dolor
abdominal es interminable, por lo que deben
reconocerse las principales.

 El diagnóstico más frecuente es dolor

abdominal no específico
 En los pacientes quirúrgicos, los diagnósticos
en orden son: apendicitis aguda, colecistitis
aguda, obstrucción intestinal, úlcera péptica
perforada, pancreatitis y trastornos ginecol.

 Los diagnosticos pueden variar de acuerdo al

grupo etareo, especialmente los extremos de
la vida (niños o ancianos)
 Conocer las causas mas comunes de dolor
abdominal agudo y los factores que las
modifican permite al cirujano jugar sus cartas.

 La mayoria de gente tiene lo que la mayoria

de gente tiene.
 EXAMEN FISICO
 Organizacion y paciencia

 Gentileza y minuciosidad

 El examen empieza con una evaluacion general

 Durante la inspeccion debe notarse la posicion

 Identificar el area de mayor dolor antes de
iniciar el examen

 Investigar por causas extra-abdominales de

dolor y signos de choque, antes de evaluar el
abdomen
 El abdomen se examina con el paciente
comodo

 Debe incluir las cuatro fases: inspeccion,

auscultacion, percusion y palpacion, en
ese orden

 No olvidar el examen rectal y genital, y la

evaluacion ginecologica en mujeres
 INSPECCION

 Cicatrices > adherencias o bridas

 Hernias > obstruccion intestinal

 Masas evidentes > vesicula, vejiga, abscesos

 Abrasiones o equimosis > trauma

 Estrias > embarazo o ascitis

 Pulsaciones > aneurismas

 Peristalsis visible > obstruccion intestinal

 Movilidad limitada de la pared > peritonitis

 Circulacion colateral > hipertension portal

 AUSCULTACION

 Presencia o ausencia de ruidos intestinales

 Ausencia
Ileo paralitico

 Hiperactividad (alcantarilla)
 Obstruccion mecanica
 PERCUSION
 Matidez > colecciones, masas, onda liquida

 Timpanismo > gas > obstruccion o

perforacion

 Demostrar irritacion peritoneal > signo de

rebote
 PALPACION

 Es la que mas informacion brinda

 Debe ser gentil, e iniciarse lo mas lejos

posible del area de dolor principal

 Establecer si existe defensa voluntaria

 Tecnica
 Si es involuntaria (abdomen en tabla), es
indicativo de peritonitis

 La defensa va a depender de la constitucion

muscular del paciente y de su cooperacion

 Demostrar la presencia de signos especificos

 ESTUDIOS DE LABORATORIO

 Hematologia
 Velocidad de sedimentacion
 Pruebas de coagulacion

 Quimica sanguinea: funcion hepatica, renal y

pancreatica

 Electrolitos
 Gasometria arterial

 Radiografias
 Torax sentado
 Abdomen simple

 EKG

 Evaluacion preoperatoria
 ABDOMEN QUIRURGICO

 Con un diagnostico definitivo es facil decidir si es

necesario operar o no

 Debera evitarse el abuso de estudios de

gabinete, durante los cuales se pierde tiempo
valioso para el paciente
 La finalidad principal en el manejo del
paciente con abdomen agudo no es llegar a
un diagnostico exacto, sino determinar que
pacientes deben ser operados de urgencia

 Una laparotomia urgente es aquella que se

realiza en las primeras dos horas de
conocido el paciente
 Debera resuscitarse adecuadamente al
paciente antes de llevarlo al quirofano

 La defensa involuntaria o rigidez abdominal

son un fuerte indicacion para laparotomia
 Otras indicaciones son sensibilidad
localizada, distension progresiva, signos de
sepsis o isquemia

 Neumoperitoneo, distension intestinal,

leucocitosis, caida del hematocrito
 HOSPITALIZACION Y OBSERVACION

 Permite identificar a la mayoria de pacientes

cuyo dolor es debido a causas no especificas

 La observacion activa significa mas que solo

admitir al paciente
 Estudios adicionales a los ya mencionados
se solicitaran unicamente si afectaran el
manejo o las conductas a seguir

 Estos estudios pueden ser: TAC, USG,

angiografia, RNM, endoscopia y laparoscopia
 LAPAROTOMIA TEMPRANA

 Es aquella que se realiza en las primeras 24-

48 horas

 Se reserva para pacientes cuyas condiciones

no comprometen la vida si la cirugia se
retrasa para una adecuada resuscitacion o
estudios adicionales.
 Algunos pacientes con obstruccion intestinal
se benefician con un tratamiento inicial
medico con SNG y manejo de liquidos y
electrolitos.
 DIAGNOSTICO INCIERTO

 Si el diagnostico no esta claro, la tarea del

cirujano es determinar si el paciente amerita
ser observado o puede ir a casa

 Los pacientes agudamente enfermos o con

alteracion hidroelectrolitica deben ser
hospitalizados
 Si no se establece un diagnostico inicial se
puede recurrir a estudios adicionales ya
menciondos

 El mas util es la TAC

 MANEJO EN CONSULTA EXTERNA

 Por cada paciente que amerita

hospitalizacion, hay dos que pueden ser
manejados en consulta externa

 La funcion del cirujano no es solo identificar

al paciente que necesita ser operado, sino
descargar aquellos pacientes que pueden ser
manejados sin hospitalizacion
 Factores como el estado sociocultural, la
proximidad de hospitales y personas
responsables que asistan al paciente deben
ser tomadas en cuenta al descargarlos
 ABDOMEN NO QUIRURGICO

 Existen muchas causas de dolor abdominal

agudo no quirurgico

 Causas extraperitoneales: envenenamiento

por plomo, porfirias, hipolipoproteinemias,
anemia de celulas falciformes.
 Causas intraperitoneales: gastroenteritis,
duodenitis, gastritis, hepatitis, adenitis
mesenterica, salpingitis, endometriosis,
amenaza de aborto.
“GRACIAS”