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Tratamento Pulpar

em Dentes com
Rizogênese
Incompleta
Patrícia Conde Vital
Abordagens
1. O que é rizogênese incompleta?

2. Características da rizogênese incompleta

3. Tratamento de dentes com RI antigamente

4. Tratamento de dentes com RI atualmente

5. Tipos de fechamento do ápice radicular

6. Técnicas dos tratamentos de dentes com RI


- Hidróxido de Cálcio
- MTA
- Regeneração Pulpar
Rizogênese Incompleta
O que é?

Dentes permanentes jovens que,


histologicamente, não possuem a
dentina do periápice revestida por
cemento e, radiograficamente, não
atingiu o estágio 10 de Nolla. (Nolla,
C.M.; 1960)
Características
Paredes radiculares Maior diâmetro apical
finas e frágeis

Impossibilidade de
confeccionar o
batente apical
Antigamente..
Obturação com cone de maior
diâmetro e cimento

Cirurgia apical associada a


retrobturação com amálgama de
prata
Recentemente...

Estimula l ar o
to do ápiic ce,
fechamento
ravés de
attr
substâ tâncias
medicamentosas
h am a d as d e c ur vo
attiiv
c
expectante
Tipos de Fechamento
do Ápice
ODONTOBLASTO FORMAÇ
ÃO DE
S
DENTINA

POLPA
DENTÁRI
A
Tipos de fechamento
do ápice

1. A p i c i g ê nPULPOTOMI
e s e : fechamento fisiológico
A

2. A p i c i f i c a ç ã o : fechamento induzido
TRATAMENT
pelo curativo expectante.
O RADICAL
1. Apicigênese
+ Pulpotomia
Remoção da polpa coronária com manutenção da polpa radicular através
de uma proteção com material capeador que estimule o processo de
reparo.

Indicações

 Exposição pulpar por cárie


 Pulpites Irreversíveis em dentes com rizogênese incompleta
 Exposição pulpar por trauma por mais de 24 horas

Aspecto macroscópico pulpar


Apicigênese
+ Aspecto Macroscópico pulpar:

Consistência

Cor róseo avermelhada


Leonardo & Leal, 1998.
Hemorragia suave

Sangue de coloração vermelho-


rutilante

Resistência ao corte

Dra. Cristiane Bonanato Estrela


Hidróxido de Cálcio
- Controle Microbiano

- pH alcalino

- Capacidade de formar tecido


mineralizado

- Reparação do tecido periapical

- Taxa de sucesso de 79% a 96%


(Whiterspoon
(Whiterspoon et
et al.,
al., 2008)
2008)
(Shabahang, S. et al., 1999)
de ação
Mecanismo
Hidróxido de Cálcio

Ca2+
pH
alcalino
OH-

Migração e proliferação
Zona de de células mesenquimais
Necrose e formação de colágeno

Mineralização
do Colágeno

Migração e
Precipitação de carbonato
proliferação de
de cálcio na área necrosada
células
pelo íon Ca²+ da pasta
vasculares
Veículos

Aquoso: Água destilada/Soro fisiológico

Viscoso: Polietilenoglicol 400/Propileno

Oleoso: Óleo de oliva


Hidróxido de cálcio + água destilada Hidróxido de cálcio + polietilenoglicol 400

(Silva L.A.B., 1988)


 Pasta Calen (Leonardo et al.1991)

- Hidróxido de Cálcio
- Colofônia
- Óxido de Zinco
- Polietilenoglicol 400

 Seringa ML (S.S. White,


Artigos Dentários Ltda., Rio de
Janeiro)
TÉCNIC
A
1.Pulpotomia
 Isolamento e antisepsia do campo operatório

 Remoção do tecido cariado

 Remoção do teto da cavidade pulpar com


pontas diamantadas em alta rotação

 Irrigação/lavagem da cavidade pulpar com


água destilada, água de cal ou soro fisiológico
 Remoção da polpa coronária com
curetas

 Limpeza com irrigação da cavidade


pulpar

 Hemostasia com bolinha de algodão

 Inserção da pasta de hidróxido de cálcio


(Calen espessada com pó de hidróxido
de cálcio p.a.)

 Colocação da base cavitária

 Restauração do elemento dental


Controle clínico e radiográfico durante 3 anos

Radiografia de controle, 3 anos


após pulpotomia com HC
2. Apicificação
+ Tratamento Radical:

 Biopulpectomia

 Necropulpectomia
2. Apicificação
Técnic
a

Tecido
mineralizado

Grau de Intensidade
formação da infecção
radicular
TÉCNICA
1. Dentes com
Vitalidade Pulpar

*Biopulpectomia

 Abertura Coronária

 Preparo Biomecânico: CRT: 2mm aquém do ápice radicular


Irrigação/aspiração: Soro ou solução de Milton

Seringa posicionada à 2mm


distante do CRT.
Preparo Biomecânico dos canais radiculares:

Divergente para apical

- Instrumentação dificultada

- Instrumentos ‘’soltos’’ no canal radicular

- Utilizar instrumentos da 3ª série

- Movimentos exploraçãotração em direção oclusal


Limpeza da porção apical do canal radicular

- Curvar alguns milímetros da extremidade de uma lima tipo K nº25 e


fazer movimento circular no sentido horário, em direção ao longo eixo,
em seguida tracionar.
1. Dentes com
Vitalidade Pulpar
*Biopulpectomia

 Abertura Coronária

 Preparo Biomecânico: CRT: 2mm aquém do ápice radicular

Irrigação/aspiração: Soro ou solução de Milton

 Curativo de demora: Não é necessário


 Colocação do Curativo Expectante:
Pasta Calen com a Seringa ML.

 Restauração Provisória

 Agendar retorno do paciente


 Renovação do Curativo Expectante: 30 ou 60 dias

Hidróxido de cálcio em contato com

PERDA DE FUNÇÃO
gás carbono = carbonato de cálcio =
incapacidade de formar tecido
mineralizado
 Período de tempo necessário para fechamento do ápice: 3 a 8
meses.

 Confirmação clínica e radiográfica do fechamento apical:


Lima ou Localizador Apical

 Obturação do canal radicular: Técnica Clássica com condensação


lateral ativa

 Seleção clínica do cone principal.


 Confecção do cone principal: aquecer 3 cones (ou
mais) sobre uma chama unindo-os. Após
aquecimento, o feixe de cone deve ser rolado entre
duas placas de vidro, formando um único cone.

 Proservação por 2 anos


2. Dentes com
Necrose Pulpar

Sem lesão periapical

Com lesão periapical


2.1. Dentes com
Necrose Pulpar
2.1 Dentes Sempulpar
com necrose Reação
sem reação
Periapical Visíbel
periapical visível radiograficamente.
Radiograficamente

*Necro I
 Abertura Coronária

 Neutralização do conteúdo séptico/tóxico


do canal radicular

Necro I
 Preparo Biomecânico: CRT: 1mm aquém
Irrigação/aspiração: Solução de Milton

 Curativo de Demora: Aplicação de EDTA por 3 minutos antes


da Pasta Calen + PMCC (30 dias) .

 Curativo expectante: Pasta Calen (Seringa ML).

 Renovação do Curativo
Expectante: 30 ou 60 dias

 Período de tempo necessário para fechamento do ápice: 3 a 8


meses.
Necro I
1. Rx diagnóstico 2. Pasta a base de
hidroxido de calcio

3. Após 3 meses 4. Obturação final


de canais radiculares (2008)
Leonardo Vol. 2 Tratamento
2.2. Dentes com
Necrose Pulpar Com Reação
Periapical Visíbel
Radiograficamente

*Necro II
**O combate à infecção do canal radicular é
imprescindível, uma vez que um processo inflamatório
persistente impede a formação do
Tecido mineralizado.**

Necro II
 Abertura Coronária

 Isolamento absoluto

 Irrigação: Hipoclorito de sódio a 2,5%


(*irrigação/aspiração)

 Neutralização do conteúdo séptico/tóxico

 Odontometria: CRT 1mm aquém do ápice radiográfico

 Preparo Biomecânico dos canais radiculares


Necro II
 Secagem e aplicação de EDTA por 3 minutos

 Curativo de demora: pasta calen + PMCC (30 dias)

 Curativo expectante: Pasta Calen renovada a cada 30 ou 60


dias.

 Período de tempo necessário para o fechamento apical: 8 – 14


meses

 Obturação do canal radicular: Técnica Clássica com condensação lateral


ativa
Dente de cão com rizogênese incompleta e
lesão periapical após 187 dias. Sendo que em
30, 60 e 90 dias foram feitas trocas da pasta
calen e após, foi colocada restauração e os
dentes mantidos por mais 90 dias.
Desvantagens
 Variabilidade no tempo de tratamento

 Imprevisibilidade na vedação da região


apical

 Dificuldade no retorno dos pacientes

 Paredes radiculares com chance de fratura


pela exposição contínua do Hidróxido de
Cálcio (Finucane et al, 1999)
A exposição de HC a longo prazo na dentina radicular demonstrou que períodos
superiores a 1 mês resulta em mudanças estruturais na dentina, com maior
possibilidade de fratura.

Demonstrou
maior
resistência da
dentina
radicular frente
a possibilidade
de fratura
MTA
(Material trióxido agregado)
 Biomaterial à base de silicato cálcio

 Pó composto por partículas


hidrofílicas (Toma presa em
úmidade)

 pH inicial altamente alcalino


(propriedades antimicrobianas)

 Induz formação de tecido mineralizado (Shabahang, S. et al., 1999)


 Boa capacidade de selamento periapical

 Indicado para perfurações, apicificações, material


retrobturador.

 Biocompatível

 Taxa de sucesso de 81% a 100% (Whiterspoon et al., 2008)


FLÚID
Hidróxido de
OS Tecido
Óxido tricálcio Cálcio
Mineralizado
FLÚID
OS
Mecanismo

Ca2+ OH-

DIÓXIDO
de ação

DE
CARBONO

Carbonato de
Fibronectina
Cálcio(cristais)
Técnica
 Manipulação do MTA (seguindo
instruções do fabricante)
 Até a formação de uma pasta de
consistência firme

 Introdução do MTA

 Condensação do material
lima com uma bolinha de
algodão na ponta

 Plug apical de 3mm


 Selamento provisório da
elemento dental

 Agendar retorno do paciente

 Verificação do tecido
mineralizado com cone de
papel

 Obturação
A. Radiografia inicial

B. Canal preenchido
com Hidróxido de
Cálcio

C. Plug de MTA

D. Controle
radiográfico 1 ano
depois

(Holden, D.T. et al.,2008)


Vantagens
Menor necessidade de consultas

Maior previsibilidade na formação da


barreira apical

Propriedades Antimicrobiana
Regeneração Pulpar
Objetivo Maturação radicular

Dentes Imaturos Traumatizados e Avulsionados:


• Dentes ‘’curtos’’ e com ápice aberto

• Polpa necrótica, porém não infectada


• Porção apical da polpa pode se manter vital após
o trauma e depois da reimplantação, polpa se
prolifera substituindo a polpa necrótica
Banchs et al., 2004
Dente Imaturo e Necrótico
~=
Dente Imaturo Avulsionado

Matriz de tecido livre de


bactérias possibilita a
proliferação de novas células

(Neha et al., 2011)


Fatores predisponentes
 Abertura apical de 1mm radiograficamente no sentido M-D

 Pacientes Jovens (Melhor condição de cicatrização)

 Tratamento ‘’conservador’’ (Instrumentação)

 Estimulação do coágulo no interior do canal


(Murray et al., 2007)
Pasta Tripla Antibiótica
A combinação entre ciprofloxacina, metronidazol e minociclina
é bastante efetiva na eliminação de patógenos endodônticos in
Sato et al., 1996
vitro e in vivo, e ainda, que essa combinação elimina bactérias
nas camadas profundas da dentina radicular.

A pasta tripla antibiótica é capaz de desinfetar os canais de


dentes imaturos com periodontite periapical, e o tecido pulpar
Windley et al, 2005 sendo regenerado é capaz de crescer no interior desses canais.
A pasta tripla antibiótica possui efeito bactericida
(ciprofloxacina e metronidazol) e bacteriostático (minociclina).
Hidróxido de Cálcio

Avaliação do efeito de diferentes concentrações de pastas poliantibióticas e do


hidróxido de cálcio sobre as células da papila e constataram que todos os
antibióticos testados reduziram significativamente a viabilidade destas células.
Por sua vez o hidróxido de cálcio não apresentou efeito prejudicial
sobre as células.
Solução Irrigadora

Estudo demonstrou que baixas concentrações de Hipoclorito de Sódio não


interfere na viabilidade de células regenerativas, ou seja, é possível a admissão
do uso do HCL em casos de Regeneração pulpar, principalmente, pelo seu
poder antimicrobiano já conhecido.
Protocolo Clínico
 Abertura de acesso

 Irrigação/aspiração – Hipoclorito de sódio 1,5%

 Instrumentação cuidadosa devido as paredes finas do canal radicular

 Inserção do curativo de demora à base de hidróxido de cálcio

 Agendar retorno para 1 mês


 Debridamento apical (forame) - -Estimular um coágulo sanguíneo (scaffold)
esperar por 15 minutos.

 Preenchimento com MTA no terço cervical – manutenção do coágulo 3mm


abaixo da junção cemento – esmalte

 Selamento coronário: Retorno em 2 semanas e substituição do Coltosol por


Resina Composta

 Acompanhamento por 2 anos

Endodontic regeneration : is there a protocol?


Rev Odontol Bras Central 2013;22(63)
A) B) C)

A)Radiografia Inicial B) 20 dias C) 4 meses

Relato de Caso Clínico – Maria


D)

Alice Ascari Vanin, 2012


D) 18 meses
Referências
 D.T. Holden, S.A. Schwartz, T.C. Kirkpatrick, W.G. Schindler. Clinical outcomes of artificial root-end barriers
with mineral trioxide aggregate in teeth with immature apices. J Endod, 34 (2008), pp. 812–81
 S. Shabahang, “Treatment options: apexogenesis and apexification,” Journal of Endodontics, vol. 39, no. 3,
pp. S26–S29, 2013
 Silva, L.A.B. Rizogênese incompleta – efeitos de diferentes pastas à base de hidróxido de cálcio na
complementação radicular e na reparação periapical em dentes de cães. Estudo histopatológico. (Tese).
Faculdade de Odontologia de Araraquara, São Paulo, 1988.
 Mario Roberto Leonardo, Endodontia – Tratamento de Canais Radiculares. V.1 e V2, 2008.
 S. Shabahang, M. Torabinejad, P.J. Boyne, et al. A. comparative study of root-end induction using osteogenic
protein-1, calcium hydroxide, and mineral trioxide aggregate in dogs, J Endod, 24 (1999), pp. 1–5
 Leonardo, M.R. Histological evaluation of therapy using a calcium hydroxide dressing for teeth with
incompletely formed apices and periapical lesions. J. Endod., v.19, p.348-52, 1993.
 Finucane, D.; Kinirons, M.J. Non-Vital Immature Permanent Incisors: Factors That May Influence Treatment
Outcome. Endod. Dent. Traumatol., v.15, p.273–277, Jun.1999.
 Whiterspoon, D.E. et al. Retrospective Analysis of Open Apex Teeth Obturated with Mineral Trioxide
Aggregate. Journal of Endod; v.34, n.10, p.1171–1176. Oct 2008.
 Guven, G. et al. Effect of Mineral Trioxide Aggregate Cements on Transforming Growth Factor β1 and Bone
Morphogenetic Protein Production by Human Fibroblasts in Vitro. Journal of Endod, v.33, p.447– 450, 2007
 Bonson, S.; JEANSONNE, B.G.; LALLIER, T.E. Root-End Filling Materials Alter Fibroblast Differentiation.
Journal of Rest. Dent., v.83, n.5, p.408–413, May 2004.
 Banchs, F.; Trope, M. Revascularization of Immature Permanent Teeth with Apical Periodontitis: New
Treatment Protocol? Journal of Endod, v.30, n.4, p.196-200, Apr 2004.
 Murray, P.E.; GARCIA-Godoy, F.; HARGREAVES, K.M. Regenerative Endodontics: A Review of Current Status
and a Call for Action. Journal Endod. v. 33, p.377-390, 2007
 NEHA, K. et al. Management of Immature Teeth by Dentin-Pulp Regeneration: A Recent Approach. Med. Oral.
Patol. Oral Cir. Bucal, v.16, n.7, p. 997-1004, Nov 2011
Obrigada!!