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Departamento de Ortopedia e Traumatologia

Serviço Prof . Dr . Edie Benedito Caetano

Fraturas do Úmero Proximal


em Adultos

Dennis Sansanovicz

Fevereiro, 2011
HISTÓRIA
Década de 60 : conservador (Velpeau
gessados, férulas metálicas, gesso
torocabraquial). Cirurgia de Jones (ressecção
da cabeça + fixação do manguito na diáfise
umeral) era muito indicada .

Década 70 : Classificação de Charles Neer –
aumento das indicações cirúrgicas.

Tratamentos das fraturas do úmero proximal
foram sempre muito debatidos e contorverso
(principalmente em fx-lx grave)


Incidência
 2 – 3 % das fraturas dos MMSS.
 Mulher (3 M x 1 H)
 Idoso (3/4 em > 60 anos)
 85% tem apenas deslocamentos mínimos


 Incidência da Fx isolada do Tubérculo Maior diminui
com o aumento da idade.

 Fraturas podem ser bilaterais (esp. em casos que
envolvem atividade muscular incomum – choque
elétrico, convulsões.)



CONCEITOS
O CONCEITO DE 4 PARTES

1 – Diáfise Umeral
2 – Tubérculo Maior
3 – Tubérculo Menor
4 – Cabeça Umeral
Vascularização da Cabeça
Umeral
- Artéria
Circunflexa
Anterior e seu ramo
ascendente . ( 2 )
-Artéria Circunflexa
Posterior (3)
-Artérias Supra-
escapular (4), Sub-
escapular (5) e
Toracoacromial (chegam
pelo Manguito Rotador)

1 = Artéria Axilar
Desvios
 Fragmentos se desviam devido ação muscular
exercida sobre eles.

 No Tubérculo Maior , se inserem:
- M. Supra-espinhal
- M. Infra-espinhal D e svio Pó ste ro -
S u p e rio r
- M. Redondo menor

 No Tubérculo Menor se insere o M. Sub-escapular



D e svio M e d ia l
 Na Diáfise Umeral se insere o M. Peitoral Maior

D e svio M e d ia l
Mecanismo de Lesão
1 – Trauma Direto sobre o ombro
2 – Queda se apoiando c/ mão ou cotovelo
Idosos: baixa energia
Choque Elétrico; Crise Convulsivas; Fx
patológicas
Quadro Clínico
Dor + Edema + Crepitação + Impotência
Funcional em ombro.
Equimose (Início em 24-36 horas)
Exame NV (essencial)
- Trauma Grave Ausência de Pulso Radial
 Alteração Sensitiva área
cutânea do deltóide
Radiografias
Série Trauma :
- AP Verdadeiro ( 30 ° lateralização ; vê relação : cabeça umeral x
ca vid a d e g le n ó id e x a crô m io )
- Perfil Escapular Lu xa çõ e s A n te rio re s e Po ste rio re s;
d e svio s d o s tu b é rcu lo s
- Perfil Axilar A n a lisa Fx -Lx , co lo d a ca vid a d e
g le n o id a l
Tomografia Computadorizada
-D e slo ca m e n to s d o s fra g m e n to s

A : H e a d S p lit ( ca b e ça fra tu ra d a a o m e io ) co m Lx p o ste rio r


B : S u b lu xa çã o Po ste rio r + Le sã o B o rd a p o ste rio r d a g le n ó id e
Classificação
Classificação de Charles Neer (1970)
- Base nos aspectos anatômicos
- Permite prognóstico correto
- Possibilita o planejamento cirúrgico
- É a mais utilizada
-
 Na classificação de Neer as fx com desvio
< 1 cm ou 45° são classificadas como
minimamente deslocadas e classificadas como
fx em 1 parte, independentemente do número
e da localização das linhas de fratura.
-

Classificação de Neer
Classificação Müller AO
Menos Utilizada
Base no risco de necrose avascular da cabeça
umeral A : Extra - articular
Unifocais

1 – Tubérculos Maior ou Menor
2 - Metafisária Impactada
3 – Metafisária Não - Impactada

B : Extra - articular
Bifocais
1 – Metafisária Impactada
2- Metafisária Não – Impactada
3 – Com Lx glenoumeral

C: Intra - articulares
1 – Pouco desvio
2 – Impactada + Grande desvio
3 – Lx da cabeça
Classificação Müller
A 1 .1
AO
A : Extra-articular Unifocais A 1 .2
1 – Tubérculos Maior ou Menor A 1 .3
2 - Metafisária Impactada A 2 .1
A 2 .2
3 – Metafisária Não - Impactada A 2 .3
A 3 .1
 A 3 .2
B 1 .1 A 3 . 3
 B: Extra-articular Bifocais B 1 .2 B 2 .1
 1 – Metafisária Impactada B 1 .3
 2- Metafisária Não – Impactada B 2 .2
 3 – Com Lx glenoumeral
B 3 .1
B 3 .2 B 2 .3
 B 3 .3
 C: Intra-articulares C 1 . 1
C 1 .2 C 2 .1
 1 – Pouco desvio C 1 .3
 2 – Impactada + Grande desvio C 2 .2
 3 – Lx da cabeça C 3 .1
C 2 .3
C 3 .2
C 3 .3
Vias de Acesso
Deltopeitoral
Vias
Deltopeitoral
de Acesso
Vias de Acesso
Deltopeitoral
Vias de Acesso
Deltopeitoral
Vias
Deltopeitoral
de Acesso

Vias de Acesso
D e lto p e ito ra
l
Vias de Acesso
Deltopeitoral

Vias de Acesso
Transdeltóidea Lateral
Vias de Acesso
Transdeltóidea Lateral

Vias de Acesso
Transdeltóidea Lateral

Vias de
Transdeltóidea Lateral
Acesso

Vias de
Transdeltóidea Lateral
Acesso

Posterior
Vias de Acesso
Posterior
Vias de Acesso

Posterior
Vias de Acesso

Posterior
Vias de Acesso

Posterior Vias de Acesso

Posterior Vias de Acesso

Posterior
Vias de Acesso

Posterior
Vias de Acesso

Posterior Vias de Acesso

TRATAMENTO
Deslocamento Mínimo
- Fragmentos Deslocados Minimamente (< 1cm
ou 45 °) ou não deslocados,
independentemente do número de fragmentos
- 80 % das Fx do Úmero Proximal

TRATAMENTO:

- Tipóia, Hemi-jota ou Velpeau por 2-3 sem (até 


  r            
   r  s  s   r  r 
- Mzçã r s vts
iitiiiistivisi
- x sr rütt
-
Tratamento
< 1cm ou 45 º
Deslocamento Mínimo
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 2 partes
- > 1 cm ou >45° de angulação
- 10 % dos casos de Fx do Úmero Proximal
- Podem acomenter: Colo Cirúrgico, Colo
Anatômico, TM e Tm.
Tratamento
 Fx e Fx-Lx em 2 Partes nos Colos (Cirúrgio e
Anatômico)
- Estáveis: Redução incruenta (Tração, Flexão e
Adução)
- Instáveis:
 Redução fechada + Fios Percutâneos
 - Cabeça Longa do Bícpes pode interpor-se

Tratamento
 Fx e Fx-Lx em 2 Partes nos Colos (Cirúrgio e
Anatômico)
- Redução Aberta + Fixação com Banda de

Compressão associadas ou não ao pino


intramedular
Tratamento
 Fx e Fx-Lx em 2 Partes nos Colos (Cirúrgio e
Anatômico)
- Placa Angulada PFS-80 (Checchia 2000,
SCMSP)
97.8 % de consolidação
Tratamento
 Fx e Fx-Lx em 2 Partes no Tubérculo Maior
- Desvia Póstero-Superiormente (ação do Supra e
Infra-Esp.)
- Dificil Redução Incruenta (Exceto Snas
em
associações
com Lx Anterior Glenoumeral) D e svio
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 2 Partes no Tubérculo Maior:
- TM permanentemente deslocado:
 RAFI + Reparação do Manguito Rotador
 (Ruptura Traumática)

- RAFI: Cerclagem e /ou Amarria com Fio


Ethibond® T M
- d e slo ca d o
Po ste ro -
- Sup

-
-
-
- Evitar parafusos/excesso de material (Osso
Esponjoso e quase sempre osteoporótico) >
Tratamento
 Fx e Fx-Lx em 2 Partes no Tubérculo Menor:
- Raras
- Acompanham ou não Lx Posterior Glenoumeral
- M. Sub-escapular desvia fragmento p/ medial
- Sem desvio = conservador
- Sinais Clínicos de Lesão do Sub-escapular = RA +
Fixação ou Ressecção do fragmento + Reinserção
do M. Sub-escap.

Tratamento
Fx e Fx-Lx em 3 partes
- Envolvem Colo Cirúrgico e o TM ou Tm.
- Um dos framentos deve estar deslocado > 1cm ou
45°


Tratamento
 Fx e Fx-Lx em 3 partes
-
- No deslocamento do TM: Cabeça Umeral é tracionada pelo M.
Sub-escapular que se insere no Tm  Rotação
 nterna da  abeça
- No deslocamento do Tm: Cabeça Umeral é tracionada pelos
MM. Supra e Infra-espinhais, que se inserem no TM 
Rotação  xterna da  abeça
-
- Vasculariação é considerada
adequada (suprimento pelo
tubérculo íntegro e pela cápsula
articular
 xceções dosos Várias tentativas de
redução incruentai
desperiosti ação dos fragmentos na
redução aberta intempestiva
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 3
partes:
- Método de Escolha:
RAFI
- Vários métodos.
- Amarrias dos
Fragmentos ao
redor de pinos
intramedulares, com
fio de aço ou
Ethibond ®

Tratamento
 Fx e Fx-Lx em 3 partes:
- Placa PHILOS® da Synthes
 Proximal Humeral Internal Locking System


-P la ca b lo q u e d a ( Pa ra fu so s d e
 n g u lo Fixo , ro sq u e a d o s à p la ca )
-G ra n d e E sta b ilid a d e , p o ré m
n e ce ssita d e re d u çã o a n a tô m ica
p a ra co lo ca çã o ( Fixa çã o p ro visó ria
co m fio s d e K irsch e n e r)
-A lto C u sto
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 3 partes:
 Idosos: Osteossíntese dificultada pela
osteoporose. Hemiartroplastia (Antroplastia
Parcial) é a melhor indicação (Charles Neer,
1990)


Tratamento
Fx e Fx-Lx em 4 partes
- Mais freqüentes em Idosos (osteoporose)
- Jovens: acidentes automobilísticos e trauma
grave
- Cabeça Umeral geralmente luxada e está
totalmente desvascularizada (Deslocamentos
dos TM, Tm e diáfise). Necrose avascular da
cabeça varia de 21-75%
-

Tratamento
Fx e Fx-Lx em 4 partes
 Tratamentos: - RAFI
 - Artrodese de Ombro
 - Ressecção da Cabeça Umeral
 (Cirurgia de Jones)
 - Hemiartroplastia de Ombro

Sucesso da Hemiartroplastia de Ombro:


1- Caso tratado na fase aguda
2 – Anatomia normal é respeitada
3 – Considerações técnicas respeitadas (treinamento
específico)
4 – Reabilitação precoce e supervisonada
Tratamento
Fx e Fx-Lx em 4 partes

Sucesso da Hemiartroplastia
de Ombro

A - Tubérculos
identificados
B – Tuberculos Amarrados
entre si e com a diáfise.
Enxerto deve ser colocado
entre esses 3 fragmentos
C – Prótese deve ter
retoversão de 20 a 25°
Tratamento
Fx em 4 partes Impactadas em Valgo
- Menor desvio do TM (Impactação), contido pelo
Manguito Rotador intacto , preserva cápsula
articular e assegura o suprimento sanguíneo
(nercrose 8 a 26%)
- Manejo de partes moles deve ser cuidadoso
(preservar suprimento sanguíneo)
- Desloc Mínimo: Conservador
- > 1 cm ou 45°: RI + Fios Percut
 RAFI
 Hemiartroplastia
Tratamento
Fx Impactada da Cabeça Umeral
- Na Lx posterior
- Cabeça comprimida contra borda post da
glenóide
- TC p/ avaliar % de superfície articular
impactada
 < 20% = RI da Lx + Imobilização em leve
rotação externa
 20-50 % = se associada à Lx recidivante 
Cx McLaughlin modif por Neer (transferência do

Tm e do Sub-Escap para a área do defeito)


 > 50 % = Hemiartroplastia de Ombro
Tratamento
 Fx Clivagem da Cabeça Umeral
 (Head Split)
- Rara
- Fixação inadequada (material de síntese lesa a superf.
Articular da
 cavidade Glenóide)
- Hemiartoplastia é a melhor indicação para qualquer
faixa etária

)
-
Complicações Associadas
Alto índice, pricipalmente pseudoartroses e
consolidações visciosas.
Classificação de Donoux e col. para
pseudoartroses do colo do úmero
Tipo I : 2 partes, alta e com a cabeça umeral

deslocada p/ a cavitação
Tipo II: 2 partes, baixa; fratura no colo cirúrgico

Tipo III: 3 partes ou complexa

Tipo IV: c/ perda de fragmentos ósseos



Complicações Associadas
O tratamento cirúrgico possui uma grande
curva de aprendizado
Elevado índice de seqüelas devido tratamentos
sub-ótimos

Complicações Associadas
Nervos + lesados nas Fx e Fx-Lx

1 º Nervo Axilar (inerva Deltóide e Rm)
2º Plexo Braquial (medialmente ao p. coracóide)

3º Nervo Supra-escapular (inerva MM Infra e

Supra-epinhal).
4 º Nervo Músculo-Cutâneo (inerva bíceps e

coracobraquial)
FIM