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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO – UFPE

HOSPITAL BARÃO DE LUCENA


PROGRAMA DE RESIDÊNCIA DE ENFERMAGEM EM NEFROLOGIA

ACESSO VASCULAR PARA


HEMODIÁLISE

BIANCA CORREIA
LAÍS NÓBREGA
NAYANA PÔRTO
OBJETIVOS
• Descrever os diferentes tipos de acesso vascular para
hemodiálise
• Identificar os principais problemas relacionados ao acesso
vascular
• Relatar o manejo correto dos diferentes tipos de acesso
• Explicar as condutas frente aos problemas com o acesso
• Identificar os cuidados de enfermagem com o acesso para
hemodiálise
INTRODUÇÃO
Insuficiência renal crônica (IRC)
• Lesão e perda progressiva e irreversível da função renal
(SIVIERO; MACHADO; CHERCHIGLIA, 2014).
• TFG <15ml/min/1,73m²: Necessidade de terapia renal
substitutiva – hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante
(STASIAK et al., 2014; BASTOS; BREGMAN; KIRSZTAJN,
2010).
INTRODUÇÃO
Número de pacientes em diálise
120

100,397
100 97,586
91,314

80

60
54,523

40

20

Fonte: Dados do Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica de 2013 (SESSO et al., 2014)
INTRODUÇÃO
Pacientes por modalidade dialítica em 2013
9%

91%

Hemodiálise Diálise peritoneal

Fonte: Dados do Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica de 2013 (SESSO et al., 2014)
INTRODUÇÃO
Tipo de acesso vascular nos pacientes em
hemodiálise (2013)
15%

3%

81%

Cateter venoso central Enxerto vascular FAV

Fonte: Dados do Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica de 2013 (SESSO et al., 2014)
INTRODUÇÃO
Acesso Vascular para hemodiálise
Fonte:

• Indispensável para concretização da diálise


www.adrnp-
sede.org.pt

• Disfunção do acesso: 20 a 25% das causas de


hospitalizações de pacientes em hemodiálise
• Grandes gastos financeiros
• A manutenção do acesso tem sido um desafio
para enfermeiro e médico
Fonte:
jmarcosrs.wordpress.com

(NEVES JUNIOR et al., 2011; SOUSA, 2012)


HISTÓRICO
A limitação das opções de acesso vascular tem representado motivo de
grande preocupação desde os primórdios da hemodiálise

Fonte: sgn.org.br
(RIELLA, 2014)
HISTÓRICO
1960: Criação do primeiro acesso vascular de longa permanência
(Shunt de Scribner)

Dr. Belding H. Scribner Fonte:


Fonte: http://www.intechopen.com/books/aneurysm/vascular_
http://www.uninet.edu/cin2003/conf/shaldon/shaldo access_for_hemodialysis
n.html

(RIELLA, 2014)
HISTÓRICO
1966: FAV de Cimino e Brescia

Fonte:
http://ysas2adriano.blogspot.com.br/2012/0
8/fistula-artereovenosa-fva.html
Fonte:
http://spiritualsmartaleck.blogspot.com.br/2010_09_01_
archive.html (RIELLA, 2014)
HISTÓRICO
Cateteres
1961, Shaldon: Canulação de veia e
artéria para hemodiálise
1963, Shaldon: Dupla canulação venosa,
posteriormente Fonte:
http://www.cardiomello.com.br/produto-
Década de 80: Cateteres de duplo lúmen f
cirurgias.html

(LINARDI, BEVILAQCUA, 2014; RIELLA, 2014)


HISTÓRICO
Cateter de longa permanência
1979: Hickmen

Fonte:
http://www.drjulioamorim.com/2010_12_01_archive.html
(CAMPOS, 2014)
HISTÓRICO
FAV com prótese (carótida bovina, cordão umbilical e PTFE) –
década de 70

Fonte :www.drjulioamorim.com
(CAMPOS, 2014)
ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE
Existem três tipos de acessos vasculares para realização de
hemodiálise:
1. Fístula arteriovenosa (FAV)
2. Prótese vascular de politetrafluoretileno (PTFE)
3. Cateter venoso central (curta ou longa permanência)

(RIELLA, 2014)
FÍSTULA ARTERIOVENOSA (FAV)
• Acesso padrão-ouro
• Maior durabilidade
• Menos necessidade de intervenções
• Menores taxas de complicações
• Diminuição dos custos

(DINWIDDIE et al. 2013)


FÍSTULA ARTERIOVENOSA (FAV)
Fístula arteriovenosa nativa:
Conectando a artéria do paciente
diretamente à veia

Fonte:
http://pt.slideshare.
net/drirfanelahii/va
scular-access-for-
hemodialysis-avf
FÍSTULA ARTERIOVENOSA (FAV)
Conceito básico

(VACHHARAJANI, 2011;
Fonte: http://www.arinursing.org/34th-annual-spring-
DAUGIRDAS, 2013) convention/tuesday/derkswilson.pdf
FÍSTULA ARTERIOVENOSA (FAV)

Fluxo sanguíneo adequado: débito cardíaco, fluxo


arterial (inflow) e fluxo venoso (outflow)

Pulso, frêmito e sopro característicos

(SOUSA et al., 2013).


FÍSTULA ARTERIOVENOSA (FAV)
Confecção precoce
• Indicações:
- Creatinina sérica >4 mg/dL;
- Clearance de creatinina <25ml/minutos;
- Previsão da necessidade de diálise no ano seguinte.

(NEVES JUNIOR et al., 2011)


FÍSTULA ARTERIOVENOSA (FAV)
Rede vascular
Sistema arterial:
- Artéria radial
- Artéria culbital/ulnar
- Artéria braquial/umeral

Sistema venoso:
- Veia cefálica (antebraço e
braço)
- Veia mediana cefálica
- Veia basílica
- Veia braquial/umeral

(VACHHARAJANI, 2011)
FÍSTULA ARTERIOVENOSA (FAV)
Localização
Usualmente criada no membro não dominante
• Proximais: FAV radiocefálica, FAV ulnar basílica,
• Distais: FAV braquiocefálica, FAV braquiobasílica
• Menos comuns: FAV de Gracz, FAV cefálica bidirecional
braquial

(NEVES JUNIOR et al., 2011)


Fonte: http://pt.slideshare.net/alshomimi/a-v-
(MALETA et al. 2012) fistula-in-heamodialysis
Fonte: VACHHARAJANI, 2010
Fonte: VACHHARAJANI,
2010
Fonte: VACHHARAJANI,
2010
Fonte: VACHHARAJANI, 2010
Fonte: VACHHARAJANI, 2011
TRANSPOSIÇÃO DA VEIA BASÍLICA
A veia basílica no antebraço é transposicionada
para criar uma FAV radiobasílica

A veia basílica é transposta para a superfície do


antebraço e anastomosada com a artéria radial
no punho

(VACHHARAJANI, 2010)
TRANSPOSIÇÃO DA VEIA BASÍLICA

Transposição da veia basílica


Uma FAV com transposição da
veia basílica aparece com uma
cicatriz estendendo-se da axila
ao cotovelo

FAV braquiocefálica
Uma FAV braquiocefálica
normal tem uma cicatriz
horizontal no cotovelo

(VACHHARAJANI, 2010)
PROCESSO DE MATURAÇÃO

Tempo necessário para que a veia


esteja adequada para canulação (ou
seja, adquira diâmetro, fluxo e trajeto
adequados para suportar a diálise)

(NEVES JUNIOR et al., 2011)


PROCESSO DE MATURAÇÃO

Avaliação do acesso pré-canulação é uma responsabilidade


inerente ao enfermeiro nefrologista
Enfermeiros experientes têm mostrado capacidade de avaliar a
maturidade acuradamente em 80% dos casos

(DINWIDDIE et al. 2013)


PROCESSO DE MATURAÇÃO

Tempo de maturação
Média de 4 a 6 semanas
Pode variar de acordo com a instituição
Deve levar em conta a urgência da diálise Fonte: lifeoptions.org

Evitar puncionar com menos de 14 dias (mínimo de 28 dias)

(KDOQUI, 2006; REINAS; NUNES;


MATTOS, 2012; SMITH et al. 2012)
PROCESSO DE MATURAÇÃO

Regra dos 6’s para maturação da FAV


• Fluxo sanguíneo maior que 600 ml/min;
• Diâmetro maior que 0,6 cm
• Profundidade de aproximadamente 0,6 cm da superfície da
pele

(Kidney Diseases Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), 2006)


PROCESSO DE MATURAÇÃO
Atuação do enfermeiro no período de maturação
• Avaliação através do exame físico da nova FAV
• Instruir o paciente quanto aos cuidados com o novo acesso
• Documentar as condições de maturação da FAV

(DINWIDDIE et al. 2013)


PROCESSO DE MATURAÇÃO
Diagnóstico da maturação da FAV
• Ultrassonografia com dopplexfluxometria
• Exame físico
• Angiograma (fistulograma)

(DINWIDDIE et al. 2013)


PROCESSO DE MATURAÇÃO

Necessário exercícios para


promover a dilatação da veia

Fonte:
(PESSOA, LINHARES; 2015; KDOQUI, 2006) http://www.orpadt.be/documenten/ButtonholeTechniekOvervie
w.pdf
AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE DA
FAV
• Monitoramento: exame e avaliação do acesso por meio do
exame físico para detectar sinais de disfunção
• Vigilância: avaliação periódica do acesso usando testes
que envolvem instrumentação especial (US Doppler,
angiograma)

(KDOQUI, 2006; COENTRÃO; TURMEL-RODRIGUES, 2013)


AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE DA
FAV
Ultrassonografia Dopplerfluxometria (US Doppler)
• Útil no período pré e pós-confecção da FAV
• No período pós-operatório a US Doppler vem somar-se ao
exame físico

(DINWIDDIE et al. 2013; FONSECA JUNIOR, PITTA, MIRANDA JÚNIOR, 2015)


AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE DA
FAV

Exame físico
- Enfermeiro: pilar central
- Necessidade de treinamento

Fonte: www2.nefron.com.br

(SOUSA, 2012; SOUSA, 2014; SOUSA et al. 2014).


EXAME FÍSICO

Etapas:
- Inspeção
- Palpação
- Ausculta
Fonte das imagens:
http://pt.slideshare.net/drirfanel
ahii/vascular-access-for-
hemodialysis-avf

(SOUSA, 2012; SOUSA, 2014; SOUSA et al. 2014).


INSPEÇÃO
Identificar:
• Mudanças comparadas ao membro oposto
• Cor da pele/circulação
• Integridade da pele
• Edema
• Drenagem
• Tamanho da veia/áreas de canulação
• Aneurismas
• Hematomas

(SOUSA, 2012; SOUSA, 2014; SOUSA et al. 2014).


INSPEÇÃO
Sinais de inflamação

Fonte: www.intechopen.com Fonte: Vachharajani, 2011


INSPEÇÃO
Fonte: ispub.com

Fonte: ispub.com
Aneurismas
Hematomas

(VACHHARAJANI, 2011)
INSPEÇÃO
Teste de elevação do braço
Deve haver colapso completo da
FAV quando essa é elevada na
ausência de obstruções
Na presença de estenose, ao
elevar a extremidade, o trajeto
da veia distal dilata-se até o
ponto da estenose, enquanto no
segmento proximal colapsa
(SOUSA et al., 2013)
INSPEÇÃO
Estenose venosa central

Edema de extremidade Veias colaterais

VACHARAJANI, 2011
Fonte imagens:
(VACHHARAJANI, 2011)
INSPEÇÃO
Isquemia

Fonte:
https://en.wikiped
ia.org/wiki/Cyano
sis
Cianose
INSPEÇÃO
Síndrome do roubo
Mais frequente em diabéticos, arterioscleróticos, idosos e pacientes
com vários acessos prévios
Fonte:http://www.transdoreso.
org/pdf/fistula.pdf

Isquemia aguda de mão direita em paciente idoso Paciente apresentando síndrome do roubo,
submetido à fístula braquial-cefálica no cotovelo. Paciente acompanhada de congestão venosa em mão (POLIMANTI et
deverá submeter-se a ligadura da fistula, seguida da direita. Fístula braquial-cefálica. A melhor al. 2012)
confecção de uma outra no membro contralateral conduta deverá ser a ligadura da fístula.
INSPEÇÃO
Síndrome do roubo
Diagnóstico:
• Palidez cutânea
• Diminuição de pulsos distais do acesso
• Claudicação do membro

(POLIMANTI et al. 2012)


INSPEÇÃO
Síndrome do roubo
Tratamento

(POLIMANTI, et al. 2012)


INSPEÇÃO
Hipertensão venosa
A mão do mebro da fístula fica edemaciada e desconfortável com
espessamento da pele e hiperpigmentação
Conduta: colocação de stent

(SILVESTRE, 2014)
PALPAÇÃO
Pulso
• Macio e compressível
• Torna-se pulsátil quando se comprime a veia
arterializada
• Pulso em martelo d’água – associado a estenose
justa-anastomótica Fonte:
http://pt.slideshare.net/alshomim
• Teste de “aumento” – avalia o fluxo do outflow i/a-v-fistula-in-heamodialysis

• Na presença de estenose, o segmento distal


torna-se hiperpulsátil
(SOUSA et al., 2013;
VACHHARAJANI, 2011)
PALPAÇÃO - TESTE DO AUMENTO

(VACHHARAJANI, 2011)
(VACHHARAJANI, 2011
PALPAÇÃO
Frêmito
• Investigar a presença de frêmito
• Ausência de frêmito no ponto distal a uma estenose venosa

(VACHHARAJANI, 2011)
(VACHHARAJANI, 2011
PALPAÇÃO
Veias acessórias
Normalmente, o frêmito que é palpável na anastomose
desaparece quando a fístula é manualmente ocluída
Se esse não desaparecer, uma veia acessória deve estar
presente abaixo do ponto de oclusão

(VACHHARAJANI, 2011)
(VACHHARAJANI, 2011
AUSCULTA
Sopro
Ruído característico do tipo woosh, que deve ser contínuo na
sístole e na diástole

(SOUSA et al. 2013; VACHHARAJANI, 2011)


INICIANDO A PUNÇÃO DE NOVA FAV
• Profissional experiente
• Use um torniquete ou alguma forma de ingurgitar a veia
(compressão pelo profissional ou paciente)
• Iniciar a canulação num dia não dialítico e, se não for
possível, iniciar a punção no meio da semana
• Iniciar usando uma agulha nº 17, fornecendo um fluxo de
200-250ml/min
• Reconhecer imediatamente se ocorrer infiltração na veia
(usualmente o paciente refere dor), remover a agulha, fazer
compressão e aplicar bolsas de gelo (KDOQUI, 2006; DINWIDDIE
et al. 2013)
SELEÇÃO DA AGULHA

Calibre da agulha Velocidade do fluxo


sanguíneo máx.
Calibre 17 <300 ml/min
Calibre 16 300 – 350 ml/min
Calibre 15 350 – 450 ml/min
Calibre 14 >450 ml/min

Tabela 1. Calibre das agulha e fluxo sanguíneo máximo


Adaptado de DINWIDDIE et al. (2013)
INICIANDO A PUNÇÃO DE NOVA FAV
• Baseado na permomance usando a agulha calibre 17, a decisão de
aumentar o tamanho da agulha pode ser tomada
• Uma agulha do tipo “back eye” deve ser utilizada sempre para punção
arterial por maximizar o fluxo do acesso
• A avaliação do fluxo adequado pode ser feita alternando a aspiração e
infusão da agulha com uma seringa
• Um período de três dias de punções bem sucedidas usando duas
agulhas deve ser realizado antes de remover o cateter venoso central
• Sempre um ângulo de 25º para inserção da agulha

(KDOQUI, 2006; DINWIDDIE


et al. 2013)
INICIANDO A PUNÇÃO DE NOVA FAV
• Usar “back eye” agulhas

Fonte:
http://pt.slideshare.net/drirfanelahii/vas
cular-access-for-hemodialysis-avf
DIREÇÃO DA AGULHA
• Canulação arterial
Sentido anterógrado ou retrógrado
3 cm da anastomose

• Canulação venosa
Sempre no sentido anterógrado
5 cm da canulação arterial

(SOUSA, 2016)
Fonte:
http://pt.slideshare.net/drirfanelahii/vas
cular-access-for-hemodialysis-avf
Fonte:
http://pt.slideshare.net/drirfanelahii/vas
cular-access-for-hemodialysis-avf
USO DA AGULHA “MOLHADA”

Fonte: http://pt.slideshare.net/drirfanelahii/vascular-access-for-hemodialysis-
avf
(KDOQUI, 2006)
SELEÇÃO DO CALIBRE DA AGULHA
• Examinar o calibre dos vasos
• Comparar o tamanho do vaso com e sem garrote
• Selecionar o calibre da agulha de acordo com o diâmetro do
vaso (usar uma agulha que seja do mesmo tamanho ou
menor do que a veia)
• Adequar de acordo com o fluxo de sangue prescrito

(KDOQI, 2006)
PREPARAÇÃO DO SÍTIO DE PUNÇÃO
Preparação da pele
• Se possível, o paciente deverá
lavar o acesso com sabão
antibacteriano antes de sentar na
cadeira
• Staphilococcus é o principal
causador de infecção em pacientes
em diálise
Fonte: http://pt.slideshare.net/drirfanelahii/vascular-
access-for-hemodialysis-avf
PREPARAÇÃO DO SÍTIO DE PUNÇÃO
A prevenção da infecção deve ser considerada a primeira
regra na preservação do acesso vascular!!!
A preparação adequada do sítio de punção por ambos paciente e
enfermeiro reduz as taxas de infecção
Uma vez feita a limpeza, a pele não deve ser tocada com mão
descobertas ou enluvadas
• Se tocada, repreparar a pele
A seleção do local de punção deve ser feita antes da limpeza da
pele
PREPARAÇÃO DO SÍTIO DE PUNÇÃO
Seleção do agente antimicrobiano
Agente de desinfecção Aplicação/tempo de
espera
Iodo polvidona 2-3 minutos

Clorexidina a 2% 30 segundos

Álcool a 70% 60 segundos

(KDOQUI, 2006)
PREPARAÇÃO DO SÍTIO DE PUNÇÃO
Técnica de limpeza adequada
• Limpeza com
movimentos circulares
• Não “pinte”

Fonte:
Fonte:
http://www.orpadt.be/documenten/Buttonhol
http://www.orpadt.be/documenten/Buttonhol (KDOQUI, 2006)
eTechniekOverview.pdf
eTechniekOverview.pdf
TÉCNICAS DE PUNÇÃO
• Área
• Escada ou Ropper
lader
• Buttonhole

Fonte: Fonte: Pinto (2014)

(DINWIDDIE et al. 2013)


ÁREA

• Punções na mesma área


• Aneurismas, estenoses, aumento do
tempo de hemostasia

Fonte:
http://fisiofistula.blogspot.com.br/2014/07/mudanca-no-
local-da-puncao.html

(DINWIDDIE et al. 2013)


Fonte: http://pt.slideshare.net/drirfanelahii/vascular-access-for-
hemodialysis-avf

Fonte: http://pt.slideshare.net/drirfanelahii/vascular-access-for-
hemodialysis-avf
ESCADA OU ROPPER LADER
• Cada novo sítio é longe o
suficiente do anterior
prevenindo o enfraquecimento
da parede da veia
• Punções 2 cm abaixo ou
acima da última punção
• Veia uniforme

Fonte: http://pt.slideshare.net/drirfanelahii/vascular-
access-for-hemodialysis-avf

(DINWIDDIE et al. 2013)


BUTTONHOLE OU TÉCNICA EM
“BOTOEIRA”
• Possibilidade de usar fístulas de trajeto curto
• Não formação de aneurismas
• Redução da dor durante a punção
• Prolongamento da vida útil da fístula
• Redução de sangramentos e de hematomas
• Melhor aspecto estético

(ZOCOLER, 2011)
BUTTONHOLE OU TÉCNICA EM
“BOTOEIRA”
• FAV apenas
• Punção sempre no mesmo local, no
mesmo ângulo e, inicialmente, sempre
pela mesma pessoa
• 6 – 12 canulações (4-5 semanas) para
formação do “botão”

(ZOCOLER, 2011; DINWIDDIE et al. 2013 )


BUTTONHOLE OU TÉCNICA EM
“BOTOEIRA”
Seleção da agulha
• Uma vez formado o túnel, agulhas
rombas devem ser selecionadas
• NUNCA utilizar agulha cortante para
reabrir o túnel caso este se encontre
inacessível no momento da punção Fonte: http://esrdncc.org/wp-
content/uploads/2014/06/cannulation_of_the_AVF_Ch6.pdf

• Preferir a técnica de ropper lader até


nova tentativa de canulação do túnel
com a agulha romba

(DINWIDDIE et al. 2013 )


BUTTONHOLE OU TÉCNICA
EM “BOTOEIRA”
Infecção local
• Limpeza inapropriada da
pele
• Não remoção correta das
crostas

Fonte: http://www.orpadt.be/documenten/ButtonholeTechniekOverview.pdf

(DINWIDDIE et al. 2013 )


BUTTONHOLE OU TÉCNICA
EM “BOTOEIRA”
Infecção sistêmica
• Agulha contaminada
• Canulação imprópria do “botão”

(DINWIDDIE et al. 2013 )


USO DO TORNIQUETE
• Mandatório, mesmo
sendo a veia larga,
madura ou puncionada
com a técnica de
buttonhole
• Firma criando pressão
suficiente para
ingurgitar a veia mas
não a ponto de parar o Fonte: http://pt.slideshare.net/drirfanelahii/vascular-

acesso access-for-hemodialysis-avf

(Guidelines on the Management of Arterio Venous Fistula and Grafts, 2012)


TÉCNICA “THREE-POINT’’
• Estabilizar o acesso com o
polegar e o indicador.
• Puxar a pele esticada para o
puncionador enquanto comprime
a derme e epiderme.
• Isto permite uma punção mais
fácil e interrupção temporária da
dor (comprime terminações
nervosas, bloqueando sensação Fonte : Guidelines on the Management of Arterio Venous Fistula and Grafts, 2012

de dor para o cérebro por cerca


de 20 segundos)

(Guidelines on the Management of Arterio Venous Fistula and Grafts, 2012)


TÉCNICA DO “L”

(Fonte das imagens: Guidelines on the Management of Arterio Venous Fistula and Grafts, 2012)
ÂNGULOS DE ENTRADA DA AGULHA
20-35° para FAV

45° para próteses

(Guidelines on the Management of Arterio Venous Fistula and Grafts, 2012)


ÂNGULOS DE ENTRADA DA AGULHA
Atenção!
Nem todo acesso irá seguir a regra.
É necessário avaliar cuidadosamente a profundidade da veia e
ajustar sua canulação de acordo com o ângulo adequado

Fonte: http://www.orpadt.be/documenten/ButtonholeTechniekOverview.pdf

(Guidelines on the Management of Arterio Venous Fistula and Grafts, 2012)


FLIPPING – ROTAÇÃO DA AGULHA EM
180°
• Historicamente, as agulhas eram rotacionadas porque não
haviam agulhas back-eye disponíveis
• Causa alargamento do orifício de entrada, que permite
que o sangue escoe para fora, em torno da agulha
durante a diálise
• Pode causar perfuração do acesso, exigindo fechamento
cirúrgico do buraco
• Se a técnica de punção é correta, não há necessidade de
virar a agulha
FIXAÇÃO DA AGULHA

Fonte: http://pt.slideshare.net/drirfanelahii/vascular-access-for-hemodialysis-avf
(BROUWER, 2011)
PREVENINDO INFILTRAÇÕES
• Infiltrações não devem ocorrer nas FAVS que se encontram
maduras, funcionais e em uso rotineiro e de forma eficiente
• Relacionado a técnica do puncionador
• Cada infiltração ou tentativa de punção perdida deve ser
investigada para a causa e as ações corretivas devem ser
tomadas nos centros de diálise
• Estar com pressa é a desculpa menos aceitável

(DINWIDDIE et al. 2013 )


PREVENINDO INFILTRAÇÕES
• Extravasamentos em torno da agulha devido ao
deslocamento ou múltiplas manipulações da agulha não é
tão comum mas pode ser corrigido com a punção em um
novo local
• A correção para uma agulha não funcionante devido a
coágulos ou pobre influxo também requer uma nova agulha
em um novo sítio

(DINWIDDIE et al. 2013 )


PREVENINDO INFILTRAÇÕES
O que fazer em caso de infiltração?
• Se infiltração no início da canulação e de forma contida: remover a
agulha e aplicar hemostasia com pressão local e recanulação
• Se paciente já recebeu um bolus de heparina: deixar a agulha não
funcionante no local e puncionar com outra agulha num novo sítio,
removendo todas as agulhas no fim do tratamento quando a ação
anticoagulante estiver reduzida
• Remover imediatamente a agulha se o hematoma estiver crescendo
de tamanho
• Nunca aplicar pressão digital com a agulha ainda no local
(DINWIDDIE et al. 2013 )
REMOÇÃO DA AGULHA
• A remoção correta da agulha é tão importante
quando a sua colocação
• A remoção incorreta pode causar danos a parede da
veia tanto em próteses quanto em FAVS
• As fitas devem ser cuidadosamente removidas para
prevenir a movimentação da agulha
• Remover vagarosamente num ângulo de 20°
Fonte: Brouwer, 2011
• Aplicar pressão digital apenas quando a agulha tiver
sido completamente removida
• Uma compressão com gaze deve ser realizada
sobre os locais, sem ficar espiando, por 10 a 15
minutos
(BROUWER, 2011)
CUIDADOS COM A FAV
Orientações aos pacientes:
• Manter o braço da FAV elevado para evitar a formação de edema
• O curativo deve manter-se intacto e seco
• Assim que a dor no período pós-operatório reduzir, iniciar os
exercícios de abrir e fechar a mão
• Não permitir aferição de pressão arterial, coleta de exames de
sangue, ou administração de fluidos intravenosos no membro da FAV
• Não dormir sob o lado da FAV, nem carregar pesos com o mesmo
• Vigiar a presença de frêmito
ENXERTO VASCULAR
Indicado quando não é
possível criar uma FAV

Uso de prótese de
politetrafluoretileno (PTFE)

Fonte: en.wikipedia.org

(RIELLA, 2014; DAUGIRDAS, 2013)


VANTAGENS E DESVANTAGENS
Vantagens
Tempo de maturação curto
Grande área de superfície para inserção da agulha

Desvantagens
Taxas de permeabilidade prolongada menores

(DAUGIRDAS, 2013)
CONFIGURAÇÃO
Reta, alça ou curva

Fonte:
http://www.slideshare.net/shaffar7
Braquia a. – axilar v. Braquial a. – braquial v.
5/doppler-of-a-v-access-for-
hemodialysis

(DAUGIRDAS, 2013)
LOCALIZAÇÃO FEMORAL

Fonte: VACHHARAJANI, 2010


AMADURECIMENTO
2 a 3 semanas
Considerado maduro quando o edema e o
eritema já apresentaram resolução e o
curso do enxerto é facilmente palpável
Não deve ser puncionado pela técnica de
Buttonhole
Não requer uso de torniquete para punção Fonte: VACHHARAJANI, 2010

(RIELLA, 2014; DAUGIRDAS, 2013)


COMPLICAÇÕES
Estenose
Intervir se > 50% com
queda do fluxo de
sangue
Indicado angioplastia

Fonte: VACHHARAJANI, 2010

(DAUGIRDAS, 2013)
COMPLICAÇÕES
Trombose
Requer pronta intervenção
Remoção mecânica ou com uso de
trombolíticos

Fonte:
(RIELLA, 2014) http://www.transdoreso.org/pdf/fistula.pdf
COMPLICAÇÕES
Pseudoaneurismas
Não é incomum em próteses
Desenvolve em punções na mesma
área e pode piorar na presença de
estenose proximal
Se pequenos podem ser tratados
com colocação de stents
Aneurismas grandes requerem
intervenção cirúrgica
Fonte: VACHHARAJANI, 2010

(VACHHARAJANI, 2010)
COMPLICAÇÕES
Múltiplos aneurismas
Colocação de stent

Fonte: VACHHARAJANI, 2010

(VACHHARAJANI, 2010)
COMPLICAÇÕES

Fonte:
http://www.transdoreso.org/pdf/fistula.pdf
COMPLICAÇÕES
Infecção
Risco 2 a 3 vezes maior do que nas
FAVs nativas
Prognóstico pior

(RIELLA, 2014) Fonte:


http://www.transdoreso.org/pdf/fistula.pdf
CATETER VENOSO CENTRAL
Opção de acesso em caráter de urgência

Classificação:
• Curta permanência
• Longa permanência

Fonte: http://www.cirvascular.com/cirurgia-
vascular/outros2/acessos-venosos/

(RIELLA, 2014)
CLASSIFICAÇÃO
1)Curta permanência
Destinado a doentes hospitalizados durante 7 dias

Indicações Fonte: http://www.cirurgicadmg.com.br/?


p=71

• Pacientes com IRA


• Portadores de IRC que necessitam de HD imediata sem FAV disponível
• Uso para depuração (plasmaferese ou hemoperfusão)
• Pacientes em diálise peritoneal cujo abdome está em repouso
• Receptores de transplante que necessitam de hemodiálise temporária
durante episódios de rejeição grave
(RIELLA, 2014)
CLASSIFICAÇÃO
1) Curta permanência
Inserção
Técnica de Seldinger

Fonte: www.ebah.com.br (RIELLA, 2014)


CLASSIFICAÇÃO
2) Longa permanência
• Tunelizado com presença de cuff
• Colocação no centro cirúrgico (uso
de radioscopia)
• Utilizado em acessos vasculares
por mais de 7 dias
Fonte: www.biocompany.com.br

(RIELLA, 2014)
CLASSIFICAÇÃO
2) Longa permanência
Indicações
Quando não é possível confeccionar uma FAV prontamente:
• Crianças pequenas
• Diabéticos com vasculopatia grave
• Obesos mórbidos
• Pacientes sem acesso AV disponíveis
• Pacientes com miocardiopatia

(DAUGIRDAS, 2013)
SÍTIOS DE INSERÇÃO
Veia jugular interna direita
Veia jugular interna esquerda
Veia femoral
Veia subclávia
Fonte:
https://www.nephrocare.pt/fileadmin/_proc
essed_/csm_cvc_care2_5dcd17cbe3.jpg

(RIELLA, 2014)
TÉCNICAS DE INSERÇÃO

Guiada por ultrassonografia • Punção “às cegas”


• Altas taxas de êxito na canulação • Altas taxas de insucesso na
venosa na primeira tentativa canulação do vaso
• Reduz significativamente as • Altas taxas de complicações
complicações associadas a imediatas
punções
• Deve ser utilizada sempre que
disponível

Anatômica (RIELLA, 2014)


COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AOS
CATETERES VENOSOS
1) Imediatas
• Punção arterial
• Hematoma
• Arritmias
• Pneumotórax
• Perfuração do átrio e tamponamento cardíaco
• Insucesso

(FILHO, 2013; RIELLA, 2014)


COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AOS
CATETERES VENOSOS
2) Tardias
• Trombose de cateter (intraluminal)
• Trombose venosa central
• Estenose central
• Infecção

(FILHO, 2013; RIELLA, 2014)


COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AOS
CATETERES VENOSOS
• Insucesso
Menores chances com uso da técnica de inserção utilizando a punção
guiada por ultrassonografia

Fonte: https://www.youtube.com/watch?v=P8euilO3H4Q

(FILLHO, 2013)
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AOS
CATETERES VENOSOS
• Punção arterial e hematoma
Canulação arterial inadvertida

Fonte: www.fatimanews.com.br

(FILHO, 2013)
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AOS
CATETERES VENOSOS
• Arritmias
Evento adverso relacionado à progressão do fio-guia nos
procedimentos de inserção de cateteres em veias jugulares
internas e subclávias

(FILHO, 2013)
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AOS
CATETERES VENOSOS
• Pneumotórax
Redução da frequência quando se utiliza do método de imagem
Maior frequência dessa complicação nas veias subclávias

(FILHO, 2013)
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AOS
CATETERES VENOSOS
• Trombose de cateter/fibrina
Principal causa de disfunção de
cateter
Tratamento: administração de
agentes trombolíticos como
uroquinase e ativador de
plasminogênio tecidual
recombinante

Fonte: VACHHARAJANI, 2010

(FILHO, 2013)
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS
AOS CATETERES VENOSOS
• Trombose de cateter/fibrina

Fonte: VACHHARAJANI, 2010


COMPLICAÇÕES RELACIONADAS
AOS CATETERES VENOSOS
• Trombose de cateter/fibrina
Soluções lock
Heparina
Citrato trissódico
Alteplase
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AOS
CATETERES VENOSOS
• Trombose venosa central
Complicação relacionada a alta
morbidade e elevado custo médico
Veia subclávia mais comumente
associada a maior frequência de
trombose venosa

(FILHO, 2013)
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AOS
CATETERES VENOSOS
• Estenose de veia central
O uso prévio de cateter e número de cateteres estão
relacionados com maior risco de estenose
Ocorrência de estenose é mais frequente na veia subclávia em
relação às outras veias centrais
Dificulta e diminui as chances de confecção de acesso vascular
definitivo para hemodiálise, como a fístula arteriovenosa

(FILHO, 2013)
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AOS
CATETERES VENOSOS
• Infecção
As bacteremias relacionadas aos cateteres de hemodiálise permanecem
como as principais e mais temidas complicações, elevando a
morbimortalidade e custos médicos

Diagnóstico:
Hiperemia e/ou saída de secreção purulenta do óstio
Bacteremia: presença de febre e/ou calafrios em pacientes com cateter
venoso central sem outro foco infeccioso aparente

(NEVES JUNIOR, 2010; DAUGIRDAS, 2013)


COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AOS
CATETERES VENOSOS
• Infecção
Prevenção:
Inserção asséptica e manipulação
dos cateteres
Minimizar a duração do uso do
cateter Fonte: VACHARAJANI, 2010

Antibióticos profiláticos

(RIELLA, 2014, DAUGIRDAS, 2013)


• Formação de biofilme
Introdução intraluminal da bactéria

Ligação irreversível à superfície do cateter

Colonização

Secreção do biofilme
(SOUSA, 2015)
Fonte: http://slideplayer.com.br/slide/368839/
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS
AOS CATETERES VENOSOS
• Infecção
Antisépticos e pomadas devem ser utilizados de acordo com o
fabricante do cateter
Clorexidina mostra-se superior na limpeza da pele
Risco de resistência do S. aureus à mupirocina
Lock com antimicrobiano ajuda a reduzir a bacteriemia – pode
induzir resistência aos antimicrobrianos

(SOUZA, 2015)
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AOS
CATETERES VENOSOS
• Baixo fluxo
Pode ser uma complicação precoce ou tardia
- Precoce: mau posicionamento
Necessária troca com guia ou mudança do sítio de punção

- Tardia: deposição de coágulo de fibrina


Uso de trombolíticos, troca com fio guia

(NEVES JUNIOR, 2010)


COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AOS
CATETERES VENOSOS
• Embolia
Conduta: remoção do cateter, terapia fibrinolítica e, raramente,
toracotomia ou trombectomia

(DAUGIRDAS, 2013)
ACESSOS TRANSLOMBAR E TRANS-
HEPÁTICO
• Opções após exauridas as possibilidades de acessos venosos
nas veias jugulares, veias subclávias e femorais

MOTTA-LEAL-FILHO, 2010
Fonte: http://marciomedeiros-al.com.br/2013/12/acesso-translombar-a- (MOTTA-LEAL-FILHO, 2010; RIELLA,
veia-cava-inferior-para-implante-de-cateter-para-hemodialise/
2014)
CUIDADOS COM O CATETER
• Manter técnica asséptica na manipulação dos cateteres
• Minimizar a duração do uso do cateter
• Instruir o paciente quanto aos cuidados com o acesso
ORIENTAÇÕES AOS PACIENTES
• Mantenha o curativo limpo, fechado e seco como saiu da
hemodiálise
• Tente não dormir sobre o lado do corpo que o cateter está;
• Ao tomar banho, não molhe o curativo;
• Cuidado para que as roupas e os acessórios não puxem o
cateter.
REFERÊNCIAS
BASTOS, M.G.; BREGMAN, R. KIRSZTAJAN, G.M. Doença renal crônica: Frequentemente grave, mas
também prevenível e tratável. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, v.56, n.2, p.248-53, set.
2010. DAUGIRDAS, J.T,P.G. Manual de Diálise. 4 ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
BROUWER D. Cannulation camp: basic needle cannulation training for dialysis staff. Dialysis &
Transplantation, Vol. 24, No. 11, 2011 (Reprinted from 1995).
CAMPOS, C.S. Los acesso vasculares para hemodiálises, visión histórica. In: VIII Curso sobre acessos
vasculares para Hemoodiálise, 2014, Bilbao.
DINWIDDIE, L.C. What nefrologists need to know about vascular access cannulation. Semin Dial. V. 26, n. 3,
p. 315-22, 2013.
FILHO, A.S.P. Complicações imediatas e tardias de cateteres de hemodiálise. 2013. 39 F. Monografia
(conclusão de curso) – Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia, Salvador. 2013.
GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF ARTERIO VENOUS FISTULA AND GRAFTS. Jun 2012.
Disponível em: http://www.beaumont.ie/media/AVFguidelinefinalcopy1.pdf.
FONSECA JUNIOR, J.H.; PITTA, G.B.B.; MIRANDA JÚNIOR, F. A acurácia da ultrassonografia com Doppler
na avaliação da maturação da fístula arteriovenosa para hemodiálise. Rev. Col. Bras. Cir. v. 42, n. 3, p. 138-
142, 2015.
REFERÊNCIAS
MOTTA-LEAL-FILHO, J.M. et al . Acesso venoso trans-hepático percutâneo para hemodiálise: uma alternativa para pacientes portadores de insuficiência
renal crônica. J. vasc. bras.,  Porto Alegre ,  v. 9, n. 3, p. 131-136,  Sept.  2010 
NEVES JUNIOR, M.A. et al. fecções em cateteres venosos centrais de longa permanência: revisão da literatura. J. vasc. bras.,  Porto Alegre ,  v. 9, n. 1, p.
46-50,    2010 .  
NEVES JUNIOR, M.A. et al. Avaliação da perviedade precoce das fistulas arteriovenosas para hemodiálise. Jornal Vascular Brasileiro, Porto Alegre, v. 10,
n. 2, p. 105-109, jun. 2011.
PESSOA, N.R.C.; LINHARES, F.M.P. Pacientes em hemodiálise com fístula arteriovenosa: conhecimento, atitude e prática. Esc. Anna Nery vol.19 no.1 Rio
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POLIMANTI, A.C. et al. Tratamento da síndrome de roubo de fístula arteriovenosa pela técnica de revascularização distal e ligadura arterial: relato de três
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REINAS, C. A.; NUNES, G.O.; MATTOS, M. O auto cuidado com a fístula arteriovenosa realizado pelos doentes renais crônicos da região sul de Mato
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RIELLA, M.C. Princípios de Nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014
SESSO, R.C. Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica 2013 - Análise das tendências entre 2011 e 2013. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v. 36, n. 4, p. 476-
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SILVESTRE, J.M.L et al. Tratamento endovascular da doença venosa oclusiva central: experiência de um centro. J. vasc. bras. vol.13 no.2 Porto
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SMITH, G.E. et al. Factors affecting the patency of arteriovenous fistulas for dialysis access. Jornal of Vascular Surgery, v. 55, n. 3. p. 849-855, mar 2012.
REFERÊNCIAS
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VACHHARAJANI, T.J. Atlas of dialysis vascular access. 2010. Disponível em:
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ZOCOLER, N.G. et al. Buttonhole, “em casa de botão” ou “botoeira”. Uma técnica antiga redescoberta. J Bras Nefrol, v. 33, n. 1, p.
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