ASSISTÊNCIA NUT.

EM DOENÇAS
NEUROLÓGICAS E AUTO IMUNES
AULA 3
DISFAGIA E MAL DE PARKINSON
SABRINA B. ALVES FARIA.
 DISFAGIA
• O processo caracteriza- se pela dificuldade de
deglutição, e o paciente precisa ser orientado
pelo nutricionista com relação à consistencia
da dieta de acordo com grau de disfagia. 
• Dietas variam de líquida a pastosa, e nos casos
graves, dieta enteral.
 Esôfago: Fisiologia
Função do Esôfago: Conduzir os alimentos e
líquidos da faringe até o estômago, por meio e
d movimentos peristálticos involuntários.

DEGLUTIÇÃO
Consiste em uma sequência de eventos
coordenada por mecanismos
neuromotores:

• Fase Oral
• Fase Faríngea
• Fase Esofágica
 DEGLUTIÇÃO
 FASE ORAL
Voluntária;
Envolve estruturas ósseas, cartilaginosas,
musculares e neurais;
Consiste na mastigação,
salivação, formação e
propulsão do bolo alimentar.

Problemas com a fase oral:

• Falta de coordenação dos movimentos da língua;

• Incapacidade de fechar completamente os lábios;
• Dificuldade para formar bolo alimentar e
movimentá- lo pela cavidade oral.
 DEGLUTIÇÃO
 FASE FARÍNGEA
Involuntária;
Consiste no fechamento da nasofaringe pelo
palato mole;
Deslocamento da laringe;
Fechamento das cordas vocais e
epiglote; Contração da faringe;
Abertura do EES.

Problemas com a fase faríngea:

• Regurgitação nasofaríngea;
• Penetração laríngea e aspiração
pulmonar.
 DEGLUTIÇÃO
 FASE ESOFÁGICA
É involuntária;
Consiste no fechamento do EES após entrada do bolo
alimentar;
Contrações peristálticas do esôfago;
Abertura do EEI e passagem do bolo alimentar para o
estômago.

Problemas com a fase esofágica:

• Sensação de parada do bolo alimentar no esôfago;

• Regurgitação e aspiração pulmonar.
ESÔFAGO
• Doenças adquiridas do esôfago variam desde cânceres
letais até “azia”, com manifestações clínicas que variam
de doença crônica e incapacitante até um mero
aborrecimento.
 ODINOFAGIA
• é a dor após engolir, quando o alimento está
passando pelo esôfago. Esse sintoma é
relativamente raro na doença do refluxo
gastroesofágico, pois geralmente reflete
erosões mais graves ou úlceras,
particularmente aquelas causadas por
infecções do esôfago (citomegalovírus, herpes
e outras) ou por medicamentos.
• Tosse, rouquidão, em especial pela manhã.
• Dor forte no peito devido aos ácidos que se
concentram no esôfago.
• Sensação de asfixia pela noite.
• Vômitos com sangue.
• Fezes escuras.
• Perda de peso.
OBSTRUÇÃO MECÂNICA
• O estreitamento (atresia) ocorre mais comumente ao
nível da bifurcação traqueal ou próximo dela e,
geralmente, está associada a uma fístula que liga as
bolsas esofágicas inferiores ou superiores a um brônquio
ou à traqueia.
• Essa conexão anormal pode resultar em aspiração,
sufocação, pneumonia ou desequilíbrio hidroeletrolítico
grave.
• A passagem dos alimentos pode ser impedida por
estenose esofágica.
• O estreitamento é geralmente causado por
espessamento fibroso da submucosa, atrofia da muscular
própria e dano epitelial secundário
• A estenose mais frequentemente é causada por
inflamação e formação de cicatrizes, que pode ser
causada por refluxo gastroesofágico crônico, irradiação
ou lesão cáustica.
• A disfagia associada a estenose geralmente é
progressiva; a dificuldade para comer sólidos
normalmente ocorre muito antes que os problemas com
os líquidos.
 OBSTRUÇÃO FUNCIONAL
• A distribuição eficiente de alimentos e líquidos para o
estômago requer uma onda coordenada de contrações
peristálticas.
• A dismotilidade esofágica interfere nesse processo e
pode assumir diversas formas, sendo que todas são
caracterizadas por contração descoordenada ou
espasmo musculares.
• Pelo fato de aumentar o estresse da parede do
esôfago, o espasmo também pode causar formação de
pequeno divertículo.
ESOFAGITE
 ESOFAGITE
• Aumentar ptns;
• Dieta branda;
• Preparações de textura macia;
• CHO- 3,5-4,5 Kg/peso/ dia;
• LIPIDIOS- 0,6-1,0 Kg/peso/ dia;
• Vitaminas A, B, C e folato;
• Cafeína;
• Somente iogurte; Ácidos; Última refeição 3 a 4h antes
de deitar.
• A esofagite de refluxo é causada pelo refluxo 
ácido do estômago para o esôfago.
• A esofagite infecciosa é causada por bactérias,
vírus ou fungos, por exemplo a esofagite
herpética é causada pelo vírus herpes simples.
• Esofagite erosiva provoca úlceras e hemorragia 
na mucosa.
 DISTÚRBIOS DA
DEGLUTIÇÃO

DISFAGIA

Orofaríngea Esofágica
(ALTA) (BAIXA)
Anormalidades que
afetam a cavidade Afecções esofágicas
oral, faringe e EES. motoras ou
obstrutivas
 DISFAGIA OROFARÍNGEA (ALTA)
 MANIFESTAÇÕES:
• Alimento acumulado nos recessos bucais – halitose;
• Alimento escorre pelos cantos dos lábios - salivação excessiva;
• Regurgitação nasal - falta de ar;
• Penetração laríngea - rouquidão, engasgos, tosse durante a
alimentação;
• Odinofagia;
• Aspiração pulmonar → pneumonia;
• Desnutrição e desidratação – recusa de alimentos e
líquidos;
• Dificuldade para iniciar a deglutição.

DISFAGIA para LÍQUIDOS > PASTOSOS > SÓLIDOS

 DISFAGIA OROFARÍNGEA (ALTA)
 CAUSAS:
- Doenças neurológicas
Acidente vascular cerebral, Alzheimer, Parkinson, tumores, traumas,
paralisia cerebral, esclerose múltipla, encefalopatias metabólicas.
-Iatrogênicas
Lesões cirúrgicas, radioterapia, efeito colateral de medicamentos
(Antipsicóticos = impregnação; quimioterápicos = mucosite), intubação
endotraqueal.
- Lesões estruturais
Tumores de orofaringe (língua, amigdala, palato, faringe), tumores de
laringe (compressão extrínseca da faringe);
- Outras
Herpes, candidíase, citomegalovírus, difteria, botulismo, distrofias
musculares.
 CAUSAS
Disfagia
Orofaríngea
TUMORES DE OROFARINGE(PALATO, LINGUA, AMIGDALA, FARINGE)
 CAUSAS
Disfagia Orofaríngea
ESOFAGITE POR ESOFAGITE POR ESOFAGITE POR
CÂNDIDA HERPES CITOMEGALOVÍR
SIMPLES US
 DISFAGIA ESOFÁGICA (BAIXA)

MANIFESTAÇÕES:
• Sensação de alimento parado no corpo do esôfago;
• Distúrbios motores
• Distúrbios obstrutivos
• Regurgitação do conteúdo esofágico;
• Aspiração pulmonar do conteúdo regurgitado →
pneumonia
• Desnutrição
• Tipicamente progressiva

DISFAGIA para SÓLIDOS > PASTOSOS >

LÍQUIDOS
 DISFAGIA ESOFÁGICA (BAIXA)
 CAUSAS:
- Doenças Motoras (neuromusculares)
Doenças que afetam a musc. lisa e inervação do esôfago.
Acalasia idiopática (destruição dos plexos mioentéricos → distúrbio no
peristaltismo e na função do EEI);
Megaesôfago chagásico;
Espasmo difuso do esôfago.

- Doenças Obstrutivas
(estreitamento)
Câncer de esôfago
Estenoses (Tumores, lesão
cáustica).
 CAUSAS
DISFAGIA ESOFÁGICA (BAIXA)

ESTENOSE DE
CÂNCER DE
ESÔFAGO
ESÔFAGO

Lesão Cáustica
 SINTOMAS DA DISFAGIA
•Sufocamento;
•Tosse e engasgos;
•Halitose;
•Pirose;
•Recorrentes episódios de pneumonia;
•Odinofagia;
•Dor torácica;
•Sensação de que a comida “não
desce”;
Salivação excessiva;
••Mastigação prolongada ou tempo maior
para refeições;
•Recusa em consumir alimentos de certa
consistência.
ESCALA DE GRAVIDADE DA DISFAGIA
 Disfagia - Consequências

Disfagia leve Disfagia moderada Disfagia grave

Sem episódios de Pneumonias esporádicas Pneumonia de repetição
broncopneumonias
Déficit nutricional Desnutrição
Sem perda de peso
Alteração do prazer de se Alteração do prazer de se
alimentar alimentar com impacto
social
 TRATAMENTO NUTRICIONAL NA
Objetivos DISFAGIA
• Prevenir aspiração, sufocação e
engasgos;
• Facilitar a deglutição segura;
• Manter ou recuperar o estado
nutricional.
Prescrição dietética
• Verificar o grau da disfagia, via
escolher alimentação e consistência de
dietética.
 GRAVIDADE DA DISFAGIA vs. ALIMENTAÇÃO
Nível Característica da Deglutição Características da Alimentação
7 Deglutição normal Via oral: dieta normal.
6 Deglutição funcional Via oral: dieta normal, pode
requerer
mais tempo para completar
refeição.
5 Disfagia leve Via oral: dieta branda, necessita
supervisão;
4 Disfagia leve-moderada Via oral: dieta branda ou semi-
sólida,
supervisão;
3 Disfagia moderada Via oral: dieta semi-sólida ou
pastosa, assistência e supervisão.
2 Disfagia moderada-grave Uso mínimo da via oral com
inclinação leve do queixo;
1 Disfagia grave Restrição da via oral

Adaptado de O’Neil et al.

 Functional Oral Intake Scale
(FOIS)
FOIS 4-7 Alimentação pela via oral;
Consistência de pastosa a livre conforme grau
de disfagia.
FOIS 2-3 Alimentação pela via oral;
Alimentos pastosos ou espessados;
Complementar por via NSE ou
NSG.
FOIS 1 Sem alimentação via oral;
Dieta via sonda NSE ou NSG.
 Dietoterapia - Disfagia
 DIETA VIA ORAL:

• Consistência = deglutir líquidos “ralos” requer maior

coordenação e controle. Podem ser facilmente
aspirados e ir para o pulmão. Neste caso pode ser
indicada a consistência pastosa ou a líquida
espessada.

• Líquidos podem ser espessados com:

 Leite em pó
 Amido de milho
 Flocos de cereais
 Produtos comerciais (Thick & Easy®,
Resource Thicken up®, Nutilis®)
 ESPESSANTES NATURAIS

Leite em
pó
 ESPESSANTES
INDUSTRIALIZADOS
DISFAGIA
• Diminuir líquidos durante refeições;
• Diminuir alimentos ácidos e condimentados;
• Diminuir alimentos secos e duros;
• Usar caldos e molhos
• Verificar necessidade de incluir espessantes.
 Dietoterapia - Disfagia
 DIETA VIA ORAL:

• Fracionamento: 7 a 8 refeições; reduzir volume.

• Complementos calóricos e/ou proteicos.
• Evitar frutas cítricas, condimentos picantes ou
azedos.
• Evitar temperaturas elevadas.
 Dietoterapia na Disfagia Leve
• Os alimentos devem ser úmidos e em
pedaços; alimentos normal/branda alimentos
• muito
Texturaduros,
dospegajosos
(evitar e crocantes);

• Alimentos e preparações:
Arroz comum, batata cozida (evitar fritura e casca);
Carnes bovina e frango - fatias finas, macias ou
moídas. Peixe bem umedecido;
Frutas frescas (pêssego, banana, melancia, kiwi, uva
sem semente, manga rosa, morango)
Pães, biscoitos, muffins bem umedecidos com margarina,
geleia,
cream cheese;
Caso o consumo de líquidosfinos seja permitido, as
 Dietoterapia na Disfagia Moderada
• Alimentos úmidos, textura macia e que formem bolo
facilmente na boca;
• Consistência da dieta – entre branda e pastosa
(dependendo da aceitação do paciente);

• Alimentos e preparações:
Batatas bem cozidas (purês ou pedaços pequenos);
Arroz papa, macarrão bem cozido;
Feijão liquidificado (evitar casca);
Carnes (bovina, frango e pescado) moídos, úmidos e cozidos;
Frutas cozidas, sem semente e casca;
Caso o consumo de líquidos finos seja permitido, as
sobremesas podem ser sorvete e getatina.
 ALIMENTOS DE ALTO RISCO PARA DISFÁGICOS

• Cereais matinais secos e duros → granola, aveia em grãos e arroz

(exceto na consistência de papa ou purê);
• Alimentos crocantes→ torradas, biscoitos secos, batata
palha e frituras em geral;
• Hortaliças muito fibrosas e duras → vagem, ervilha, aipo, brócolis e
quiabo;
• Frutas muito fibrosas → abacaxi, manga (espada) e tangerina;
• Cascas de frutas e hortaliças;
• Hortaliças folhosas → exceto quando nas
preparações
liquidificadas;
• Alimentos de alta adesividade → balas macias;
• Queijos amarelos que derretem com facilidade;
• Alimentos que esfarelam (bolo, torrada, biscoitos e batata palha);
• Alimentos muito duros → balas, frutas secas,
cristalizadas e oleaginosas e sementes.
 Estado de Hidratação em Pacientes
com Disfagia
• Grande problema na disfagia;
• Importante monitorar o estado de hidratação;
• Registro diário da ingestão e excreção de líquidos;
• Observar dados laboratoriais: sódio, ureia, HT;
• Exame físico e coloração da urina.
• Oferecer alimentos com conteúdo de líquidos:
* purês de frutas e hortaliças;
* mingaus de cereais;
* manjar e pudim
• Alimentos líquidos espessados para evitar
aspiração.
 Como investigar a desidratação por meio
do exame físico?
- Solicitar ao paciente que produza
salivação;
- Verificar brilho nos olhos;
- Verificar umidade das mucosas;
- Examinar a elasticidade da pele.
 HIDRATAÇÃO NA
DISFAGIA
• Hidratação via sonda nasogástrica, nasoentérica ou
via endovenosa;
• Necessidade basal diária de água de acordo
com a idade:
- Jovem ativo (16 a 33 anos) - 40 mL/kg de peso ideal/dia
- Adultos (18 a 55 anos) - 35 mL/kg de peso ideal/dia
- Idosos (55 a 75 anos) - 30 mL/kg de peso ideal/dia
- Idosos (> 75 anos) - 25 mL/kg de peso ideal/dia
 NUTRIÇÃO ENTERAL NA
DISFAGIA
Sonda Nasogástrica
Uso controverso na disfagia → risco de aspiração
pulmonar, injúria da mucosa esofagiana e disfunção do
EEI;
Somente para paciente alerta, baixo risco de aspiração
pulmonar e com motilidade gástrica.

Sonda Nasoentérica
Melhor indicação.

Ostomias (gastrostomias e jejunostomias)

Expectativa de uso por período > 3-4 semanas.
 NUTRIÇÃO PARENTERAL NA
DISFAGIA
•Pacientes disfágicos hospitalizados, desnutridos
graves e com grande risco de aspiração;

• Opção para curto-prazo.

 DOENÇA OU MAL DE PARKINSON
• É uma afecção neurológica progressiva caracterizada
essencialmente por sintomas motores. A despeito de não
termos um tratamento curativo ou mesmo isento de problemas,
a doença de Parkinson é uma das doenças neurológicas crônicas
com um dos melhores índices de sucesso terapêutico.
• Entretanto, o erro no diagnóstico, mais do que a utilização de
doses ou opções de drogas inadequadas, é a principal causa de
falha no tratamento. 
• Há distinção entre a DP e a síndrome parkinsoniana,
uma diferença que a princípio parece óbvia, mas não
raramente estes termos são empregados como se
fossem sinônimos.
• A síndrome parkinsoniana ou parkinsonismo é um
complexo de sinais e sintomas- produzidos por uma
variedade de situações nas quais se incluem a DP,
também conhecida como parkinsonismo idiopático.
• Do ponto de vista clínico, a síndrome parkinsoniana se
caracteriza pela combinação dos chamados 4 sinais
cardinais: tremor de repouso, rigidez muscular, acinesia e
alteração dos reflexos posturais. A combinação de pelo
menos 2 dos 4 sinais é suficiente para se configurar
clinicamente o diagnóstico de síndrome parkinsoniana.
• O tremor de repouso diminui quando se inicia algum tipo
de ação ou simplesmente quando o próprio paciente
dirige a atenção ao tremor. Uma parte dos pacientes pode
ter também o tremor durante a manutenção da postura
ou durante o movimento.
• O tremor pode afetar as mãos e as pernas. A
rigidez muscular pode aparecer em qualquer
parte do corpo.
• A acinesia, também chamada de bradicinesia,
caracteriza-se pela dificuldade para iniciar o
ato motor, acompanhada de uma redução na
velocidade e na amplitude dos movimentos.
• O envolvimento da musculatura axial leva
ao comprometimento da fala e da voz
(disartrofonia) e também a uma disfagia.
• Nos casos mais graves chega a uma
sialorréia -saliva .
 Diagnóstico diferencial da doença de Parkinson

• Na DP é mais comum a ocorrência de aumento da oleosidade da pele e

do couro cabeludo, podendo levar às vezes a uma dermatite
seborréica pronunciada.
• A Depressão psíquica está associada ao quadro de parkinsonismo
idiopático em cerca de um terço dos pacientes e parece ser próprio da
doença e não um quadro reativo às dificuldades motoras.
• Na DP são observados três subtipos clínicos: a forma predominando o
tremor; a com predomínio de acinesia, rigidez e distúrbios do
equilíbrio e marcha; e a forma mista, que é a mais freqüente. A
segunda forma é a mais incomum e tende a iniciar-se mais
tardiamente.
 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Quando comparada às medidas
antropométricas, a MAN é uma ferramenta
precisa e sensível de avaliação, devido a sua
capacidade abrangente de estimar perda de
peso e capacidade funcional, além de incluir
medidas antropométricas. Embora, possa
apresentar a limitação de requerer respostas a
questões que necessitam de memória,
podendo esta estar afetada nessa população.
• De acordo com estudo realizado por Beyer et al.,
pacientes com doença de Parkinson apresentavam
quatro vezes mais propensão a relatar perda de
peso quando comparados a indivíduos sadios. Esta
mudança pode estar relacionada com alterações
metabólicas, sensoriais e aumento do gasto
energético, assim como no estudo, no qual 44%
dos pacientes relataram ter perdido peso nos
últimos três meses.
• A perda de peso também pode estar relacionada com a
ingestão inadequada.
• Lorefalt et al., em estudo realizado na Suécia com 26
idosos, demonstraram que os pacientes que apresentavam
perda de peso tinham um consumo de energia maior,
quando comparados aos pacientes sem perda de peso. O
número de refeições realizadas pelos idosos com DP
também se assemelhou ao encontrado no estudo sueco (4,9
refeições/dia) e foi superior ao encontrado por Barichella et
al., em estudo realizado em Gana, no qual os portadores de
DP faziam em média 2,7 refeições/dia.
• Os pacientes apresentaram baixa ingestão de fibras,
quando comparadas às recomendações ao consumo da
população brasileira, e da Região Sul do país, e também
inferiores aos encontrados por Ådén et al.
• Barrichella et al.- baixa ingestão de fibras pode ser fator
de risco para constipação, que nesta doença pode
chegar a 80% dos pacientes. A constipação intestinal é
motivo de grande desconforto entre os parkinsonianos e
tem se encontrado relação entre presença e grau de
constipação com a duração e gravidade da doença.
• Associada a esses fatores, também está a
baixa ingestão hídrica apresentada por esses
indivíduos.
• Gage et al., observaram que 61,2% dos
indivíduos com DP apresentavam uma
ingestão hídrica de cinco a oito copos de
líquidos por dia.
• O consumo de ferro mostrou-se maior, quando
comparado ao consumo nacional e da Região Sul, e
esteve correlacionado ao consumo proteico e energético
dos pacientes portadores de Parkinson. O ferro pode
aumentar a produção de radicais livres, resultando em
estresse oxidativo, com degeneração dos neurônios
dopaminérgicos na doença de Parkinson.
• O estudo realizado por Powers et al., constatou-se que
existe forte associação entre o ferro ingerido na dieta e a
doença de Parkinson.
• Corroborando os resultados apresentados por
Lorefält et al., bem como os divulgados pela POF, o
consumo de cálcio foi abaixo da recomendação de
ingestão adequada (IA) para o micronutriente.
• O cálcio é envolvido em muitos processos
metabólicos. Em estudo realizado em Honolulu com
7.504 homens japoneses com idade entre 45 e 68
anos, durante 30 anos, buscou-se a relação entre a
ingestão de leite e produtos lácteos com o risco de
desenvolvimento da doença de Parkinson.
• A deficiência de vitamina B6 pode contribuir para o aumento da
hiper-homocisteínemia.
• Lewerin et al., concluíram que a prevalência de hiper-
homocisteinemia encontrou-se inversamente correlacionada com o
desenvolvimento motor e a performance cognitiva na doença de
Parkinson.
• Além disso, estudo recente tem discutido o papel da
neurotoxicidade da homocisteína sobre o tecido nervoso na doença
de Parkinson. Comparando os valores de recomendação da ingestão
diária de B6, observa-se adequação da ingestão desta vitamina, mas
quando comparada à ingestão da população brasileira e à ingestão
de idosos suecos com DP, a ingestão de B6 desta amostra foi menor.
• Tomazoni et al., identificaram baixo consumo de
potássio em idosos, relacionando esse resultado ao
baixo consumo de alimentos integrais, frutas e vegetais
relatados por meio de um questionário de frequência
alimentar, diferentemente de Ådén et al.
• Aliado ao baixo consumo de potássio, encontrou-se
elevado consumo de sódio, assim como no estudo de
Ådén et al. e como observado por Sarno et al. em
estudo com a população brasileira, no qual idosos
excederam em quase duas vezes o limite recomendado.
• Embora o consumo energético-proteico
apresente-se adequado quando comparado às
necessidades estimadas, observou-se a
ingestão insuficiente de fibras, cálcio, ferro e
potássio, e excessiva de sódio. Associada a este
perfil dietético, a maioria dos idosos
apresentou risco nutricional, mas os dados
antropométricos ainda se assemelham aos de
idosos saudáveis.
 Tratamento
• DP constitui na reposição dopaminérgica através da
utilização da levodopa, uma droga precursora da
dopamina.
• A DP se tornou a primeira doença degenerativa do
sistema nervoso a ser tratada com a reposição de
neurotransmissores. Apesar do impacto inicial positivo,
alguns problemas surgiram com a levodopa. A
intolerância gastrointestinal foi um dos efeitos colaterais
mais observados no início e, além disso, alterações
psiquiátricas e hipotensão ortostática foram notadas em
alguns pacientes.
 Cirurgia de estimulação cerebral profunda para Doença de
Parkinson

• À medida que a doença progride, entretanto, as medicações

poderão perder sua eficácia ou os efeitos colaterais devido ao uso
crônico desses medicamentos poderá interferir diretamente na
qualidade de vida dos portadores. Nestes casos, indica-se técnicas
de cirurgia minimamente invasivas, como a estimulação cerebral
profunda- impulsos elétricos são conduzidos por um fio até o
cérebro, onde são descarregados pelos eletrodos, bloqueando os
impulsos nervosos causadores dos sintomas da doença.
• Cabe ressaltar que apenas 10% de todos os portadores de doença
de Parkinson têm indicação e, portanto, para que os benefícios da
cirurgia realmente sejam observados, critérios rigorosos de
inclusão e exclusão devem ser atendidos.