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Puerpério normal e Hemorragias

pós-parto

Mateus Geron Branco


Gilmar Alexandrino
Vinicius Batista
Puerpério

• Início após a dequitação e se estende até 6 semanas completas após o


parto – efeitos da gestação retornam a como estava no período pré-
gravídico
• As mamas são uma exceção, pois atingem o desenvolvimento e a
diferenciação celular completos no puerpério e não retomam ao estado
pré-gravídico.
• Divisão em períodos
- Imediato: 2 horas pós-parto
- Mediato: 3ª hora até 10º dia pós-parto
- Tardio: 11º dia até retorno das menstruações (ou até 6 a 8 semanas)
Involução Uterina

• Inicia imediatamente após a dequitação


• Fundo uterino atinge cicatriz umbilical em 24 horas pós-parto
• Alcança região entre cicatriz umbilical e sínfise púbica depois de 1
semana
• 12º dia – borda superior da sínfise púbica
• Na segunda semana pós-parto o útero não é mais palpável
• Atinge dimensões pré-gravídicas em 6 a 8 semanas
• 1000g logo após o parto  60g de 6 a 8 semanas
Involução Uterina

• Nos primeiros 3 dias podem ocorrer cólicas abdominais (contrações)


• Mais intensas em multíparas
• Pioram com sucção do recém-nascido (ocitocina)
• Após dequitação permanece decídua basal – divide em 2 camadas
• Superficial: descama
• Profunda: regeneração do novo endométrio (recobre até o 16º dia pós-parto)
• Eliminação de transudato e exsudato  Lóquio
• Lochia rubra: cor vermelha (eritrócitos) – primeiros dias
• Lochia fusca: acastanhado, serossanguinolento – após 3 a 4 dias
• Lochia flava: amarelado (leucócitos e menor volume) – após 10 dias
• Lochia alba: esbranquiçado
• Volume total de loquiação – 200 a 500 mL
• Duração: 4 a 8 semanas
Involução do sítio placentário

• Após a dequitação, há contração do local de implantação da placenta,


com redução de suas proporções equivalente à metade de seu diâmetro
original
• Concomitante contração da camada muscular lisa das artérias deste
local assegura a adequada hemostasia no puerpério imediato
• Por volta do final da segunda semana, o diâmetro passa a 3 a 4 cm e o
endométrio regenera-se a partir das glândulas e do estroma da decídua
basal. acelerando o processo de esfoliação local.
Colo uterino

• Após expulsão fetal – amolecido e com pequenas lacerações nas


margens do orifício externo dilatado
• Dilatação – regressão lenda
• Permanece entre 2 a 3 cm nos primeiros dias
• Menos de 1 cm com 1 semana
• Colo torna-se mais espesso e ocorre reconstrução do canal cervical
• Orifício externo em forma de fenda
• Reparo total do colo e re-epitelização ocorrem entre 6 e 12 semanas
Tubas uterinas

• Redução estrógeno e progesterona


• Extrusão de núcleos de células não ciliadas
• Diminuição de tamanho e de quantidade de células ciliadas e não
ciliadas
Vagina e Vulva

• Alargada e lisa imediatamente após o parto


• Redução gradual de suas dimensões
• Rugosidade reaparece na 3ª semana junto com a regressão do edema e
da vascularização
• A distensão da fáscia e as lacerações resultam em frouxidão da
musculatura pélvica que pode não regredir ao estado pré-gravídico
Tremores

• Observados em 25 a 50% das pacientes após parto vaginal


• Inicio entre 1 e 30 minutos após a dequitação e tem duração de 2 a 60
minutos
• Não tem patogênese estabelecida
• Possíveis causas: hemorragia materno fetal, microembolia amniótico,
reação termogênica materna, hipotermia materna
Parede abdominal

• Musculatura encontra-se frouxa no período pós-parto – volta ao tônus


normal em algumas semanas
• Pode haver diástase do musculo reto abdominal
Alterações sanguíneas e plasmáticas

Serie Vermelha:
• Gestação – aumento de 30% da massa eritrocitária
• Após parto perda de 14% da serie vermelha
• No puerpério ocorre ascensão dos níveis de Hb 15% dos níveis pré-
gravídico
Serie branca:
• Leucocitose durante o trabalho de parto e puerpério imediato
(granulócitos)
• Plaquetocitose
Coagulação e fibrinólise:
• Queda de plaquetas logo após dequitação com posterior aumento nos
primeiros dias
• Aumento da adesividade plaquetária
• Queda da concentração de fibrinogênio plasmático, fator VIII e
plasminogênio durante o trabalho de parto – menor nível 1 dia pós-
parto - retorna ao pré-gravídico entre 3º e 5º dia
Sistema endócrino

• hCG retorna ao normal em 2 a 4 semanas após o parto


• Mulheres não lactantes – retorno da menstruação em 7 a 9 semanas e
nova ovulação em 45 dias (25 a 72 dias)
• Lactantes – prolactina inibe liberação pulsátil do GnRH pelo hipotálamo
– atraso no retorno da ovulação
Perda ponderal

• Metade do ganho durante a gestação é perdido nas 6 semanas após o


parto
• Perda imediata de 4,5 a 6kg – feto, placenta, liquido amniótico e perda
sanguínea
• Todo o peso não perdido em 6 semanas é perdido até 6 meses com
maior perda nos primeiros 3 meses
• Raça negra, tabagismo adolescência**
• Amamentação pouco contribui
Alterações ósseas

• Após o parto há diminuição generalizada da densidade do osso –


limitada e reversível
• Na maioria das mulheres volta aos níveis pré-gravídicos entre 12 e 18
meses após o parto
Alterações dermatológicas

• Estrias – de vermelho a prateadas


• Cloasma habitualmente desaparece
• Gestação – aumento do crescimento de pelos / Após –
redução do crescimento de pelos (balanço fases anágena e
telógena)
• Eflúvio telógeno: queda de cabelos entre 1 e 5 meses após o
parto
Autolimitado

Não relacionado com a amamentação


Sistema Urinário

• Puerpério imediato – Mucosa vesical edemaciada (trabalho de


parto e parto)
• Fundo uterino contraído comprime ureteres – esvaziamento
incompleto após micção
• Dilatação pielocalicial até a 6ª semana pós-parto
• Retenção urinaria pode ocorrer e tem resolução na primeira
semana (ausência de micção espontânea 6 horas após o PV ou
6 horas após remoção da sonda vesical de demora)
• Incontinência urinária: entre 3 e 6 meses após o parto
Mamas
Lactação
• Amamentação EXCLUSIVA é recomendada a todo RN nos primeiro 6 meses
Colostro e leite - O colostro é um recursor do leite materno: secreção alcalina amarelada
que pode estar presente nos últimos meses da gravidez e possui maior teor de
proteínas, minerais, vitamina A e imunoglobulinas e menor concentração de
carboidratos e gordura em comparação ao leite materno maduro
As principais proteínas do leite humano são a caseína, a alfalactoalbumina, a
lactoferrina, a imunoglobulina A (lgA), a lisozima e a albumina. A maior pane dessas
proteínas é única, não sendo encontrada em nenhuma outra espécie. O leite materno
também contém uma variedade de enzimas que contribuem para a digestão do próprio
leite, além de possuir todas as vitaminas, com exceção da vitamina K, em concentrações
nutricionais adequadas

Suplementação logo após o nascimento


Endocrinologia da lactação

• Depende de um equilíbrio delicado entre vários hormônios, e a integridade do eixo hipotálamo-


hipófise é essencial para seu início e manutenção.
• A manutenção da secreção láctea (galactopoese) depende de sucção regular do recém-nascido, com
esvaziamento dos ductos e alvéolos mamários. Para esse mecanismo, contribuem o hormônio do
crescimento (GH), o cortisol, a tiroxina (T4) e a insulina.
• Sucção estimula liberação de prolactina
• Para a ejeção láctea, também participa um segundo mecanismo endócrino (neuro-hipófise),
originado pela sucção do recém-nascido, levando à secreção pulsátil de ocitocina, que estimula a
contração da rede de células mioepiteliais nos alvéolos e nos pequenos duetos mamários,
promovendo a saida do leite.
• A produção e a ejeção do leite estão intimamente ligadas a fatores externos e emocionais que podem
alterar a frequência e a amplitude dos pulsos de secreção de hormônios
• Quantidade de leite também esta relacionada a demanda (maior em gemelares)
Contraindicações à amamentação

• Mulheres portadoras do HIV ou do HTLV 1 e 2 não devem amamentar


• Uso de drogas ilícitas
• Galactosemia – contraindicação absoluta
Assistência no puerpério
Hospitalar
Geral

• Suporte emocional e tranquilidade – confiança e laços emocionais com


o RN
• Encorajamento do pai a participar dos cuidados e fortalecer relação com
RN e com a família
Cuidados e controles

• Durante a internação:
- Aferir temperatura, PA, FC e FR em intervalos regulares
- Exame físico geral e especial com avaliação das mamas, abdome, trato
urinário, região perineal e MMII
- Monitorizar sangramento vaginal e palpar fundo uterino (verificar se
está contraído)
Queixas frequentes

• Cólicas abdominais,
• Ingurgitamento mamário
• Cefaleia após anestesia raquidiana.
• Dor na episiorrafia ou na cicatriz cirúrgica abdominal,
Se muito intenso, deve-se atentar para um problema maior, como um
hematoma, no primeiro dia, ou infecção, a partir do quarto dia do
pós-parto.

É aconselhável a administração de analgésicos e anti-inflamatórios


a cada 6 ou 8 horas, a fim de minimizar esse desconforto.
Dieta e deambulação

• Mais precocemente possível


• Rápida deambulação – menor risco de complicações urinárias,
obstipação e TEP
Alterações urinárias

• Retenção urinária: tratamento inicialmente não invasivo com


analgésicos VO e banho quente
- Se houver bexigoma realizar cateterismo vesical
Cuidado com as
mamas
• Encorajar alojamento conjunto do RN com a
mãe – amamentação sob demanda e menor
ansiedade da mãe
• Sutiãs com alças largas e firmes para manter
ductos em posição anatômica
• Amamentar logo nas primeiras horas após o
parto se colostro presente no momento do
parto
• Orientações sobre a técnica correta de
amamentação
• Mastite – processo inflamatório de um ou mais
segmentos da mama que pode ou não
progredir para infecção (Staphylococcus
aureus)
Exames laboratoriais

• Não recomendado após parto não complicado


• Hb e Ht uteis nos casos de anemia materna previa ou de hemorragia
Vacinação

• Checar situação vacinal e sorologias da mãe antes da alta hospitalar


• Se necessário, a imunização para rubéola, hepatite B e coqueluche
(dTpa) pode ser realizada no próprio hospital ou no puerpério tardio.
• Mulheres RhD-negativo, não sensibilizadas e com recém-nascido RhD-
positivo, devem receber imunoglobulina anti-D preferencialmente até
72 horas depois do parto.
Alterações de humor

• Alterações de humor pós-parto são muito comuns e podem ter duração curta ou longa
• Podem comprometer a função materna de cuidar e até colocar em risco o RN
• Blues puerperal: situação transitória caracterizada por alteração leve e rápida do
comportamento seguida de tristeza, irritabilidade, ansiedade, diminuição da concentração,
insônia e choro fácil
• 40 a 80% das puérperas podem desenvolver essas alterações de humor, em geral 2 a 3 dias após
o parto que desaparecem após 2 semanas
• Na maioria dos casos não há necessidade de nenhum tratamento
• Eventualmente pode ser necessário uso de benzodiazepínicos em baixas doses antes de dormir
(clonazepam ou lorazepam)
• Se uso de drogas for necessário, cuidado com longos períodos – leite materno
• Se o blues puerperal permanecer por mais de 2 semanas ou houver piora deve-se investigar
melhor em busca de depressão
Depressão pós-parto
• O principal fator de risco é antecedente de depressão
• Os sintomas costumam manifestar-se até 30 dias após o parto
• Disturbios do sono
• Disturbios de energia
• Disturbios do apetite
• Peso
• Função gastrintestinal
• Libido
• Sintomas adicionais podem ser: ansiedade extrema (ataques de pânico), irritabilidade, raiva, sentimentos de
culpa, incapacidade de cuidar do RN
• É importante pesquisar sintomas sugestivos de depressão desde a primeira visita pós-parto
• Casos leves e moderados – abordagem psicossocial (terapia)
• Casos graves – tratamento medicamentoso + abordagem psicossocial
• Eletroconvulsoterapia – grande auxilio principalmente em casos com sintomas psicóticos, episódios de mania
ou risco de suicídio
Alta hospitalar

• Após parto vaginal não complicado, a puérpera poderá receber alta


hospitalar em 24 horas
• Após cesárea a alta ocorre com 48 horas
• Orientar sobre possíveis alterações
Anticoncepção
• Após 2 a 3 semanas do parto, mulheres que não
amamentam podem fazer uso de
anticoncepcionais de progesterona somente
(pílula, implantes, injeções) ou métodos de
barreira
• ACHO podem ser iniciados 28 dias depois do
parto
• DIU pode ser inserido imediatamente após o
parto
• Amamentação tem eficácia limitada como método
anticoncepcional após 3º mês de parto
• Para as lactantes, o uso de anticoncepcionais de
progesterona somente, minipílulas ou
medroxiprogesterona de depósito não afeta a
qualidade tampouco diminui a produção de leite
Licença maternidade e paternidade

• Licença maternidade: garantida, sem prejuízo do emprego e do salario,


com duração de 120 dias
• Licença paternidade: confere ao empregado o direito de ausentar-se do
serviço por 5 dias, por ocasião do nascimento do filho, mediante a
apresentação da certidão de registro de nascimento
Assistência no puerpério
Domiciliar
Atividade sexual

• Disfunção sexual é relatada por 41 a 83% das mulheres após 2 a 3


meses pós-parto
• Comumente ocorre diminuição do interesse sexual nesse período

Fadiga, dor, sangramento vaginal

• Em alguns casos pode ser encontrado atrofia do epitélio vaginal e


diminuição da lubrificação em mulheres que amamentam
exclusivamente ou que utilizam anticoncepcionais somente com
progesterona – lubrificantes ou cremes a base de estrógeno
costumam aliviar
Tireopatias

• Frequentemente encontradas no pós-parto – tireoidite em 5 a


10% dos casos
Retorno ambulatorial

• Primeiro retorno deve acontecer em 7 a 10 dias após o parto


- Avaliar condições da episiorrafia (deiscência, infecções e hematomas)
- Para cesáreas – retirar pontos e avaliar cicatriz cirúrgica (infecções ou
hematomas)
• Outro retorno é agendado para 40 dias após o parto
- Orientações sobre anticoncepção
- Orientações quanto ao retorno da atividade sexual
- Discutir problemas relacionados com nova fase (humor, atividade sexual,
amamentação)
- Planos para nova gestação
Hemorragia Pós-Parto
Definição da Hemorragia PÓS-PARTO

 Hemorragia PÓS-PARTO (HPP): Perda sanguínea de 500mL após parto


vaginal ou 1000mL em parto cesárea nas primeiras 24h OU qualquer
perda sanguínea por via vaginal capaz de causar instabilidade
hemodinâmica.
 Hemorragia PÓS-PARTO MACIÇA: Sangramento nas primeiras 24h após
o parto por qualquer via acima de 2L OU que necessite de transfusão
mínimas de 1200mL de concentrado de hemácias OU que resulte em
queda da Hb ≥ 4dL.
Classificação HPP

 HPP Primária: é a hemorragia que ocorre nas primeiras 24h do parto.

 HPP Secundária: é a hemorragia que ocorre após as primeiras 24h do


parto, mas até 6 semanas.
Causas da HPP
Fatores de risco
Prevenção da HPP
Tratamento da HPP
A terapêutica deve ser direcionada para a causa do sangramento.

Medidas de controle do choque devem ser feitas de forma agressiva e precoce, a fim de evitar a
ocorrência tríade letal: hipotermia, coagulopatia e acidose.

Medidas gerais para o tratamentoda HPP

Iniciar o protocolo de hemorragia pós-parto

1. Realizar massagem uterina bimanual nos casos de atonia uterina

2. Puncionar dois acessos calibrosos (nº 16 ou 14)


Soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato aquecidos - avaliar resposta (pelo Índice de choque – IC) a
cada 500 ml infundidos. Depois de infundir 1500 ml, avaliar necessidade de transfusão.
Usar a punção para coletar exames (hemograma/prova cruzada/coagulograma/
fibrinogênio/ionograma; em casos graves, pedir também lactato e gasometria)

3. Manter oxigenação/perfusão tecidual


Máscara de O2, 8 litros/minutoem máscara
Elevar membros inferiores
Prevenir hipotermia (preferencialmentemanta térmica)
Tratamento da HPP
Monitorar perda sanguínea/estado geral
Sondagem vesical
Controle de frequência cardíacae pressão arterial
Controle de saturação de O2
Controle do volume de sangramento
Sinais clínicos (nível de consciência,dificuldade para respirar)
Mensurar a temperatura corporal a cada 15 minutos

Medidas específicas para o tratamento da HPP

Atonia uterina
Tratamento Farmacológico: O tratamento medicamentoso é
essencial no manejo da atonia uterina.
Balão de Tamponamento Intrauterino: Pode ser
utilizado no controletemporário ou definitivo da HPP.
São capazes de reduzir a necessidade de abordagem cirúrgica, em especial a histerectomia e
podem ser utilizados tanto após parto vaginal quanto após cesariana.

Indicado nos quadros de atonia, quando o tratamento


medicamentoso falhou em conter o sangramento.

Contraindicações para o uso dos BTI: neoplasias invasivas ou infecções


cervicais, vaginais ou uterinas e sangramentos arteriais que requerem
abordagem cirúrgica.

O tempo de permanência recomendado para o balão é de, no máximo,


24 horas. Pode ser utilizado em concomitância com o traje antichoque
não pneumático e/ou suturas compressivas.
Traje antichoque não-pneumático em
obstetrícia
O TAN está indicado em casos de instabilidade hemodinâmica e/ou sangramentos vultosos com iminência
de choque hipovolêmico.
É uma vestimenta de Neoprene, que realiza compressão nos
membros inferiores, pelve e abdome, de forma segmentada,
reduzindo o fluxo sanguíneo na região pélvica e aumentando o
fluxo de sangue para os órgãos nobres.
contraindicações
para seu uso: a presença de feto vivo viável, doenças cardíacas
graves, hipertensão pulmonar, edema agudo de pulmão
e lesões supra diafragmática.
Tempo de uso: variável. Tem-se relatado uso por 48-72 horas
de forma segura.
Tratamento cirúrgico da hemorragia pós-
parto
O tratamento cirúrgico estará indicado quando houver falha do manejo medicamentoso e das outras
estratégias não cirúrgicas ou ainda quando a única alternativa para se conter a hemorragia for a abordagem
operatória.
Suturas compressivas
Dentre as modalidades de tratamento cirúrgico destacam-se: as suturas compressivas, as ligaduras vasculares,
a histerectomia e a cirurgia de controle de danos.
Técnica de B-Lynch: é a sutura compressiva mais conhecida e provavelmente a mais utilizada. Apresenta
taxas de sucesso superiores a 90% e atua controlando o sangramento por meio da compressão da parede
anterior contra a parede posterior do corpo uterino.
Técnica de Hayman: Assemelha-se a técnica de B-Lynch, com taxa de sucesso e indicações semelhantes. A
principal diferença é que a sutura hemostática de Hayman não necessita de histerotomia.
Técnica de Cho: Técnica da sutura hemostática de múltiplos quadrados.É especialmente útil
em sangramentos localizados nos segmentos inferiores do útero, local onde as suturas de Hayman e B-Lynch
têm baixa eficácia.
Tratamento cirúrgico da hemorragia pós-parto

Suturas vasculares
Suturas vasculares consistem na ligadura de vasos pélvicos que nutrem o útero, com intuito de se reduzir o aporte sanguíneo para esse órgão e
assim minimizar a hemorragia.
Os vasos mais comumente abordados são as artérias uterinas, as artérias ovarianas e as artérias ilíacas internas (podem ser
ligados nessa sequência).
Histerectomia pós-parto
Considerada última etapa do tratamento cirúrgico, haja vista se realizada pode determinar uma perda sanguínea adicional de mais de 2 litros (que
estão represados na sua circulação) e assim precipitar um choque e/ou coagulopatia refratários. No entanto, paradoxalmente, se realizada em
momento oportuno (antes da coagulopatia) é um procedimento salvador.

A histerectomia subtotal é a de escolha para a maioria dos casos de HPP, por ser mais rápida e exigir menor habilidade cirúrgica. Contudo, quando o
foco do sangramento ocorrer nos segmentos uterinos inferiores a histerectomia total está indicada.

Cirurgia de controle de danos


Para pacientes críticos, na qual se reduz o tempo cirúrgico, sacrificando o reparo definitivo e imediato das lesões. Se realiza uma hemostasia
temporária a fim de permitir a restauração volêmica, correção dos distúrbios de coagulação e/ou tratamento da disfunção dos órgãos na paciente o
mais rápido possível.
Compressão das múltiplas áreas sangrantes através do empacotamento abdominal ou pélvico com compressas. O tratamento definitivo é realizado
após a estabilização da paciente, que, em geral, ocorre entre 2 a 5 dias da abordagem inicial.
RELEMBRANDO
Bibliografia

• Zugaib – Obstetrícia
• CAB 23 – Aleitamento Materno e Alimentação Complementar