Distúrbios do Sódio

- HIPONa
Classification Criteria Limitations of Clinical
Utility
Moderate (125–129 Absolute SNa concentration Symptoms do not always
mmol/L) versus correlate with degree of
severe/profounda (<125 hyponatremia
mmol/L)
Acute versus chronic Time of development Time of development not
(cutoff 48 h) always known

Symptomatic versus Presence of symptoms Many symptoms aspecific;

asymptomatic chronic hyponatremia may
be symptomatic

Hypotonic, isotonic, or Measured serum osmolality Ineffective osmoles (e.g.,

hypertonic urea, ethanol) are also
measured

Hypovolemic, euvolemic, Clinical assessment of Clinical assessment of

hypervolemic volume status volume status has low
sensitivity and specificity
*
Regulação do Sódio

 Um defeito na capacidade de diluir a urina

somado ao aumento da ingestão de água leva a
( excesso de água) HIPONATREMIA
 Um defeito na capacidade de concentrar urina
somado à uma diminuição da ingestão de água
leva à ( déficit de água) HIPERNATREMIA
Prevalência
 Uma revisão sistemática holandesa de 53 estudos mostrou
que a prevalência de hiponatremia leve foi de 22,2% em
enfermarias de hospitais geriátricos, 6,0% em enfermarias
não geriátricas e 17,2% em terapia intensiva unidade.
 A prevalência de hiponatremia grave (nível de sódio
sérico inferior a 125 mEq por L) foi de 4,5%, 0,8% e
10,3%, respectivamente. Estima-se que a hiponatremia
ocorra em 4% - 7% da população ambulatorial, com taxas
de 18,8% em casas de repouso.
OSM = 2Na + GLIC/18 + UR/6
OSM normal -> Pseudo Hiponatremia

• Hipertrigliceridemia
• Hiperproteinemia

A elevada concentração de grandes

moléculas de lípides (triglicérides e
colesterol) e as paraproteinemias (mieloma
múltiplo), que, ao deslocarem parte da água
extracelular, reduzem, significantemente, a
fração plasmática de sódio
 OSM aumentada ->
Hiponatremia Hipertônica
 Manitol
 Hiperglicemia
Na+ corrigido = Na+ medido + variação da glicemia

Variação da glicemia = 1,6 para cada 100mg/dL de glicemia

maior que 100mg/dL.
SIADH

1- Critérios essenciais
- Osmolalidade plasmática efetiva reduzida: <
275mOsm/KgH2O
- Osmolalidade urinária > 100mOsm/KgH2O em presença de
hiposmolalidade
- Euvolemia clínica
- Concentração de sódio urinário > 40mEq/L com ingestão de
sal normal
- Função adrenal e tireoidiana normais
- Sem uso recente de diuréticos
SIADH

2- Critérios suplementares
- Ácido úrico sérico < 4,0mg/dl
- Uréia sérica < 20mg/dl e níveis baixos de creatinina
- Fração de excreção de sódio > 1% e Fração de excreção de uréia
> 55%
- Falência da correção da hiponatremia com Soro fisiológico 0,9%
- Correção da hiponatremia com restrição hídrica
- Teste anormal de liberação de água (excreção < 80% de 20ml/Kg
peso de oferta de água em 4h)
- Níveis elevados de ADH a despeito de hiposmolalidade e
normovolemia clínica.
SIADH

 TRANSTORNOS PULMONARES
 NEOPLASIAS
 DROGAS
 TRANSTORNOS SNC
 AIDS
 EXERCÍCIO PROLONGADO
 Quadro Clínico

 Assintomática (maioria);
 Hiponatremia Sintomática grave: ( Na < 120!!!)
 letargia, apatia, desorientação, câimbras, anorexia, náuseas,
agitação;
 Sinais: sensório anormal, reflexos profundos deprimidos,
respiração de Cheyne-Stokes, hipotermia, convulsões.
 Deve ser corrigida prontamente devido ao risco de edema
cerebral e lesão irreversível
Quadros Agudos Graves
 Solução salina hipertônica a 3% infundida a uma taxa
de 0,5 a 2 mL por kg por hora até a resolução dos
sintomas.
 Os vaptans não têm papel no tratamento de
hiponatremia sintomática devido ao potencial de
hipercorreção de sódio e flutuações variáveis ​de sódio.
 Diuréticos de alça podem ser necessários em pacientes
com hiponatremia e sobrecarga de volume.
Quadros Agudos Graves
 A taxa de correção de sódio deve ser de 6 a 12 mEq por
L nas primeiras 24 horas e 18 mEq por L ou menos em
48 horas.
 Um aumento de 4 a 6 mEq por L é geralmente
suficiente para reduzir os sintomas de hiponatremia
aguda
Infusao de 150 mL de NaCl 3% em bolus, administrado em 20
minutos, o qual pode ser repetido mais uma vez se necessário.
Tratamento
 1. Calcular a quantidade desejada de
NaCl:
 NaCl(mEq) = % água corporal total X massa
paciente(kg) X Δ desejada de [Na+] Porcentagem de
água corporal no homem: 0,6; na mulher: 0,5.
 Em idosos e obesos subtraem-se 10% da porcentagem
de água corporal designada para o sexo.
Tratamento - Exemplo
 NaCl(mEq) = % água corporal total X massa
paciente(kg) X Δ desejada de [Na+]
 Porcentagem de água corporal no homem: 0,6; na
mulher: 0,5.
 NaCl = 0,5 x 80 kg x 10 mEq => 400 mEq
 Portanto vamos dar 400 mEq de NaCl para o paciente
Tratamento - Exemplo
 2. Calcular o volume de salina 3% (em ml) a
ser infundido:
 1.000 ml de NaCl 3% = 513 mEq de NaCl
 X ml = 400 mEq de NaCl
 Portanto vamos dar aproximadamente 780 ml de NaCl
3%.
Quadros crônicos

 Os quadros de instalação crônica, embora

frequentemente menos sintomáticos, correm risco
de sofrer lesão por desmielinização osmótica.
 Devendo ter a sua correção natrêmica feita com
muita cautela. Na Síndrome de Desmielinização
Osmótica (SDO) há lesão neurológica irreversível e
potencialmente fatal.
 Quadros crônicos
 Manifesta-se clinicamente 2-6 dias após a correção
demasiado abrupta do sódio sérico, com disartria,
disfagia, paraparesia ou quadriparesia, distúrbios do
comportamento, letargia, confusão, desorientação,
obnubilação e coma.
O diagnóstico pode ser feito através de RNM, que
mostra imagem hiperintensa em T2. A RNM pode ser
negativa nas primeiras 4 semanas do início da doença.
Quadros crônicos
A taxa de correção da hiponatremia
recomendada atualmente, a fim de evitar a
SDO, é de <10-12 mmol/L nas primeiras 24 h e
<18 mmol/L nas primeiras 48 h.
 Tratamento
• Descartar pseudo-hiponatremia e drogas;
• Identificar e tratar causa base;
• Variação máxima do sódio sérico 0,5 a 1mEq/L/h ou 12mEq em
24hs;
• Hipovolemia: SF0,9% até estabilização hemodinâmica;
• Pacientes assintomáticos  hiponatremia instalação crônica:
restrição de água. Furosemida, principalmente se hipervolemia.
Considerar antagonista do ADH.
• SIADH: furosemida + salina a 3% + restrição hídrica.
 SOLUÇÕES
HIPOVOLÊMICA SALINAS +
CAUSA

RESTRIÇÃO +
EUVOLÊMICA DIURÉTICO +
CAUSA

TOLVAPTAN

RESTRIÇÃO +
HIPERVOLÊMICA DIURÉTICO +
CAUSA
Hipernatremia
Na+ > 145 mEq/L
 Hipernatremia
 Hiperosmolaridade e hipertonicidade;
 Desidratação celular – células acumulam solutos
(osmóis idiogênicos) para evitar perda de água para o
extracelular.

 Quadro clínico: sede intensa, náuseas, fraqueza

muscular, agitação, letargia, espasmos musculares,
hiperreflexia, tremores, ataxia, sangramento do SNC,
hemorragia subaracnóidea e sequela neurológica
permanente.
 Em pacientes com rápido desenvolvimento de
hipernatremia, o sódio pode ser corrigido rapidamente
com solução salina isotônica ou água sem aumentar o
risco de edema cerebral.
 UMA taxa de correção de 1 mEq por L por hora é
considerada seguro nesses pacientes.
 Em pacientes com hipernatremia que se desenvolveu
por um período mais longo, o sódio deve ser corrigido
a uma taxa de 0,5 mEq por L por hora.
 O nível de sódio alvo deve ser 145 mEq por L.
 Tratamento
• Identificar e tratar causa base;
• Variação máxima do sódio sérico 0,5 a 1mEq/L/h, máximo 12mEq
em 24hs;
• Hipovolemia: SF0,9% até estabilização hemodinâmica;
• Demais situações: correção com solução hipotônica (soro 0,45%,
0,22% ou SG5%).
 Tratamento
∆ Déficit de água = Na+ infusão – Na+ paciente
ACT + 1

Solução a ser Quantidade de Na

infundida (mEq/L)
ACT – Água corporal total:
Salina 3% 513
♂ jovem: Peso x 0,6 SF 154
♂ idoso: Peso x 0,5 RL 130
Salina 0,45% 77
♀ jovem: Peso x 0,5 Salina 0,2% em
♀ idosa: Peso x 0,45 glicose 5% 34
Glicose 5% 0
 Tratamento
Mulher de 58 anos, 63kg, com Na+ 158mEq/L, PA 120/80mmHg, pulso 86bpm.
 Tratamento
Mulher de 58 anos, 63kg, com Na+ 158mEq/L, PA 120/80mmHg, pulso 86bpm.

∆Na+ estimada = Na+ infusão – Na+ paciente = 77 - 158 = -2,5mEq/L

(1L da solução) ACT + 1 (63 x 0,5) + 1

Interpretação: se for infundido 1 L de soro 0,45%, o sódio da paciente irá variar –

2,5, isto é, passará de 158mEq/L para 155,5mEq/L.
 Tratamento
Mulher de 58 anos, 63kg, com Na+ 158mEq/L, PA 120/80mmHg, pulso 86bpm.

∆Na+ estimada = Na+ infusão – Na+ paciente = 77 - 158 = -2,5mEq/L

(1L da solução) ACT + 1 (63 x 0,5) + 1

Interpretação: se for infundido 1 L de soro 0,45%, o sódio da paciente irá variar –

2,5, isto é, passará de 158mEq/L para 155,5mEq/L.

1L de soro 0,45% ---------------- ∆ - 2,5mEq/L

x ---------------- ∆ - 12mEq/L
x = 4,8L em 24horas
 Tratamento
Mulher de 58 anos, 63kg, com Na+ 158mEq/L, PA 120/80mmHg, pulso 86bpm.

∆Na+ estimada = Na+ infusão – Na+ paciente = 77 - 158 = -2,5mEq/L

(1L da solução) ACT + 1 (63 x 0,5) + 1

Interpretação: se for infundido 1 L de soro 0,45%, o sódio da paciente irá variar –

2,5, isto é, passará de 158mEq/L para 155,5mEq/L.

1L de soro 0,45% ---------------- ∆ - 2,5mEq/L

x ---------------- ∆ - 12mEq/L

x = 4,8L em 24horas

Tratamento: Soro 0,45% 4800mL em 24horas + dosagem plasmática do sódio pelo

menos a cada 8 horas