INSULINOTERAPIA

Type I (IDDM) Type II (NIDDM)

Juvenile Adult and Senile

Lack of Insulin Insulin Resistance

5 – 10% 90 – 95%
DIABETES MELLITUS
CLASSIFICAÇÃO
 DIABETES MELLITUS
TRATAMENTO

Cetoacidose diabética Insulinoterapia

hiperglicemia hiperosmolar Hidratação

Bom estado geral Plano alimentar

Exercício
Hipoglicemiante oral
Agentes Antidiabéticos
Preparações de Insulina

Hipoglicemiantes

Anti-Hiperglicemiantes
 INSULINA

Bovina: Gly B8 Ala

His B10 Val
Ile A10 Val
Lüllmann et al., 2000. Color Atlas of Pharmacology. ed. 2.
Ações da Insulina
Mecanismo de Ação da
Insulina

Zdychová & Komers, 2005. Physiol Res 54.

 Preparações de Insulina

Efeitos da insulina
 Inibição glicogenólise
Fígado
 Inibição da cetose (a partir de
AGL)
 Aumento da lipogénese
 Inibição neoglicogénese

Músculo  Aumento da captação glicose

 Aumento síntese proteica
 Aumento síntese glicogénio

Adipócito
 Aumento da síntese de TG
 Inibição lipase intracelular
 Aumento da captação glicose
 INSULINOTERAPIA
Declínio da Célula Beta

100

80
● ●
60 ●
Função da célula ●
40 Beta 50% ●
●
●
20

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6
Fonte: UKPDS Group. Diabetes.1995; 44: 1249-1258 Tempo - ANOS
 Preparações de
Insulina
 Regular • Ação Intermediária
 Início: 30 - 40min – Início:1h
 Duração: 3 - 5h – Duração:18h
 Ação Rápida
• Ação Prolongada
 Início: 10 - 20min
– Início: 1,5h
 Duração: 1h
– Duração: 24h
Efeitos Adversos
da Insulinoterapia
 Hipoglicemia

 Reações Alérgicas

 Lipodistrofia
Molécula de Insulina
Humana -
+

Burton et al. (2006). Goodman & Gilman’s The

Pharmacologic Basis of Therapeutics. ed. 11.
 Molécula de Insulina
Humana
-
+ pKa 9,6
pKa 9,13
+

-
pKa 6,0

pKa 12,48
pKa 6,0 pKa 10,53

Burton et al. (2006). Goodman & Gilman’s The

Pharmacologic Basis of Therapeutics. ed. 11.
 Molécula de Insulina
Humana
-
+
pKa 2,02
pKa 4,25
+ pKa 4,25

pKa 2,11
-

pKa 4,25
pKa 4,25

Burton et al. (2006). Goodman & Gilman’s The

Pharmacologic Basis of Therapeutics. ed. 11.
 Insulina Humana
pH fisiológico (7,4)

Insulina = +4 + (-6) = -2 (carga líquida/monômero)

Hexâmero = 6 x (-2) = -12 (carga líquida/hexâmero)

Estabilização por 2 Zn+2:

-12 + (+4) = -8 (carga líquida/hexâmero estável)

Hidrossolubilidade
Insulina Regular

SC
 Insulinas de Ação
Intermediária
 Insulina NPH • Insulina Lenta

Complexo estabilizado Cristais + Amorfo

com protamina
 Insulina Lenta
-
+ pKa 9,6
pKa 9,13
+

-
pKa 6,0

pKa 12,48
pKa 6,0 pKa 10,53

Burton et al. (2006). Goodman & Gilman’s The

Pharmacologic Basis of Therapeutics. ed. 11.
 Insulina Lenta
-
+
pKa 2,02
pKa 4,25
+ pKa 4,25

pKa 2,11
-

pKa 4,25
pKa 4,25

Burton et al. (2006). Goodman & Gilman’s The

Pharmacologic Basis of Therapeutics. ed. 11.
Insulina Lenta
pH ácido (4,5 – 5,5)

Insulina = +6 + (-6) = 0
(carga líquida/monômero)

pI precipitação
Insulinas de Ações
Rápida e Prolongada

Asn
Insulina Lispro

Impedimento Estérico
Insulinas de Ações
Rápida e Prolongada

Asn
Insulina Aspart

(Apolar) (pKa = 3,65)

↑ Repulsão Eletrostática
Insulinas de Ações
Rápida e Prolongada

Asn
Insulina Glargina

(Apolar)
(Polar não
carregado) (pKa = 12,48)

↓Repulsão e ↑ Apolaridade
Insulinas de Ações
Rápida e Prolongada

Asn
 INSULINA HUMANA
Tipos de Insulina Início Pico de ação Duração efetiva Observações

Aplicar 30 minutos antes das

0,5-1 h 2-4 h 3-5 h refeições. Pode ser misturada com
Insulina Regular insulina NPH no frasco ou seringa.
A única insulina que poderá ser
aplicada por via EV ou IM

1 a 3 aplicações ao dia. Esquema

Insulina NPH 2- 4 h 4-10 h 10-16 h terapêutico, com aplicação ao
deitar diminui o risco de
hipoglicemia noturna.

70% NPH e 30% Regular

Pré-mistura 0,5-1 h 2-10 h 10-16 h 2 a 3 aplicações ao dia.
70/30%
 ANÁLOGOS DE INSULINA
Tipos de análogo de Início Pico de ação Duração efetiva Observações
insulina

Lispro <15 min. 1-2 h 2-4 h Aplicar 15min. antes ou imeditamente após as
refeições. Pode ser misturada na seringa com
insulina NPH, uso imediato.

Aspart <15 min. 1-3 h 3-5 h Aplicar 15min. antes ou imeditamente após as
refeições. Pode ser misturada na seringa com
insulina NPH, uso imediato.

Glargina 4-6 h nenhum 24 h Geralmente aplicada com caneta, quando preparada

na seringa deve ser aplicada imediatamente. Não
pode ser misturada com qualquer outro tipo de
insulina.

Detemir 3-4 h 50% em 3 a 4 Dose dependente Geralmente aplicada com caneta, quando preparada
mx de 14h 5,7 a 23,2 h na seringa deve ser aplicada imediatamente. Não
pode ser misturada com qualquer outro tipo de
insulina.

Hulmalog Mix 25 <15 min. 1-2 h 10-16 h 75% NPL1, 25% Lispro, deve ser feita na hora da
refeição ou imediatamente após a refeição. Ação
bifásica.

Novo Mix 30 <15 min. 1-2 h 10-16 h 70% NPA2, 30% Aspart, deve ser feita na hora da
refeição ou imediatamente após a refeição. Ação
bifásica.
Perfil farmacocinético
 INSULINOTERAPIA
Validade da INSULINA

Frascos fechados: data de validade impresso na caixa, se

armazenada dentro da geladeira, de forma adequada.

Frasco de insulina em Uso: armazenado em geladeira ou

na temperatura do quarto até 30 º Celsius.
30 dias

Importante
Inspeção dos frascos
 Mistura de insulina no frasco (70/30)

Material: 1 Frasco de NPH fechado

1 Frasco de Regular fechado
1 Seringa de 10mL
1 seringa de 5 mL
Lavar as mãos
Inspecionar os frascos (validade, característica das medicações)
Homogeneizar a insulina NPH (rolar nas mãos 20 vezes)

Com a seringa de 10 mL retirar 3mL do frasco de insulina NPH

Com a seringa de 5mL, colocar 3 mL de insulina regular no frasco de Insulina NPH

Identificar o frasco com a mistura (rótulo). Ex. Insulina Humana 70/30, data e nome de
quem preparou a mistura. Armazenar na geladeira

Identificar o frasco de insulina Regular com a data da abertura e assinar. Armazenar na

geladeira

Identificar a seringa, Insulina NPH, data e assinar. Armazenar na geladeira

MISTURA DE INSULINA NA SERINGA

Insulina 80/20 ou qualquer dose de insulina NPH e Regular

Insulina NPH e Lispro (Humalog®) ou Aspart (Novorapid®) preparado na hora da aplicação, não pode ser
armazenada para uso posterior

ATENÇÃO

As insulinas Glargina (Lantus®) ou Detemir (Levemir®) devem ser aplicadas isoladamente, com seringa,
caneta permanente ou descartável, cada aplicação deverá ser usada agulha nova.
As canetas são de uso individual.
 Mistura de insulina na seringa (70/30)
Dose prescrita:
30 unidades Insulina Humana 70/30
Material:
1 Frasco de NPH fechado e 1 Frasco de Regular fechado;
1 Seringa 0,5cc ou 50 unidades com agulha acoplada
Cálculo da dose:
30 unidades --------100%
X -------------- 70% NPH X= 21 unidades de NPH
Dose total é 30 unidades - 21 unidades de NPH = 9
unidades Regular
Lavar as mãos
Inspeção dos frascos (validade, característica das medicações)
Homogeneizar a insulina NPH (rolar nas mãos 20 vezes)
Colocar 21 unidades de ar na seringa, dose correspondente quantidade da Insulina NPH,
introduzindo o ar no frasco de insulina NPH, retirar a agulha do frasco sem retirar a insulina
Colocar 9 unidades de ar na seringa, dose correspondente quantidade da Insulina Regular,
introduzindo o ar no frasco de insulina regular e retirar a insulina. Conferir a dose na seringa. Retirar a
agulha do frasco
Com a mesma seringa retirar a dose de insulina NPH, completando a dose 30 unidades
Caso a dose não seja aplicada imediatamente no momento da aplicação a seringa deverá ser
homogeinizada nas mãos (rolar 20 vezes)
Identificar o frasco com a mistura (rótulo) Ex. Insulina Humana 70/30, data e nome de quem preparou
a mistura. Armazenar na geladeira
Identificar os frascos de insulina Regular e NPH previamente fechados, com a data da abertura e
identificar quem abriu o frasco, armazenar na geladeira
 INSULINOTERAPIA
Passar o filme da SBD
Preparo e aplicação de insulina

Discutir a apresentação

Fazer os exercícios
Hipoglicemiantes

 Secretagogos de Insulina
 Sulfoniluréiras
 Meglitinidas

• Tiazolidinadionas
Anti-
Hiperglicemiantes

 Biguanidas

 Inibidores da α-glucosidase
 Interação com Secretagogos

Bloqueadores -
Verapamil
de Canais - Diltiazem ↓ efeito
para Ca++ hipoglicemi
- Nifedipino ante
 Secreção de Insulina
Ação dos Hipoglicemiantes

Meglitinidas

Sulfoniluréias

Guyton & Hall, 2006. Textbook of Medical Physiology. ed. 11.

Ações da Insulina
Mecanismo de Ação da
Insulina

Zdychová & Komers, 2005. Physiol Res 54.

Dois grandes pontos a
serem abordados:

Akt (obesidade)

TNF-alfa (inflamação)
Diabetes Mellitus Não Insulino-Dependente

Obesidade
(↑ t. adiposo)

↑↓ Adipocinas

↑ TNF-α ↓ Adiponectina

Resistência à Insulina
Diabetes Mellitus Não Insulino-Dependente

↑ TNF-α

(-)
Diabetes Mellitus Não Insulino-Dependente

Adiponectina
(+)

PKAs (tecidos ID)

(+)

Akt
(+)

Translocação GLUT4

↑ Sensibilidade à Insulina
 MANUSEIO DA DIABETES TIPO II

Diagnóstico - usar um dos três testes (o resultado deve ser

confirmado
no dia seguinte):

1-Glicémia casual : >= 200 mg/dl (>=11.1 mmol/l) +

sintomas
2-Glicémia em jejum: >= 126 mg/dl ( >=7.0 mmol/l)
3-Teste de tolerância à glicose positivo

Educação sobre dieta e exercício/monitorização glicemia digital

Objectivo: glicemia em jejum < 126 mg/dl (<7.0 mmol/l)
HbA1c < 7 % avaliado em três meses

Iniciar monoterapia se dieta e exercício não forem suficientes

 Opções de Terapia
Combinada

Sulfonilureia Biguanida + Biguanida + Biguanida + Terapia de comb.Trip

Meglitinida Tiazolidinedionas
ou
Tiazolidinedionas
ou
Inib. α glucosidase
+
Inib. α glucosidase Sulfonilureia+biguanida+ Biguanid
Tiazolidinedionas
ou
Sulfonilureia+biguanida
Inib. α glucosidase

Se o objectivo terapêutico não for conseguido com estas

combinações, adicionar insulina