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É um conjunto de domentos pradonizados


contendo informações geradas por fatos,
acontecimentos e situções sobre a saúde do
cliente, além da assistência prestada em
caráter legal, sigiloso e cintífico, possibilitando
a comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e continuidade da assistência.
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ã 4dentificação do cliente ( Nome completo, data
de nascimento, sexo, nome da mãe,
naturalidade, endereço completo)
ã Anamnese, exame físico, exames
complementares e seus respctivos resultados,
hipótese diagnóstica, diaggnóstic definitivo e
tratamento efetuado.
ã Evolução diária do cliente, com data e hora

descrição de todos os procedimentos,


identficação dos profissionais que realizaram
a assistência.
ã Nos prontuários em papel é obrigatório a
legibilidade da letra do prafissional que atendeu o
cliente com a identificação dos profissionais e o
respectivo número do COREN.

ã Nos casos de emêrgencia, na imoossibilidade da


coleta da história clínica do cliente, deve constar
relato completo sobre todos os procedimentos
realizados e que tenham possibilitado o
diagnóstico e ou remoção para outra unidade por
parte dos proofissionais que o atenderam.
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ã Auxilia no diagnóstico e tratamento.

ã Constitui valioso material para ensino.

ã Oferece dados e informações para pesquisas


e estatíticas.

ã Serve como documentos para fins legais.


[    
 
É um documento de grande valor:
㠄ara o paciente (é útil sempre que houver a

necessidade de reinternação ou transferência


para outros setores de especialidades
diferentes),
㠄ara o médico,

㠄ara o hospital,

㠄ara o ensino e a pesquisa,

㠄ara a equipe de saúde,

ã Servindo de defesa e proteção a todos os

envolvidos no tratamento e cuidados do


cliente.
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ã Escrever a lápis;

ã Usar líquido corretor;

ã Rasurar;

ã Deixar folha em branco;

ã Fazer anotações que não se referem ao


cliente ou não sejam verdadeiras.
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Definição:

Registro feito pela equipe de enfermagem no


prontuário do cliente referente as condições
bio-psico-sócio-espituais, todos os fatos
ocorridos, procedimentos executados e das
avaliaçoes da assistência de enfermagem,
permitindo a continuidade dos cuidados.
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ã Estabelecer comunicação entre equipes base


para a Sistematização da Assistência em
enfermagem ( SAE).
ã Fonte de avliação da assistência.

ã Acompanhamento da evolução do paciente.

ã Documento legal.

ã Testemunhar ações de enfermagem em


prcessos legais.
ã Contribuir para auditoria.

ã Colaborar para ensino e pesquisa.


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ã 4mpresso específico.

ã Caneta de acordo com o turno.


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ã -erificar tipo de impresso a ser utilizado e normas


de preenchimento ( onde anotar, cor da tinta e onde
assinar).
ã -erificar se o cabeçalho esta preenchido com
identificação e dados do cliente, caso não esteja
preencher ou completar
ã 4niciar com data, horário e terminar com nome e

COREN
ã Escrever de modo exato completo, conciso e legível.

.
ã Utilizar termos científicos.

ã Utiliizar abreviaturas conhecidas tipo 4 ,ECG e RX.

ã Utilizar frases curtas e relatar cada observação em uma frase.

ã Anotar horário com clareza, ex: 13h ou 15h30.

ã Não deixar espaço em branco.

ã Não rasurar, se errar usar ( digo entre vírgulas)

ã Fazer anotação logo após o fato ocorrido

ã Não deixar espaço entre anotação e assinatura


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Obs.: caso ocorra erro na aotação, o


profissional deve colcar uma vírgula e
acrescentar a palavra ³digo´ e dar
continuidade na anotação corretamente.
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ã Condições gerais do paciente no início do
plantão

ã Dados referentes a necessidades básica:


nutrição, hidratação, sono, locomoção,
motilidade, eliminação, higiene, regulação
térmica, vascular e axigenação, comunicação,
espiritualidade, estado psicológico,
integridade cutânea-mucosa e reação a
drogas, tratamentos realizados ( curativo e
etc.)
ã Acidentes e intercorrênciais

ã -isitas saídas e retornos, alta, registro de


estado grave, óbito

ã Condições gerais do cliente no término do


plantão

ã Não repetir anotações checadas na prescrição


de enfermagem ou médica

ã Evitar expressões como: hábitos fisiológicos


normais, sem anormalidades, sem
intercorrênciais, sem queixas
Exemplo de Anotação de Enfermagem!

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