MANEJO DA GESTANTE DIABÉTICA

PROFª CLAUDETE MARTINS

INTRODUÇÃO

O termo diabetes mellitus descreve um grupo de doenças

em que se observa metabolismo anormal de carboidratos,
caracterizado por hiperglicemia. Esse sintoma usualmente
decorre de defeitos na secreção e/ou na ação da insulina.

- Zugaib -2008
ALTERAÇÕES METABÓLICAS NA GRAVIDEZ NORMAL

- hipoglicemia de jejum
- catabolismo exacerbado dos lipídios
Hormônios placentários com formações de corpos cetônic.
- progressiva resistência à insulina

3º trimestre: resistência à insulina é a adaptação fisiológica que

visa a transferir o metabolismo de energia materna de oxidação
dos carboidratos para o de lipídios, preservando a glicose que será
fornecida ao feto em acelerado crescimento. (Rezende Filho 2011)

A secreção de hormônios placentários contra-insulínicos, tais

como cortisol, lactogênio placentários humano (hPL), prolactina
(PRL) e hormônio do crescimento placentário, é fator que contribui
para resistência à insulina vista na gravidez.
CLASSIFICAÇÃO DO DIABETE

Diabete tipo I : a causa é a absoluta deficiência de secreção da

insulina, decorrente do processo patológico auto-imune ocorrido nas
ilhotas pancreáticas.

Diabete tipo II : a causa é a combinação da resistência à ação da

insulina e a inadequada resposta compensatória na secreção da
insulina.

Diabete Melito Gestacional (DMG) : é definido como qualquer grau de

intolerância à glicose com início ou primeiro diagnóstico durante a
gravidez.

O desaparecimento após o parto é especialmente importante desde

que o diabete tipo 2 previamente não diagnosticado é
frequentemente confundido com o diabete gestacional.

Rezende Filho - 2011

RASTREAMENTO & DIAGNÓSTICO – DIRETRIZES SBD – 2015/2016

Glicemia jejum > = 92 mg/dl e < 126 mg/dl é feito o diagnóstico de

DMG.
Em ambos os casos deve ser confirmado o resultado com uma
segunda dosagem de glicemia de jejum.
Caso a glicemia seja <92 mg/dl a gestante deve ser avaliada no 2º
trimestre.

Deve-se realizar TOTG em todas as gestantes, mesmo sem

diagnóstico prévio de diabetes, entre a 24ª e 28ª semanas.

ASBD – recomenda novos critérios internacionais, pois são os únicos

determinados por estudo que demonstrou a associação entre os
valores da glicemia materna e desfechos perinatais.

TOTG com sobrecarga de 75

Jejum --------92 mg/dl

1 hora --------180 mg/dl 1 valor alterado confirma o diagnóstico
2 horas ------ 153 mg/dl
COMPLICAÇÕES NEONATAIS

Pacientes com vasculopatias : restrição de crescimento

fetal

Macrossomia: 4.000 s 4.500 g ou que se situam acima do

percentil 90 da curva de normalidade.

Hipoglicemia: com a separação do binômio materno-fetal

no nascimento, a transferência do aporte glicêmico é
interrompida, levando à hipoglicemia neonatal.

Policitemia: aumento das necessidades de oxigênio,

hipoxemia crônica e, decorrente dela, aumento do número
de hemácias para compensação do transporte de
oxigênio.

Síndrome do desconforto respiratório: taquipnéia,

retração, hipoventilação, hipóxia. A hiperinsulinemia inibe
a ação do cortisol no pulmão fetal, levando à inibição da
produção de lecitina pelo pneumócito tipo II.
 TRATAMENTO

DIETA

monitorização glicêmica

ATIVIDADE FÍSICA INSULINA

MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA

Avaliação diária: Perfil glicêmico simples

- jejum e 1 hora pós-prandial (4xdia);

- papel educativo;
- segurança: possibilidade de conferir os valores relatados na
memória do aparelho;
- retornos semanais.
 DIETA

DIETA FRACIONADA EM 6 REFEIÇÕES/DIA

• 1800 a 2.200 Kcal/dia

* composição:

- 50 a 60% carboidratos
- 30 a 35% lipídes
- 10 a 15% proteínas

• adoçante, aspartame (classe B – FDA),

sucralose, stevia.
ATIVIDADE FÍSICA

- caminhada 2 a 3 vezes por semana por 30 minutos.

- Hidroginástica

- Alongamento.

*** IMPORTANTE: ausência de contraindicações.

NO AMBULATÓRIO

* Equipe multidisciplinar:
- médicos especialistas na doença;
- nutricionista;
- psicóloga;
- enfermeira e auxiliar de enfermagem;

* Consultas com intervalo menores (7 a 14 dias);

* Empréstimo de glicosímetros durante a gestação.

Nas diabéticas pré-gestacionais, em geral há necessidade de associação de insulina
humana HPH e insulina regular.

A insulina regular, de ação rápida, é aplicada 30 minutos antes das refeições.

Na Clínica Obstétrica do HCFMUSP, é recomendado que para o cálculo da dose

inicial total (NPH e regular) utilize-se:

- No 1º trimestre 0,5 a 0,6 U/Kg/dia;

- No 2º trimestre 0,7 a 0,8 U/Kg/dia;
- No 3º trimestre, 0,9 a 1,0 U/Kg/dia.
2/3 da dose total de NPH e 1/3 da dose total de insulina regular.
VALORES NORMAIS PARA O PERFIL GLICÊMICO

HORARIOS COLETA LIMITE INFERIOR LIMITE SUPERIOR

JEJUM 70 mg/dl 95 mg/dL
Pré-almoço 70 mg/dL 100 mg/dL
Pré-jantar 70 mg/dL 100 mg/dL
Pós-café(2 horas) 70 mg/dL 120 mg/dL
Pós-almoço(2 hs) 70 mg/dL 120 mg/dL
Pós-jantar (2 hs) 70 mg/dL 120 mg/dL
Madrugada (3 hs) 60 mg/dL 110 mg/dL

HCFMUSP
NO DIA DO PARTO

¼ à ½ da insulina NPH normalmente administrada pela manhã

Se a paciente fizer uso de insulina R:

-140 a 200 mg/dL = 4 U de insulina R
-201 a 250 mg/dl = 6 unidades de insulina regular
-Superiores a 250 mg/dL = 10 unidades de IR, hidratação e verificação da cetonúria

-Para correção da hipoglicemia, deve-se infundir soro glicosado a 10% (20 a 30

gotas/min) até que os valores de glicemia capilar estejam dentro dos limites
desejados.
PUERPÉRIO

Diabetes tipo I - retornam aos esquemas de insulinoterapia pré-gravídicos ou têm

redução da metade da dose do final da gestação. Dieta específica considerando-se o
aumento das necessidades calóricas devido a amamentação.

Diabetes tipo II – metade da dose de insulina prescrita no final da gestação ou

hipoglicemiantes orais para o controle glicêmico

Diabetes mellitus gestacional – voltam a receber dieta para não diabéticos e a

insulinoterapia é suspensa. O perfil glicêmico ainda será mantido para verificar a
manutenção da intolerância a glicose

6 semanas após o parto, realiza-se o teste de sobrecarga de 75 g.

Anticoncepção: não há evidências de contra-indicação absoluta de nenhum método

para essas pacientes.
caso clínico:

Gestante de 36 semanas e 3 dias, portadora de diabetes gestacional de difícil

controle, está internada para perfil glicêmico, sendo que no primeiro dia os valores
foram:
Jejum: 135 mg/dl – 1 h pós café: 182 mg/dL – 1 h pós almoço: 197 mg/dL, 1 h pós
jantar:196 mg/dL – 23 h : 143 mg/dL. Fora indicado o uso de insulina, porém esta
estava em falta no hospital e a medicação não foi administrada. Assim mesmo, a
paciente apresentou o seguinte perfil:
Jejum: 76 mg/dL – 1h pós café: 83 mg/dL - 1h pós almoço : 103 mg/dL - 1h pós
jantar: 102 mg/dL - 23 h : 85 mg/dL.

A que se deve essa alteração?

Explique e indique a conduta mais adequada.
O caso apresenta uma melhora espontânea do perfil glicêmico, sem que houvesse
medida terapêutica específica, em gestante a termo.
Muito embora isso possa parecer algo benéfico, na verdade representa insuficiência
placentária.

Na fisiopatologia do diabetes gestacional, a hiperglicemia é decorrente do aumento

de contrarreguladores da insulina, principalmente o hormônio lactogênio
placentário, em mulheres com resistência periférica incipiente à ação daquele
hormônio ou com dificuldade de produzi-lo. Como o próprio nome diz o HLP é
produzido na placenta, de modo que quando esta se torna insuficiente, a produção
do referido hormônio diminui, facilitanto a ação da insulina e melhorando
repentinamente os níveis glicêmicos.
Havendo insuficiência da placenta em gravidez de termo, não há outra conduta
possível senão a resolução da gestação.
OBRIGADA