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HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
|
EPIDEMIOLOGIA
poPacientes con factores de riesgo para
desarrollar el síndrome hipertensivo del embarazo.
poPacientes con preeclampsia leve.
Grupo II: Pacientes con preeclampsia severa.
poPacientes con preeclampsia severa y
complicada.
à
Nulíparas
Antecedentes familiares de HIE
Antecedente de HIE en embarazos anteriores
Embarazo múltiple
Obesidad
Enfermedad subyacente:
EVHC
Nefropatía
Diabetes
Enfermedad autoinmune
Síndrome de Cushing
Disfunción tiroidea
Feocromocitoma
Adicción a la cocaína
Hidrops fetal inmune
Molas hidatoforme.
Edad menor de 20 o mayor de 35 años
ETIOLOGIA
La causa permanece aún desconocida.
Las tres teorías etiológicas más en boga son la
genética, la placentaria, y la inmunológica, aunque
existen otras teorías como alteraciones iónicas y
nutritivas en el embarazo que algunos
investigadores han considerado. Todas estas
teorías coinciden en un fin último que sería el daño
endotelial a nivel vascular provocando finalmente
la enfermedad generalizada
VV
à
- la PEE es un proceso que depende del trofoblasto
mediado por disfunción plaquetaria
- Aumenta la activación de plaquetas de inicio en la
superficie del vaso.
- Las plaquetas se adhieren y liberan constituyentes
de gránulos alfa y densos. Se liberan tanto TXA2
como serotonina y esto hace que se agreguen
mayor número de plaquetas.
- El TXA2 derivado de plaquetas participa
íntimamente en los mecanismos patológicos
básicos de la PEE
- La concentración aumentada de serotonina
circulante libre puede causar contracción vascular
directa por activación de los receptores S2
- y amplificar la acción vasoconstrictora de ciertos
mediadores neurohormonales en particular
catecolaminas y angiotensina II
-
- PEE la actividad de antitrombina III está
disminuida, por incremento del consumo, según
demuestra el aumento progresivo en los complejos
Trombina-Antitrombina III, en comparación con
embarazadas normotensas.
- Mayor tendencia a la trombosis
O
- nina-angionsina-al
osona.
- En la mujer con PEE hay una sensibilidad
aumentada a este sistema, ya sea por aumento de
otras sustancias vasoconstrictoras, por deficiencia de
factores vasodilatadores, o por cambios en las
estructuras vasculares.
- Vasoconstricción.
i
oicoa
icalslis
.
- Como en la PEE hay una alteración en el tono
vascular, se ha propuesto para explicar el
desarrollo de la enfermedad, que el ON estuviese
disminuido en su producción.
- La formación de radicales libres de oxígeno y el
aumento de la peroxidación de lípidos pueden
constituir el enlace entre mecanismos inmunitarios
hipotéticos y la lesión del trofoblasto endovascular
y células endoteliales que ocurren en la PEE.
osaciclinaooano.
- Se comprobó que la infusión de PG12 incrementaba
el umbral a la respuesta presora de la AII, y a la
renina.
- Se ha demostrado que la placenta de mujeres con
PEE, producen menos PGI2 y más TBX que
placentas de mujeres con embarazo normal, pero los
mecanismos causales permanecen desconocidos.
- el hematocrito elevado certifica la
hemoconcentración propia de la PE.
- Las alteraciones en el recuento de plaquetas y las
alteraciones morfológicas en los glóbulos rojos
reflejan daño endotelial y señalan la severidad del
cuadro (trombocitopenia, signos de hemólisis y/o
aparición de crenocitos).
àV
- Evalúa el compromiso renal previo o agudo y
alteraciones asociadas como infecciones urinarias, a
través de la presencia de cilindros, hematuria,
bacteriuria y/o piuria.
- PROTEINURIA EN ORINA DE 24 hrs.
un valor sobre 5 mg/dl es característico de
PE.
à % cualitativa o cuantitativa sobre 300 mg
en orina de 24 horas o sobre 0.1 g /L en una muestra
aislada es indicadora de una nefropatía crónica
previa al embarazo o de una PE. La magnitud de la
proteinuria reviste importancia para evaluar la
severidad y progresión de la PE.
es el mejor parámetro para
evaluar la función renal.
Depuración de menos de 130 ml/min es anormal y
menos de 100 ml/min > compromiso renal.
&
'(
esta determinación se agrega en
una PE severa
- Una elevación de enzimas hepáticas asociada a estas
alteraciones hace el diagnóstico de síndrome de
HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low
Platelet count), forma grave de PE.
"(
Pesquisa del síndrome
antifosfolípidos, así como de otras trombofilias.
- El perfil de coagulación debe también considerarse
de acuerdo a la gravedad de la enfermedad
- ultrasonografía renal.
CLASIFICACIÓN DE LA HIE SEGÚN LA
SEVERIDAD:
poPacientes con factores de riesgo para desarrollar
el síndrome hipertensivo del embarazo.
poPacientes con preeclampsia leve
poPacientes con preeclampsia grave.
poPacientes con preeclampsia o complicada con
daño a organo blanco y eclampsia y/o Sx hellp
Los Grupos 0 y I son de manejo ambulatorio.
Los Grupos II y III son de manejo hospitalario.
GRUPO 0 :
- à
à
à %)
* +*
V
,% -.
/
/ 0
1) 23 %
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01)
0
-526-
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67 à
/ +à,853
9
:.37
;7 à %
37
/
<7 à
( 7
//
) .
MANEJO AMBULATORIO
- 2
:
Dieta hiperproteica, normosalina.
Complejos vitamínicos y minerales durante todo el
embarazo.
- En el grupo de pacientes seleccionado de alto riesgo
para HIE:
* ASA 100 mgs/día desde la semana 14 de
gestación hasta 1 semana antes del parto.
* Calcio: 2 gms/día durante todo el embarazo.
2
:
Control prenatal cada cuatro semanas hasta la
semana 32, luego cada dos semanas hasta la
semana 36 y cada semana hasta la 40.
Laboratorio básico prenatal: BH, Glucemia,
E.S., EGO, más: BUN, Creatinina, Transaminasas,
LDH.
O
Ecografía mensual
Monitoria fetal mensual desde la semana 28
Control Diario de Movimientos Fetales
(CDMF): > 10 movimientos/ día.
O
2
à
2
GRUPO I
TA= 140/90
Aumento de 30 mm/Hg en PAS (Presión Arterial
Sistólica)
Aumento de 15 mm/Hg en PAD (Presión
Arteria Diastólica
Aumento de 20 mm/Hg en PAM (Presión
Arterial Media)
Proteinuria hasta ++ ó < 60 mg/dl ó < 600
mg/L.
Edema no patológico
Paciente asintomática
Sin alteración en los órganos blanco.
MANEJO AMBULATORIO
- 2
O :
Igual que en el Grupo 0
O
2
à
2
TA y 160/110
SÍNTOMAS MODERADOS
C2C 2C
- TA > 160/110
- PROTEINURIA: ++++ ó > 5 gms/L
- AUMENTO DE PESO > 2 Kgm/semana
- EDEMA GENERALIZADO (ANASARCA)
SINTOMAS INTENSOS
CON COMPROMISO DE ORGANO BLANCO:
- NEUROLOGICO (INMINENCIA DE ECLAMPSIA)
- RENAL (INSUFICIENCIA RENAL AGUDA)
- HEPATICO/HEMATOLOGICO (SINDROME HELLP)
- UNIDAD FETO PLACENTARIA (R.C.I.U. /
INSUFICIENCIA PLACENTARIA)
- CARDIOVASCULAR (CRISIS HIPERTENSIVA)
- OTROS ORGANOS (PULMON, SUPRARRENALES,
CORAZON).
INDICADORES DE COMPROMISO
NEUROLOGICO ( ECLAMPSIA )
CRITERIOS MAYORES:
- Somnolencia
- Agitación psicomotora
- Ansiedad o delirio
- Desorientación
- Síntomas visuales persistentes
- Fasciculaciones
- Hiperreflexia OT.
CRITERIOS MENORES:
- Cefalea
- Epigastralgia
- Fosfenos
- Vómito
- Para hablar de compromiso neurológico se
requiere la presencia de un criterio mayor y uno
menor como mínimo.
2|
- Reposo absoluto
- Evitar estímulos externos.
- Mantener vías aéreas libres.
- Suspender la vía oral.
- Oxígeno por cánula nasal ó máscara facial.
- Líquidos parenterales.
- Control de la hipertensión.
- Prevención de las convulsiones:
- Sulfato de magnesio (esquema de Zuspan):
Dosis inicial: 6 gms IV en 20 minutos
Mantenimiento: 1-2 gms/h hasta 24 horas
postparto
inohaconol
laconvlsión
Administrar un segundo bolo de Sulfato de
magnesio : 2 gms IV en 20 minutos.
Nivel terapéutico: 4,8-8,4 mg/dl.
Antagonista del Sulfato de magnesio: Gluconato
de Calcio 10 cc de solución al 10%: pasar en 3
minutos cada hora sin pasar de 16 gms.
Droga alternativa del Sulfato de magnesio:
Fenitoína (esquema de Ryan):
Dosis: 15 mg/k: 10 mg/k inicial
5 mg/k a las 2 horas
Mantenimiento: 200 mg VO ó IV/día /3-5 días.
Nivel terapéutico: 6-15 mg/dl.
MONITORIZACION MATERNA (cada hora):
Hoja neurológica
Tensión arterial
Frecuencia respiratoria
Reflejos patelar
Control estricto de líquidos administrados y
eliminados.
2
Anormalidades en el frotis de sangre
periférica: esquistocitos; esferocitos
Bilirrubina total > 1,2 mg /dl
Dehidrogenasa láctica > 600 U/ L
2B C
< 100.000 Plaquetas /mm
2
Dolor en epigastrio o en
hipocondrio derecho.
Náusea y vómito
Malestar general
Cefalea
=
à
C
C :
Bolo inicial de 300-500 cc y luego a 100-150 cc /h
dependiendo de la diuresis.
O 10 mg sublingual.
Repetir cada 30 minutos
(máximo 3 dosis).
Continuar con 10-20 mg
VO cada 6 horas.
Si no hay control de la tensión arterial:
B 20 mg IV para pasar en 2
minutos.
20 a 80 mg c/10 minutos,
hasta un máximo de 300 mg/día.
Ó en infusión contínua a 0.5-2
mg/min.
SI NO HAY CONTROL DE LA TA:
C 25 mg
sublingual.
Repetir cada 30
minutos (máximo 3 dosis).
Si no hay control de tensión arterial:
: 30
microgramos/minuto.
Mantenimiento: 0.5-10
microgramos/minuto.