As particularidades da

perícia neurológica nas
ações previdenciárias
Dr. Antonio Carlos de Pádua Milagres
Especialista em Neurologia HCFMUSP
Mestre em Neurologia FMUSP
Doutor em Anatomia Patológica FMUSP
Médico Legista da Polícia Científica do Estado de São Paulo
Perito Judicial do Juízado Especial Federal de São Paulo
 PERÍCIA
 Medicina Legal: “a arte de fazer relatórios em
juízo”. (Ambroise Paré-1575)

 “É a aplicação dos conhecimentos médicos aos

problemas judiciais” (Nerio Rojas)

 Relação médico-paciente “atípica”.

 Compromisso com a Justiça.
 Código de Processo Civil

 Dispondo sobre a estruturação do laudo pericial, o artigo 473 do

Código de Processo Civil exige que o perito judicial apresente:

 a) a exposição do objeto da perícia – trata-se de uma explanação

clara do perito sobre os elementos que integram o objeto da
perícia, inclusive destacando as principais questões a serem
esclarecidas pelo trabalho pericial.

 b) a análise técnica ou científica realizada – o perito deve relatar

detalhadamente e através de linguagem simples como desenvolveu
o trabalho técnico ou científico, de modo a permitir que o juiz, as
partes e o Ministério Público compreendam todos os fundamentos
que o levaram a uma determinada conclusão.
 CPC
 c) a indicação do método utilizado, esclarecendo-o e
demonstrando ser predominantemente aceito pelos especialistas
da área do conhecimento da qual se originou – além de relatar a
“análise técnica ou científica realizada”, deve o perito indicar e
esclarecer qual método utilizou para alcançar suas conclusões,
comprovando que tal metodologia é a predominantemente aceita
pelos especialistas dessa área do saber.

 d) respostas conclusivas a todos os quesitos apresentados pelo

juiz, pelas partes e pelo órgão do Ministério Público – no laudo o
perito tem o dever de apresentar “respostas conclusivas” a todos
os quesitos apresentados pelo juiz, pelas partes e pelo Ministério
Público. Somente não deverá responder aos quesitos
impertinentes indeferidos pelo magistrado.
 PREVALÊNCIA NOSOLÓGICA NA PERÍCIA COM
NEUROLOGISTA

 Lombalgia
 Epilepsia
 Doença cérebro-vascular
 Retardo mental/motor (LOAS)
 Traumatismo craniano e raquimedular
 Demências
 Distúrbios dos movimentos
 Neuropatias periféricas
 Situações especiais
 Doença com manifestações
“subjetivas”.

 Simulação
 Dissimulação
 Metasimulação
 Lombalgias
Abordagem neurológica
 Prevalência
 As alterações degenerativas da coluna são de
observação comum na população em geral.

 No envelhecimento, em traumas diretos, grandes

esforços e algumas patologias, pode haver
“ruptura” do anel fibroso com exteriorização do
núcleo. Tal evento é conhecido como herniação.

 Os segmentos lombo-sacrais e cervicais são os

mais acometidos
 Espondilose

 Espondilose é o conjunto de alterações

consequentes à degeneração da coluna vertebral.

 Estas alterações discais são seguidas de reações

ósseas das vértebras adjacentes, com a formação
de osteófitos, ou bicos-de-papagaio, que tendem
a fundir as vértebras.
 Espondilose

 A osteofitose é achado extremamente

comum na população em geral e por si só
não causa qualquer sintoma e só o faz
quando exerce compressão em estruturas
nervosas.
 Protrusões discais
 Sintomas como dor, cãibras,
disestesia ou parestesia.

 Alteração dos reflexos osteo-

tendíneos, atrofias musculares,
fasciculações...
 Quadro clínico
 Na fase aguda a dor é intensa e
incapacitante.

 Com a cronificação do processo, a

dor torna-se de menor intensidade,
mas pode ser constante.
 Imagem
 Os exames radiológicos são úteis na
demonstração da compressão, mas a simples
evidência de protrusões não determina “doença”.
Se não houver sinais clínicos de compressão
nervosa, não há que se falar em “doença”.

 Um estudo clássico realizado por Boden e cols

demonstrou que 50% dos pacientes entre 20 e
60 anos apresentam protrusão discal, número
que aumenta para cerca de 80% dos pacientes
com mais de 60 anos. Nenhum desses pacientes
apresentavam queixas lombares
 Realizados67
Realizados 67exames
examesem em indivíduos
indivíduosque
quenunca
nuncasentiram
sentiram dor
dor
lombar, ciática
lombar, ciáticaou
ouclaudicação
claudicaçãoneurogênica
neurogênica

 1/3 com anormalidades

 <60 anos: 20% c/hérnia discal e 1 com estenose
 >60 anos: 57% anormais, 36% hérnias discais, 21%
estenose
 20-39 anos: 35% protrusão discal em pelo menos 1
nível
 60-80 anos: todos com no mínimo 1 protusão discal em
pelo menos 1 nível

Boden, S. D.; Davis, D. O.; Dina, T. S.; Patronas, N. J.;Wiesel, S. W.:

Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic
subjects. A prospective investigation. J. Bone and Joint Surg., 72-A: 403-
408, March 1990
 IMAGEM??

 Os exames radiológicos são úteis na

demonstração da compressão, mas a
simples evidência de protrusões não
determina “doença”.
Hérnia de disco
Tipos de hérnia
Irradiação
O "problema"
das imagens
Hérnia L5-S1
Imagem
 Perícia
 Histórico
 Atitudes do periciando
 Exame neurológico minucioso
 Marcha
 Como se acomoda na cadeira
 Como sobe na maca de exame
 Reflexos ósteo-tendinosos
 Atrofia muscular
 Posição antálgica
 Manobra de Lasègue ??
 Avaliação dos exames de imagem
 Eletroneuromiografia
 Tratamento
 Dor nociceptiva
 Dor neuropática
 Fisioterapia
 Reabilitação postural
 Redução de peso
 Atividade física orientada
 Resposta aos Quesitos
 Data do início da doença?
 Data do início da incapacidade?

 Em caso de incapacidade temporária,

qual o critério de alta?
 Doença significa uma perturbação à saúde, uma
alteração física ou psíquica que atinge a pessoa.
Já incapacidade laboral está ligada às limitações
funcionais, frente às habilidades exigidas para o
desempenho de atividades para as quais essa
pessoa esteja qualificada.
 Quando as doenças limitam ou impedem o
desempenho dessas atividades, caracteriza-se a
incapacidade. Caso contrário, há uma doença que
- paralelamente aos cuidados e tratamentos que
se façam necessários - permite que o indivíduo
exerça sua função habitual ou se habilite para
outras funções. Em suma: a existência de uma
doença não resulta, necessariamente, na
incapacidade para o trabalho.
 EPILEPSIAS
Dr. Antônio Carlos Milagres
 Epilepsia
 A epilepsia é uma disfunção
neurológica causada por descarga
elétrica anormal e excessiva cortical,
que interrompe temporariamente sua
função habitual, provocando
alterações súbitas e involuntárias no
comportamento, no controle
muscular, na consciência e/ou na
sensibilidade do indivíduo.
 LIGA BRSILEIRA DE
EPILEPSIA
 Pode ser facilmente tratada na maioria dos casos, de forma que a
pessoa possa levar uma vida normal. Prova disso é que a história da
humanidade está recheada de personagens que, não obstante a
epilepsia, levaram muito mais que uma vida normal, entre eles:

 Francesco Petrarca, Charles Dickens, Molière, Blaise Pascal, Nicolo Paganini, Lord
Byron, Feodor Mykhailovisch Dostoievsky, Gustave Flaubert, Algernon Charles
Gogh, Alfred Nobel, William Morris, Pitágoras, Empedocies, Sócrates, Torquato
Tasso, Isaac Newton, Jonathan Swift, Sir Walter Scott, Dante, George Frederick
Handel, Peter Ilich Tchaikovsky, Robet Schumann, Ludwig van Beethoven, Leon
Tolstoy, Guy de Maupassant, Percy Bysshe Shelley, Truman Capote, entre outros.

 http://www.epilepsia.org.br
 Prevalência
 Estima-se que haja 60 milhões de
epilépticos em todo o mundo, dos
quais 3 milhões somente no Brasil.
 As crises podem ocorrer em qualquer
idade, mas têm início mais
freqüentemente na primeira e nas
últimas décadas da vida, neste
último caso geralmente em
decorrência de alguma doença.
 Etiologia
 Epilepsia idiopática, criptogênica ou
primária : provavelmente relacionada a
alterações na formação e maturação do córtex
cerebral.

 Epilepsia secundária ou sintomática:

São conhecidas diversas causas para a Epilepsia,
entre elas as meningites, o etilismo,
traumatismos cranianos, neurocisticercose, etc...
 Epilepsias
 Convulsão X Crise Epiléptica X
Epilepsia

 Crises parciais simples

 Crises parciais complexas
 Crises generalizadas
 TRATAMENTO

 Crises parciais:

 1ª escolha - carbamazepina/fenitoína
 2ª escolha – fenobarbital
 Adjuvantes: lamotrigina, gabapentina, clobazam, vigabatrina,
etc...

 Crises generalizadas:

 1ª escolha – ácido valpróico

 2ª escolha - clonazepam
 Princípio da monoterapia
 Desde meados da década de 80, sabe-se que
o uso de uma única droga (monoterapia) é
suficiente e preferível para controlar a
epilepsia em aproximadamente 70-80% dos
pacientes.

 A utilização de múltiplas drogas

(politerapia), por outro lado, aumenta os
efeitos colaterais dos antiepilépticos e só se
aplica nas “epilepsias de difícil controle”.
 Semiologia
 História minuciosa

 Exame neurológico

 Imagem

 Eletroencefalograma

 Líqüor

 Vídeo-eletroencefalograma

 Nível sérico de medicamentos

Esclerose tuberosa
Crises atônicas
Displasia de hipocampo
 Perícia
 Entrevistar inicialmente o periciando e em
um segundo momento, o acompanhante.

 Verificar a presença de cicatrizes

secundárias aos “ataques”.

 Examinar a cavidade bucal, gengiva e

língua.

 Exame neurológico minucioso.

FATORES DE RISCO DE RECORRÊNCIA
DEPOIS DA PRIMEIRA CRISE

 História de lesão do SNC

 EEG com descargas epileptógenas

 Exame neurológico com dados de

lateralização

 História familiar positiva em parentes de

primeiro grau
 EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE

 Pacientes refratários ao tratamento, geralmente realizam diversos

exames de eletroencefalograma com importantes alterações na
atividade de base, diversos exames de imagem, são medicados
com múltiplas drogas em doses altas e apresentação sinais
colaterais evidentes da politerapia, prontuário médico com
diversas consultas anotadas e relato de várias tentativas
terapêuticas.
 Causas mais freqüentes de
controle inadequado são:
 Falta de cumprimento na administração dos
medicamentos.

 Horário de administração que não leva em conta a

vida média do medicamento.

 Prescrição de medicamento não indicado para o

tipo de crise.
 Incapacidade ??

 A Epilepsia nem sempre determina

incapacidade, pois as crises são
auto-limitadas, sem resultar em
deficiências motoras ou sensitivas
permanentes e são facilmente
controladas com tratamento
adequado.
 EPILEPSIA E TRABALHO

 Estudos mostram que 50% a 60% de pessoas com epilepsia

escondem sua condição ao procurar emprego; no entanto, as faltas
por doença e os acidentes de trabalho não são mais freqüentes em
pessoas com epilepsia do que nos demais empregados.

 Transcrição integral de texto do site da Liga Brasileira de Epilepsia:

 http://www.epilepsia.org.br
 EPILEPSIA E TRABALHO
 Os médicos podem ajudar o paciente com epilepsia a se
adaptar profissionalmente.
 Primeiro: podem indicar a profissão adequada;
 Segundo: podem facilitar a admissão, orientando e
educando os empregadores;
 Terceiro: não devem reforçar o auxílio-doença, e sim
incentivar o paciente a continuar trabalhando.

 Transcrição integral de texto do site da Liga Brasileira de Epilepsia:

 http://www.epilepsia.org.br
 O epiléptico e o trânsito
 Dirigir é um privilégio e não um direito e, para tanto, a pessoa
deve estar apta física e mentalmente. Estatísticas mostram que a
frequência de acidentes de trânsito com epilépticos pouco difere
da população em geral.

 O número é muito mais elevado com alcoolistas: a bebida

alcóolica representa mil vezes mais a causa de acidentes do que
as crises epilépticas.

 Transcrição integral de texto do site da Liga Brasileira de Epilepsia:

 http://www.epilepsia.org.br
OBRIGADO!!