SINDROME CORONARIO

AGUDO

Dr. Jaime M. Salgueiro B.

MÉDICO CARDIÓLOGO

Hospital Militar Central

COSSMIL

La Paz, Septiembre de 2003

 Definición
• Se denomina síndrome coronario agudo al
conjunto de signos y síntomas cuyo eje
central diagnóstico es el dolor precordial
anginoso, que evidencian la presencia de
isquemia miocárdica por disbalance entre
el aporte y consumo de oxígeno así como
de otros nutrientes al músculo cardíaco,
originado por trastornos estructurales o
funcionales del flujo coronario, con injuria
transitoria o permanente en el miocardio;
pudiendo o no presentar alteraciones
electrocardiográficas y/o enzimáticas
concomitantes que evalúan la gravedad de
dicho proceso.
 Etiología

 Enfermedad coronaria ateroesclerosa

 Vasculitis
 Embolias sistémicas
 Colagenopatías
 Disfunción endotelial coronaria
 Endocarditis infecciosa
 Neoplasias
 Características del dolor torácico
coronario
Localización:
Más frecuente: Retroesternal.
Otras: Precordio, cualquier zona de
irradiación.
Irradiación:
Cara anterior de tórax, miembros
superiores (izquierdo), región
interescapular.
Calidad:
De tipo visceral.
Opresión, quemazón, disconfort...
Inicio y evolución:
Larvado, a veces súbito.
Aumenta progresivamente.
Entre los episodios no hay dolor.
Intensidad:
Variable, dependiendo del sujeto y
de la causa.
Umbral del dolor: Variable, menor
por la mañana.
Duración:
Variable, según la causa. Desde 1 a
10 minutos (angina estable).
En el IAM y angor prolongado es
mayor de 20 minutos.
Factores desencadenantes y
agravantes:
Cualquiera que aumente el consumo
de oxígeno miocárdico (estrés,
ejercicio físico, anemia)
Puede no haber factor
desencadenante.
Factores que lo alivian:
Supresión del factor
desencadenante.
En general el reposo psicofísico.
Nitroglicerina sublingual.
 Factores de riesgo cardiovascular

 Tabaquismo
 Hipertensión arterial sistémica
 Dislipidemia
 Diabetes mellitus
 Obesidad
 Edad superior a los 60 años
 Sexo (hombres y mujeres posmenoipáusicas
 Sedentarismo
 Historia familiar de enfermedad coronaria
 Otros factores de riesgo cardiovascular.
• Lipoproteína a
• Homocisteína
• Fibrinógeno
 Exámenes complementarios de
urgencia
Disponibles en los Servicios
de Urgencia Hospitalarios
– Hemograma con fórmula y
recuento leucocitario.
– Estudio enzimático (CK, CK-MB,
AST).
– Bioquímica sanguínea.
– Análisis de orina.
– Gasometría de sangre arterial.
– Electrocardiograma.
– Radiografía (columna, tórax,
abdomen).
– Estudio radiológico baritado
esofágico.
– Ecografía abdominal.
Disponibles en algunos
Centros Hospitalarios
– Endoscopia digestiva alta.
– Ecocardiografía (normal y
transesofágica).
– Gammagrafía pulmonar (de
perfusión o de ventilación-
perfusión).
– TAC torácico.
– Aortografía.
– Arteriografía pulmonar.
 Clasificación
 CON SUPRADESNIVEL PERSISTENTE DEL
ST
 Infarto agudo de miocardio (transmural)

 SIN SUPRADESNIVEL PERSISTENTE DEL

ST
 Infarto subendocárdico (no Q)
 Angina inestable
 Síndrome X coronario
 Infarto agudo de miocardio
(transmural)
 Clínica
– Dolor precordial opresivo de más de 30 minutos
de duración, de reposo, no responde a nitritos SL
– Complicaciones hemodinámicas
– Arritmias cardiacas
 Electrocardiograma
– Supradesnivel persistente del ST
– Ondas Q patológicas
– Nuevo BCRIHH
 Enzimas cardiacas
– CPK - CPK-MB - TnT y TnI
 Infarto agudo de miocardio: subgrupos EKG,
correlación con arteria responsable y mortalidad

Localización Mortalidad Mortalidad

Categorías Hallazgos EKG
anatómica (30 días) (año)
ST elevado V1-V6, I y
Antes de la 1º
DA proximal aVL, más bloqueo de 19.6 % 25.6%
septal
rama o fascicular

Entre la 1º septal y ST elevado V1-V6, I y

DA media 9.2% 12.4%
la 1º diagonal aVL

DA distal o Distal a la 1º ST elevado V1-V4 o I,

6.8% 10.2%
diagonal diagonal aVL, V5-V6

ST elevado II, III y aVF

Inferior Coronaria derecha Y cualquiera de:
extenso o o circunfleja - V1, V3R, V4R 6.4% 8.4%
moderado dominante - V5-V6
- R>S en V1-V2

Coronaria derecha
Inferior ST elevado sólo en II, III
distal o ramo 4.5% 6.7%
pequeño y aVF
circunflejo
Mortalidad a los 30 días basada en la
clasificación de Killip
Clase de Número de
Características Mortalidad
Killip pacientes

No evidencia de
I 85 % 5.1%
ICC

Crepitantes,
ingurgitación
II 13 % 13.6%
yugular, tercer
ruido

III Edema pulmonar 1% 32.2%

Shock
IV 1% 57.8%
cardiogénico
 Marcadores bioquímicos de lesión
miocárdica

Tiempo de
Marcadores Cardioespecificidad
elevación
CK 3 – 12 h No
CK MB > 5% 3 – 12 h No
CK MM subformas 1–6h No
CK MB subformas 2–6h Sí
Tn T 3 – 12 h Sí
Mioglobina 1–4h No
Cadenas livianas de
miosina 6 – 12 h Sí
Criterios electrocardiográficos para el
diagnóstico de IM ante la presencia de
bloqueo de rama izquierda

Criterio Puntuación

Elevación del ST > 1 mm

5
concordante con el QRS

Depresión del ST > 1 mm en

3
derivaciones V1, V2 o V3

Elevación del ST > 5 mm

2
discordante con el QRS

Puntuación
Puntuacióntotal
totalmayor
mayordede33se
secorresponde
correspondecon
conunaunaespecificidad
especificidadmayor
mayor
del
del90%
90%yyun
unvalor
valorpredictivo
predictivodel
del88%
88%para
paraeleldiagnóstico
diagnósticodedeIM
IM
Tratamiento del infarto agudo
de miocardio

 Fármacos
– ASA, nitrovasodilatadores,
betabloqueantes, IECAs
– Opiáceos, anticoagulación, clopidogrel,
O2, tranquilizantes menores
 Trombolisis
 Intervencionismo coronario
 Cirugía de revascularización
 Infarto subendocárdico (no Q)
 Clínica:
– Dolor precordial anginoso de duración variable (o
equivalentes anginosos)
– Posible repercusión hemodinámica
– Respuesta variable a nitritos SL
 Electrocardiograma:
– Normal
– Cambios electrocardiográficos: Infradesnivel del
ST o negativización de la onda T
 Enzimas cardiacas:
– Elevadas en rangos diagnósticos
 Angina Inestable
 Clínica:
– Dolor precordial anginoso, duración variable, de
reposo o al mínimo esfuerzo
– Respuesta variable a nitritos SL
– Posible repercusión hemodinámica
 Electrocardiograma (cambios agudos y reversibles):
– Supradesnivel del segmento ST
– Infradesnivel del segmento ST
– Cambios aislados de la onda T
– Sin cambios electrocardiográficos
 Enzimas cardiacas:
– Normales o elevadas en rangos no diagnósticos
 Estratificación del riesgo en pacientes con
Angina Inestable

Alto Riesgo Riesgo Intermedio Bajo Riesgo

Presencia de uno de Ausencia de uno de Ausencia de los

los siguientes los anteriores y anteriores
hallazgos presencia de uno de
los siguientes
Angina de reposo Angina de reposo Menor frecuencia o
prolongada, en prolongada resuelta duración de la angina
evolución, junto a
moderada o alta Angina de reposo <20 Angina provocada por
probabilidad de EC min., que se alivia mínimos esfuerzos
espontáneamente o con
Edema Pulmonar nitritos
Angina de reciente
Angina nocturna comienzo (entre 2
Angina de reposo y semanas a 2 meses)
alteraciones transitorias Angina con alteraciones
del ST dinámicas de la EKG normal o inalterado
repolarización
Angina con crepitantes
nuevos o agravados, R3 Angina severa de
o soplo de insuf. Mitral reciente aparición con
moderada o alta
Angina con hipotensión probabilidad de EC
Indicaciones para coronariografía
en pacientes con angina
inestable

 Revascularización previa
 Insuficiencia cardiaca
 Función ventricular izquierda deprimida
 Arritmias ventriculares malignas
 Angina/isquemia recurrente o persistente
 Gran defecto de perfusión en test
funcionales no invasivos
 Valvulopatía significativa (insuficiencia
mitral o estenosis aórtica)
 Tratamiento en infarto
subendocárdico y angina
inestable
 Fármacos:
– ASA, clopidogrel, anticoagulación,
nitrovasodilatadores, betabloqueadores (y/o
diltiazem)
– Oxígeno, tranquilizantes menores, IECAs,
opiáceos
 Intervencionismo coronario
 Cirugía de revascularización
 Sindrome X coronario
 Clínica:
– Dolor precordial anginoso de duración variable,
de reposo o al esfuerzo físico
 Electrocardiograma:
– Normal
– Alteraciones inespecíficas del ST
– Prueba de esfuerzo positiva
 Enzimas cardiacas:
– Normales
 Cateterismo cardiaco:
– Coronarias normales
 Tratamiento sindrome X
coronario

 Ácido acetilsalicílico
 Nitrovasodilatadores
 Diltiazem
 Clopidogrel (?)
 Estatinas (?)