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Cuidados com o grande queimado em

UTI

R3TI Leandro Carvalho


outubro/2015
Introdução
A queimadura caracteriza-se por lesões dos tecidos
orgânicos em decorrência de trauma de origem térmica
resultante da exposição ou contato com: chamas,
líquidos quentes, superfícies aquecidas, eletricidade,
frio, substâncias químicas, radiação, atrito, fricção.

O grande queimado (>25%SCQ), representa uma das


formas mais devastadoras do trauma, tanto pela lesões
físicas quanto pelo estresse psicológico.
Introdução
Proporciona elevada morbidade e mortalidade, com sérias
consequências financeiras para o sistema de saúde e à
pessoa acometida.

Nos últimos 40 anos a sobrevida tem melhorado devido


aos avanços em terapia intensiva e à abordagem cirúrgica
precoce com desbridamento e enxertia.

Entretanto, a mortalidade entre pacientes com grandes


áreas queimadas e com lesão inalatória permanece alta.
Epidemiologia

No Brasil, estima-se que há :


 1.000.000 de acidentes por ano.
 100.000 destes procuram atendimento hospitalar.
 2.500 evoluem para óbito
 2/3 destes ocorrem em casa, atingindo geralmente crianças
 O grande queimado tem um custo diário em torno de
R$1200,00 a R$ 1500,00.
A sobrevida tem correlacionado com três fatores:
 idade do paciente;
 superfície corporal queimada;
 presença de lesão inalatória. Dano pulmonar por inalação
de fumaça é por si só uma lesão grave, e pode produzir o
dobro do taxa de mortalidade em relação a queimadura
cutânea, quando ocorre isoladamente
1º Grau

• Não sangra, geralmente seca


• Rosa e toda inervada
• Não passam da Epiderme
• Queimadura de Sol(exemplo)
• Hiperemia
• Dolorosa
• Cicatrização em geral rápida e sem fibrose

• Normalmente não chega na emergência


2º Grau

• Atinge epiderme e derme


• Úmida
• Presença de Flictenas (Bolhas)
• Rosa, Hiperemia e exsuda
líquido.
• Dolorosa
• Cura espontânea mais lenta,
com possibilidade de formação de cicatriz
hipertrófica.
3º Grau

• Atinge todos os apêndices da pele


Ossos, músculos, nervos, vasos
• Pouca ou nenhuma dor
• Úmida
• Cor Branca, Amarela ou Marrom,
não clareiam quando pressionadas.
• Não cicatriza espontaneamente,
necessita de enxerto cutâneos.
• Ocorre maior desequilíbrio hidreletrolítico.
Queimadura elétrica
As áreas visíveis de lesão tecidual representam apenas
uma porção da lesão, já que o corpo serve como um
condutor de energia elétrica que entra por dedos e
mãos, por exemplo, e prossegue para áreas de menor
resistência à corrente como nervos, músculos e vasos,
gerando calor e lesão tecidual.

Como a pele tem uma resistência alta à corrente


elétrica, é poupada.
Queimadura elétrica
Os choques com baixa voltagem – 110/220V, são
semelhantes a queimaduras térmicas, causando apenas
lesão local.

Quando o choque é de alta voltagem, teremos vários


graus de lesão cutânea no sítio de entrada e saída,
assim como variados graus de injúria nos tecidos
subcutâneos.
Fisiopatologia
O grande queimado representa uma etiologia clássica
de SIRS, com liberação de Substâncias Vasoativas
 Óxido nítrico
 Histamina – Mastócitos
 Cascata Calicreína - Bradicina
 Cascata do Ácido Araquidônico – Eicosanóides
 Ativação do fator VIII e sistema coagulação e fibrinólise

Vasodilatação
Permeabilidade capilar
Quando a queimadura é extensa >25% SCQ, o trauma
térmico leva a alteração da homeostase sistêmica e não
apenas das áreas atingidas.

Esse processo inflamatório pode ser dividido em 2 fases:


 Choque Hipovolêmico - perda imediata de líquidos resultando em
perfusão e aporte de oxigênio diminuídos. DC diminuído.
Burn Shock – primeira horas
 Fase hipermetabólica – após 48h
Necessidade de recuperação
Resposta Metabólica(2º Fase)
 Cicatrização de Feridas
 Circulação Hiperdinâmica
 Impulso Respiratório
 Fluxo Protéico
Aumento do Catabolismo Proteínas – AA
e Glicogenólise
Uso das reservas energéticas Lipólise de Triglicérides

ADH
TSH
Liberação dos Hormônios GH
ACTH – Cortisol
Glucágon
Catecolaminas (Fator Chave)
Perda da Barreira Mecânica

Alterações no Sist. Imune Invasão de Bactérias

Diminuição da ação Fagocítica Aumento do


e da atividade Diminuição número
Bactericida Neutrófilos das Ig de cel. T

Sepse – Choque Séptico


Avaliação Inicial
Deve seguir o universalmente protocolo ATLS, dando
atenção específica para os vários aspectos de queimaduras

Mas é preciso lembrar que outros tipos de trauma ou


doenças preexistentes sempre pode estar presente,
enfatizando a importância da avaliação sistemática do
paciente.
Avaliação Inicial
Deve seguir o universalmente protocolo ATLS, dando
atenção específica para os vários aspectos de queimaduras

Mas é preciso lembrar que outros tipos de trauma ou


doenças preexistentes sempre pode estar presente,
enfatizando a importância da avaliação sistemática do
paciente.
Calculando a área queimada
Importância

Prognóstico
Hidratação

Obs. – A Rigor não se leva em conta as áreas com queimaduras de 1º


grau
Calculando a área queimada
Regra dos Nove

• Rápido
• Prático
• Fácil de
memorizar
• Pouco preciso
Calculando a área queimada
LUND BROWDER

• O mais avançado método de cálculo de área queimada


• Leva em consideração as várias faixas de idade com
precisão
• Ele reconhece o percentual da SCQ de diversas
regiões anatômicas

Obs. Em caso de não existir um método disponível pode-se usar a Palma


da mão como medida de 1% para o cálculo
Esquema de Lund-Browder (1955)

A particularidade de exatidão
utilizada neste esquema é a
proporcionalidade de algumas
regiões em relação a idade do
paciente queimado.
Área
A B C
Idade
Até 1 19 5,5 5
1a4 17 6,5 5
5a9 13 8 5,5
10 a 16 11 8,5 6
Adulto 7 9,5 7
Lesão por inalação
Lesão por inalação deve ser suspeitada em todos os
pacientes expostos a chamas ou fumaça, especialmente
se o paciente estava inconsciente ou preso em um espaço
fechado.

Os resultados físicos incluem queimaduras faciais, pêlos


nasais chamuscados ou sobrancelhas, sibilância ou
estridor, expectoração carbonácea, rouquidão e
ansiedade. Estes resultados devem alertar o examinador
para o eventual necessidade de apoio das vias aéreas.
A lesão por inalação consiste de três entidades
distintas:

 Envenenamento por CO,


 Lesões das vias aéreas superiores e
 Lesões das vias aéreas inferiores (a inalação "true"
lesão).
Envenenamento por CO
Ocorre ligação irreversível com a hemoglobina
(carboxi-hemoglobia – COHb). A intoxicação deve ser
suspeitada quando:
 Queixa de cefaléia e náuseas (COHb 20 a 30%)
 Apresenta confusão mental (COHb 30 a 40%)
 Está em coma (COHb 40 a 60%)

• Niveis de COHb > 60% são incompatíveis com a vida


Intoxicação por cianeto de hidrogênio
O cianeto, produto da queima de materiais como nylon,
poliuretano e algodão, é capaz de inibir de forma
irreversível a fosforilação oxidativa.

Dessa forma o metabolismo aeróbico é inibido, com


rápido progresso para coma, apnéia central e acidose
lática severa.

O tratamento a ser realizado é oxigênio a 100% e kit


antídoto para cianeto (nitrito de amila, nitrito de sódio e
tiossulfato de sódio) ou cianocobalamina.
Lesão de VAS
Causada pela dissipação do calor a temperaturas
>150°, surgindo eritema, ulcerações de mucosas e, em
casos extremos, desencadear obstrução mecânica em
região glótica.
Lesão de VAS
Causada pela dissipação do calor a temperaturas
>150°, surgindo eritema, ulcerações de mucosas e, em
casos extremos, desencadear obstrução mecânica em
região glótica.
Lesões das vias aéreas inferiores
Exposição à fumaça tóxica provoca lesão química do epitélio, com
formação de infiltrado neutrofílico que pode provocar desolamento
do epitélio ciliar e um preenchimento das vias aéreas por exsudato,
que por ser rico em fibrina, solidifica-se gerando verdadeiros
tampões.

Além de ocluir a passagem de ar, podem agir como mecanismo de


válvula, formando áreas de pressão localizadas que eventualmente
evoluem com broquiectasia e até pneumotórax.

Os sinais clínicos deste problema pode estar ausente durante até 72
horas após a exposição, e radiografias de tórax iniciais são
pacientes geralmente normal.
Lesões das vias aéreas inferiores
Exposição à fumaça tóxica provoca lesão química do epitélio, com
formação de infiltrado neutrofílico que pode provocar desolamento
do epitélio ciliar e um preenchimento das vias aéreas por exsudato,
que por ser rico em fibrina, solidifica-se gerando verdadeiros
tampões.

Além de ocluir a passagem de ar, podem agir como mecanismo de


válvula, formando áreas de pressão localizadas que eventualmente
evoluem com broquiectasia e até pneumotórax.

Os sinais clínicos deste problema pode estar ausente durante até 72
horas após a exposição, e radiografias de tórax iniciais são
pacientes geralmente normal.
Reanimação volêmica inicial
Reanimação volêmica inicial
Reanimação volêmica
O excesso de volume pode desencadear complicações

A mais temida é a hipertensão abdominal com sínd


compartimental abdominal, portanto PIA deve ser
medida na fase de reanimação 6/6h

Ainda pode pode apresentar como complicações,


congestão pulmonar, edema de alça intestinal.
Reanimação volêmica
No segundo dia após a queimadura, a necessidade de
infusão de volume diminui significativamente, mas
ainda há perda por evaporação nas áreas queimadas

Dessa forma recomenda-se acompanhar o volume de


diurese e variáveis de perfusão tecidual como forma de
evitar desidratação e hipoperfusão.
Reanimação volêmica
No segundo dia após a queimadura, a necessidade de
infusão de volume diminui significativamente, mas
ainda há perda por evaporação nas áreas queimadas

Dessa forma recomenda-se acompanhar o volume de


diurese e variáveis de perfusão tecidual como forma de
evitar desidratação e hipoperfusão.
Analgesia e sedação
Representa um dos pontos fundamentais do tratamento,
com impacto direto na sobrevida do paciente e sua
reabilitação.

Sofre diversas influências na internação, com trocas de


curativos, múltiplas abordagens cirúrgicas e estresse
psicológico pelo medo de sequela e incapacidade física.

Os opióides serão os mais utilizados, morfina ainda é o


padrão-ouro no controle da dor.
Analgesia e sedação
Como forma de maximizar a eficácia do tratamento, é
feito concomitantemente a administração de
analgésicos simples, como paracetamol e dipirona.

AINES: apesar da eficácia analgésica, não devem ser


usados de rotina pelo alto risco de disfunção renal e
sangramento TGI
Analgesia e sedação
Gabapentina: controle de dor neuropática, proporciona
modulação da resposta álgica, com diminuição da
necessidade de morfina e aumento do limiar da dor.

Iniciada no 3° dia e deve ser usava por até duas semanas.


Efeito persiste por até 3 semanas após a retirada.

Dose inicial de 300mg/d, podendo ir até 3600mg/d


Analgesia e sedação
Amitriptilina: tricíclico, útil no tto de dor neuropática em
dose baixa, 12,5 a 25mg/d, bom controle da dor do
membro fantasma.

Anti-histamínicos: 80% apresentam prurido ao longo do


internamento, por liberação de histamina e acetilcolina,
nas fases de recuperação da ferida, dose deve ser titulada
até o controle dos sintomas

Benzodiazepínicos: propósito de reduzir medo, ansiedade


e estresse
Controle de infecção e antibioticoterapia

Apesar dos avanços terapêuticos, cerca de 85% dos óbitos


são por sepse.

Assim, a higiene das mãos, manipulação adequada dos


cateteres venosos e o posicionamento da cabeceira de 30 a
45° devem ser estimulados.

Exige-se acompanhamento diário e busca por foco


infeccioso, mais importantes focos são pulmonar, ferida
de queimadura e urinário.
Controle de infecção e antibioticoterapia

Diagnóstico sempre com biópsias e não com swabs.

Uso criterioso de ATB´s, baseado no perfil


microbiológico da unidade ou no resultados de
culturas.

Não se deve usar antibioticoprofilaxia sem evidência


de infecção, somente quando houver desbridamenro ou
enxertia.
Nutrição

Alimentação enteral deve começar o mais rapidamente,


especialmente se o paciente não será capaz de comer após 5 a 7 dias

Nutrição enteral nutre mucosa intestinal, preserva suprimento de


sangue, reduz a permeabilidade e translocação.

Em trauma e pacientes de UTI, início precoce e agressivo parece


diminuir as complicações infecciosas, mas a nutrição parenteral
total (NPT), foi associada a um aumento da taxa de mortalidade em
queimaduras pacientes, e também promove o desenvolvimento de
fígado gorduroso.
Cuidados com a queimadura
Após limpeza e debridamento das lesões, faremos curativos
que tem como função proteger o epitélio, minimizar a
colonização e manter a posição anatômica do segmento
afetado.

Além disso, devem impedir a hipotermia e proporcionar


conforto ao minimizar a dor.

As queimaduras de 2° grau devem ter seus curativos


trocados diariamente com aplicação de antibióticos tópicos.
Curativos biológicos e sintéticos
Cobertura da ferida sem necessidade de troca diária, não
inibem a epitelização e após a cicatrização são retirados.

Os biológicos incluem enxertos de pele de cadáver e de


porco, utilizados em lesões extensas (SCQ>50%)

Os sintéticos são membranas colocadas sobre as


queimaduras, não possuem atividade antimicrobiana,
devem ser aplicados em até 72h.
Excisão e enxertia
As queimaduras de 2° e 3° serão tratadas com excisão da
pele desvitalizada e enxertia.

A excisão em até 48h, demonstrou ser fator de proteção


com DMO em grandes queimados.

Uma vez retirada a pele, a ferida deve ser coberta com


pele do próprio paciente (autoenxerto). Em situações de
SCQ maior que 40%, a utilização de aloenxertos de
cadáveres deve ser indicada
Escarotomias
Serão necessárias em queimaduras circunferenciais nas
extremidades, pois o edema pode comprometer a
circulação venosa e eventualmente o suprimento
arterial

Outra indicação clássica é na queimadura


circunferencial de tronco com insuficiência
respiratória, ou quando este paciente está em VM e
ocorre aumento das pressões de pico
Fasciotomia
Quando o edema compromete de forma prolongada o
suprimento vascular, a escarotomia pode não ser eficaz
por aparecimento de síndrome compartimental muscular.
Nesse caso está indicada.

Assim como em casos de trauma ósseo com


esmagamento, lesão elétrica de alta voltagem e
queimaduras acometendo tecidos abaixo da aponeurose

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