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COMORBIDADE

PSIQUIÁTRICA

TRANSTORNOS POR USO DE


SUBSTÂNCIAS E
TRANSTORNOS MENTAIS
GRAVES
Definição: comorbidade

 A ocorrência de uma patologia qualquer em


um indivíduo já portador de outra doença,
com potencialização recíproca entre estas, é
conhecida como comorbidade.

 O surgimento de um transtorno adicional é


capaz de alterar a sintomatologia,
interferindo no diagnóstico, tratamento e
prognóstico da primeira.
Definição:Transtorno Mental Grave
 Aqueles que levam o indivíduo a apresentar
deterioração grave de funcionamento mental e social.
 transtorno de longa duração e necessidade de tratamento
prolongado (=> 2 anos de doença ou tratamento);

 inabilidades adquiridas

 Inclui transtornos como a esquizofrenia, transtorno


esquizoafetivo, transtorno afetivo-bipolar e depressões
graves, autismo e mesmo manifestações severas de
transtorno do pânico e transtorno obsessivo compulsivo.
Definição: dependência e uso nocivo
Conjunto de fenômenos fisiológicos, comportamentais
ou cognitivos, no qual o uso de substâncias alcança
uma prioridade muito maior para o indivíduo que
outros comportamentos que antes tinham valor.

O uso nocivo, ou abuso é definido como “um padrão


de uso de substância psicoativa que está causando
dano à saúde. O dano pode ser físico (hepatite
decorrente de auto-administração de drogas
injetáveis) ou mental (episódio depressivo secundário
a um grande consumo de álcool)”.
Epidemiologia
 EUA e Europa (70/80)
 altas taxas de co-morbidade
 Prevalências: 20 a 75%
 Efeitos negativos
• hostilidade, ansiedade, depressão e
alucinações,
• emergência psiquiátrica e internação
• maior tempo no hospital
• taxas de detenção por atos ilegais
• falta de moradia
Epidemiologia

 Estudos Brasileiros
 24,7% para abuso de qualquer substância
(estudo de incidência de psicoses)
 10% (estudo transversal, indivíduos vivendo
na comunidade)
 13,6% (estudo em hospitais psiquiátricos,
município de São Paulo)
Epidemiologia

 De um modo em geral, o uso mesmo


que ocasional e de pequenas doses de
substâncias psicoativas, nesta
população pode gerar conseqüências
mais sérias que as vistas em pacientes
sem comorbidade
Epidemiologia

 Embora o termo seja utilizado para


definir todos os pacientes com
diagnóstico concomitante de
abuso/dependência a drogas ou álcool
e outro transtorno psiquiátrico, existe
uma grande heterogeneidade em tal
grupo
Epidemiologia
 Condição é inadequadamente diagnosticada na
prática clínica, sendo muito mais prevalente do
que se acredita.

 Muitas vezes o uso de substâncias pode não


ser detectado pelos profissionais responsáveis
pelo cuidado de pacientes com TMG, devido ao
não relato de uso pelos pacientes
(intencionalmente ou não) ou pela pouca
importância dada a esta questão pelos serviços
Epidemiologia

 Acredita-se que em algum período de


suas vidas, em torno de 50% dos
pacientes com TMG desenvolvem
problemas relativos ao consumo de
álcool/drogas
Epidemiologia

 Incidência está aumentando?


 disponibilidade de álcool e drogas
 desinstitucionalização
 priorização de cuidados de saúde na
comunidade
Transtornos mentais na Infância

 Os transtornos mentais infantis mais comuns


incluem os transtornos de conduta, os
transtornos de atenção e hiperatividade e os
transtornos emocionais.

 Esses transtornos são importantes:


 resultam em sofrimento aos jovens e que convivem,
 interferem no desenvolvimento psicossocial e
educacional,
 problemas psiquiátricos e problemas no
relacionamento interpessoal na vida adulta.
Transtornos mentais na adolescência
 Diversos transtornos mentais graves incidem na
adolescência de maneira relativamente comum

 Por serem transtornos crônicos e potencialmente


incapacitantes, merece atenção especial

 Diversos fatores de risco contribuem para o


aparecimento precoce do transtorno

 O uso de substâncias psicoativas pode ser um


fator de risco evitável
Transtornos mentais na adolescência

 Transtorno de hiperatividade e déficit


de atenção
• manutenção de quadro que incide na infância
 Esquizofrenia
 Transtornos do humor
 Depressão
 Transtorno afetivo bipolar
Transtornos mentais na adolescência
esquizofrenia

 Casos novos de esquizofrenia raramente


ocorrem antes da puberdade e acima dos 50
anos.
 Começo insidioso: dificuldade de precisão do
início da doença.
 Indivíduos com história familiar positiva
para transtornos psicóticos em parentes de
primeiro grau apresentam um início de
doença mais precoce do que aqueles sem
antecedentes familiares.
Transtornos mentais na adolescência
esquizofrenia

 Geralmente manifesta-se no final da


adolescência ou início da idade adulta antes
dos 40.
 O curso da doença é sempre crônico, com
marcada tendência para a deterioração da
personalidade do indivíduo;
 Quando surge na infância, apresenta,
geralmente, mau prognóstico, pois incide numa
personalidade ainda não desenvolvida,
bloqueando o seu processo de desenvolvimento
Transtornos mentais na adolescência
esquizofrenia
 Caracterizada por desorganização ampla
dos processos mentais.
 Quadro complexo, apresentando sinais
e sintomas na área do pensamento,
senso-percepção, emoções e juízo de
realidade, causando marcados prejuízos
ocupacionais, nas relações interpessoais
e familiares
Transtornos mentais na adolescência
depressão

 Os quadros depressivos na infância têm


sido descritos desde o início século XX
 Muitos duvidavam de sua existência:
"estruturas de personalidades imaturas"
e não podiam experienciar transtornos de
humor,
 Década de 60 sistematizaram-se
investigações no campo da psicopatologia
infantil
Transtornos mentais na adolescência
depressão
 Apesar da literatura comprovar que a
depressão infantil é distinta da depressão de
adulto em muitos aspectos, a mesma não é
diferenciada nos critérios atuais de
classificação,
 sintomas destaque:a baixa auto-estima, a tristeza, a
frustração, os medos e o baixo rendimento escolar,
 Podem estar associados sintomas somáticos
como cefaléia, vômitos, enurese, dores
abdominais e diarréia, além de condutas
delinqüentes.
Transtornos mentais na adolescência
depressão
 Uma vez que depressão maior é comum e
tende à remissão e recorrência, a
incidência é relativamente alta: 1,59%.
 Estudo Sueco: até a idade de 70 anos
 a probabilidade acumulativa de um episódio
de depressão:
• 27% para homens
• 45% para mulheres
• taxas que colocam a depressão como um dos
mais importantes problemas de saúde pública.
Transtornos mentais na adolescência
depressão

A idade de começo dos transtornos


depressivos situa-se entre 20 e 40 anos,
apesar de a depressão também ocorrer
na infância
Transtornos mentais na adolescência
Transtorno afetivo bipolar

 Prevalência em torno de 1,5%, estando associado a elevado risco


de mortalidade;

 Aproximadamente 25% dos pacientes tentam suicídio em alguma


etapa de suas vidas e, destes, cerca de11% completam este
intento

 Classificado em transtornos bipolares


tipo I (caracterizado por um ou mais episódios maníacos ou
episódios mistos),
tipo II (ocorrem um ou mais episódios depressivos maiores
acompanhados por, pelo menos, um episódio hipomaníaco),
ciclotímicos (caracterizado por perturbação crônica e
flutuante do humor)
Transtornos mentais na adolescência
Transtorno afetivo bipolar

 Estressores ambientais, transtornos


somáticos e de personalidade são fatores de
risco em potencial para transtornos
psiquiátricos.
 História positiva de transtorno bipolar na
família, situação socioeconômica
desestruturada e famílias com alta expressão
emocional são fortes preditores de TAB
Transtornos mentais na adolescência
Transtorno afetivo bipolar

 Seu início é precoce, com picos de aparecimento dos sintomas entre


15 e 19 anos e entre 20 e 24 anos.

 O primeiro episódio acontece na maioria dos casos antes dos 30


anos de idade.

 Os primeiros sinais são detectados por volta dos 16 anos e


evidências da síndrome completa aparecem por volta dos 19 anos.

 O primeiro tratamento não acontece antes dos 22 anos, e a primeira


internação se dá em média aos 26 anos.

 Vários episódios depressivos tendem a ocorrer antes do


aparecimento do primeiro episódio de mania.
Transtornos mentais na adolescência
Transtorno afetivo bipolar
 O transtorno bipolar é um transtorno do humor de longa duração, episódico,
potencialmente grave e que algumas vezes pode cursar com sintomas psicóticos.

 Trazem grande impacto na vida do paciente reduzindo seu funcionamento e sua


qualidade de vida.

 Tratamento inadequado seja responsável pela maior parte dos custos do transtorno.

 Alta taxa de recorrência de episódios na doença bipolar, podendo permanecer doente


por períodos consideráveis durante a vida.
 Os que desenvolvem o transtorno por volta dos 20 anos podem perder 9 anos de
vida, 12 anos de boa saúde e 14 anos de atividade profissional.

 O estado de mania associa-se a comportamentos inconseqüentes e impulsivos que


podem produzir ações destrutivas na estabilidade financeira e familiar.
 Atitudes tomadas sob baixa crítica e julgamento durante o episódio
Transtornos mentais na adolescência
Transtorno afetivo bipolar

 Algumas evidências apontam que o transtorno bipolar geralmente


antecede o uso indevido de substâncias
 Ainda assim, o uso de álcool e drogas pode contribuir para o
surgimento da primeira crise
 o transtorno bipolar é considerado fator de risco para o uso

indevido de substâncias
 o uso de álcool e drogas, um agente complicador e sinal de

prognóstico reservado, tanto para a evolução do transtorno


bipolar quanto para a resposta ao seu tratamento
 O risco para o desenvolvimento dessa comorbidade é ainda maior
quando o transtorno bipolar se inicia precocemente ou vem
acompanhado ou precedido por transtornos de conduta e
impulsividade
Transtornos mentais na adolescência
TDAH

 O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é uma


condição neurobiológica que atinge de 3% a 7% da população. –

 Caracteriza-se por diminuída capacidade de atenção, impulsividade e


hiperatividade, afetando crianças, adolescentes e adultos.

 O TDAH vem sendo tratado em crianças por quase um século, mas


somente há algumas décadas foi dada atenção ao fato de que esta
patologia persiste na vida adulta.

 Hoje, estima-se que 60% a 70% das pessoas que tiveram TDAH na
infância mantêm o transtorno na vida adulta
Transtornos mentais na adolescência
TDAH
 Pesquisas mostram que, em média, 67% de crianças
diagnosticadas continuam tendo os sintomas quando
adultos, interferindo na vida acadêmica, profissional,
afetiva e social, de acordo com o

 Em homens a incidência é maior, (9:1)

 O TDAH em adultos visto como uma doença camuflada,


sintomas mascarados, ocorrendo problemas de
relacionamento afetivo e inter-pessoal, de organização,
problemas de humor, abuso de substâncias
 caracterizados pela comorbidade.
HISTÓRIA
 EXISTÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
NA NATUREZA É CONHECIDA HÁ SÉCULOS

 O ser humano sempre procurou fugir da sua condição


natural cotidiana, usando substâncias que aliviassem
seus males ou que proporcionassem prazer

 USO: integrado em atividades culturais, normalmente


vinculadas a rituais religiosos, festivos ou a outros
momentos especiais da vida comunitaria

 ARQUEOLOGIA: USO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS


DATAM DE 6000 ANOS A.C. (VINHO, CERVEJA)
HISTÓRIA

 Problemas de Saúde Pública (metade


séc. XIX):
 progresso da química industrial, da
medicina e da farmacologia
 ondas de consumo de drogas pesadas
entre adultos após as “grandes guerras”
 uso pesado de drogas pela população
jovem nos anos 60, num movimento de
crítica a todos os valores ocidentais
Drogas lícitas e ilícitas

• DEPENDENDO DA CULTURA E DA ÉPOCA:


 O uso inicial, de cunho médico ou religioso, se disseminou com as migrações.
 Consumidas como forma de
• Afastar o mal-estar
• Aumentar a euforia e a sensação de felicidade,
• Vivenciar em si mesmo um estado alterado de consciência
• Sinal de que se deseja sair de uma determinada camada social e fazer
parte de um novo grupo

• USO MÉDICO
 Avanço da farmacêutica: novas drogas mais potentes, derivadas das
substâncias originárias, são sintetizadas
• Mais efetivas, mais fortes, com mais efeitos psicotrópicos

• E HOJE? Soma de fatores:


 deseperança frente ao futuro
 desamparo social
 desestrutura familiar
 perda de valores religiosos e éticos
 facilidade de acesso,
 violência, fome
Uso indevido de substâncias
psicotrópicas: Danos

 DURANTE A INTOXICAÇÃO:
• Maior risco de acidentes pessoais, tanto no lazer como no trabalho, que
variam de pequenos, ate a morte
• Criminalidade
• Violencia familiar
• Suicidios
 CRONICAMENTE:
• Desnutrição
• Predisposição a infecções;
• Piora da qualidade do sono e da alimentação, dos cuidados pessoais e da
higiêne;
• Causa direta e indireta de diversas doenças clìnicas e psiquiàtricas ;
• Abandono e perda de emprego;
• Abandono familiar.
 DURANTE A ABSTINÊNCIA:
• Complicações fìsicas e psìquicas;
• Criminalidade e suicìdio
Etiologia

 Várias teorias tentam elucidar os


mecanismos das associações entre a
doença primária e a comórbida
Etiologia

 CAUSAL: presença de um transtorno é


necessária para o surgimento de outro.
 Um transtorno primário causa ou predispõe
o surgimento de um segundo.

 Comportamento anti-social  Abuso de substâncias


 Abuso de substancias  Comportamento anti-social
Etiologia
 ETIOLOGIA COMUM: Ambos transtornos
seriam resultado de uma mesma combinação de
genes, associados a fatores de risco
intrínsecos e extrínsecos.
 O transtorno comórbido e o primário poderiam
ser manifestações, em diferentes
apresentações ou estágios de uma mesma
doença.  
 Abuso de substâncias
 Fatores de risco/ Etiológicos
 Anti-social
Etiologia

 AUTOMEDICAÇÃO: A presença de
psicopatologia estimulando o consumo
de substâncias com o intuito de
minimizar ou aliviar sintomas relativos
a um transtorno primário, por exemplo:
 Álcool – Ansiedade: ansiolítico de fácil
acesso, aceito socialmente, utilizável por
adolescentes.
Etiologia

 USO DE SUBSTÂNCIA PRECIPITANDO


PSICOPATOLOGIA: o consumo de álcool
e drogas podem levar ao surgimento de
psicopatologia.
 álcool - desencadear sintomatologia
depressiva, ou levar a deterioração do
afeto, com sintomas ansiosos...

uso maconha  Esquizofrenia


Etiologia

 HEREDITARIEDADE
 Apesar de muitos mecanismos
já terem tentado elucidar esta co-
existência, nenhum foi suficiente para
explicá-la.
Prática clínica
 Existem dificuldades na abordagem
terapêutica destes pacientes, que
geralmente acabam por não encontrar
locais com adequado treinamento para
o tratamento
Prática clínica

 Dificuldade em diferenciar entre a


presença de comorbidade (abuso de
substâncias psicoativas e TMG) e
quadros psicóticos, depressivos ou
ansiosos devido ao efeito destas
substâncias.
Prática clínica
 Muitas drogas podem produzir
sintomas psicóticos durante a
intoxicação e durante os quadros de
abstinência a elas, como é o caso dos
alucinógenos e do álcool.
Prática clínica

 Não é claro o efeito das substâncias na


apresentação dos sintomas, não sendo possível
estabelecer a real influência das drogas
psicoativas sobre a psicopatologia

 alucinações experimentadas por dependentes


de álcool podem não diferir significativamente
das alucinações experimentadas por pacientes
esquizofrênicos
Esquizofrenia X Uso substâncias
Prática clínica : esquizofrenia
A esquizofrenia é uma patologia
complexa, crônica e com dificuldade
de tratamento próprias que são
exacerbadas quando associada a
quadros de abuso/ dependência de
substâncias, acarretando em pior
evolução quando comparado a
pacientes que não possuem tal
comorbidade
Prática clínica : esquizofrenia
 Cerca de 30% dos indivíduos com
esquizofrenia possuem problemas
relativos ao consumo de substâncias
psicoativas
 Tanto os sintomas positivos, como os
negativos, podem ser exacerbados
pelo consumo de álcool/drogas
Prática clínica : esquizofrenia
O álcool poderia causar o surgimento
de sintomas latentes da doença, como
reações de raiva, ciúme patológico,
desconfiança, idéias de referência.
 Droga mais utilizada por pacientes
crônicos e moradores de rua devido às
facilidades de obtenção.
Prática clínica : esquizofrenia
 Na população em geral o consumo de
tabaco costuma ser em trono de 30%.
 Pacientes esquizofrênicos tem
prevalência para este consumo em
torno de 74%, o que costuma
aumentar para 90%, se a população
avaliada é de pacientes
institucionalizados .
Prática clínica : esquizofrenia
 Algumas teorias tentam explicar este
consumo: a nicotina poderia ser responsável
pela melhora de alguns efeitos colaterias de
medicamentos antipsicóticos.
 Outra teoria: os sintomas negativos vistos
na esquizofrenia (menor liberação de
domanina núcleo accumbens), seriam
atenuados pela liberação deste
neurotransmissor por outras partes do
cérebro, quando a nicotina é consumida
Depressão X Uso substâncias
Prática clínica : depressão
 A droga mais freqüentemente associada ao
quadro é o álcool.
 Na psiquiatria, a dependência ao álcool e a
depressão são as patologias mais comumente
observadas
 Maioria das vezes é muito difícil determinar
o transtorno primário e o secundário
 Em geral a depressão antecede o
surgimento da dependência ao álcool,
principalmente em mulheres
Prática clínica : depressão

 Determinar se os sintomas apresentados


pelo paciente fazem parte da depressão ou
se estão relacionados ao consumo de álcool.
 A abstinência é necessária (por pelo menos
duas semanas) para que seja realizado o
diagnóstico, quando então os sintomas
podem persistir ou apresentar remissão
total do quadro depressivo, mesmo sem a
utilização de antidepressivos.
Prática clínica : depressão
 Pacientes poderão expressar sintomas
depressivos, que estavam mascarados pelo
uso do álcool somente após período de
abstinência
 Através de sua ação desinibitória o álcool
pode ser um agravante em pacientes
deprimidos, por promover aumento de atos
impulsivos.
Prática clínica : depressão

 Associadas a depressão também


podemos encontrar a cocaína,
anfetaminas e cafeína.
 Estas drogas podem ser utilizadas na
tentativa de amenizar os sintomas na
depressão primária
 Sintomas depressivos podem estar
presentes nos períodos de abstinência
nos usuários crônicos
Prática clínica : depressão

 Em alguns estudos foi observado que


dependentes de nicotina possuíam
maiores taxas de depressão e
ansiedade.
 Difícil definir se a nicotina contribui
para a depressão, se é o inverso ou se
um terceiro elemento estaria
contribuindo para o surgimento de ambos
TAB X Uso substâncias
Prática clínica : TAB

 TAB é um dos transtornos psiquiátricos


mais comumente observados junto ao
consumo de substâncias
 Prevalência
 31,5% de quadros de dependência de álcool
 27,5% de quadros de dependência de
drogas para pacientes com diagnóstico de
transtorno afetivo bipolar tipo I
Prática clínica : TAB

 Nos episódios depressivos o consumo


de álcool pode aumentar 15%
 Nos quadros de mania este aumento
pode ser é ainda mais significativo,
cerca de 25%
 Diagnóstico das doenças afetivas
ainda mais difícil por apresentarem
vários sintomas em comum com os
quadros relacionados à substância.
Prática clínica : TAB

 O consumo de cocaína também produz


sintomas semelhantes aos dos quadros de
hipomania/mania, como agitação, disforia,
aumento de energia, pensamento acelerado e
grandiosidade, porém estes ficam limitados a
ação da droga e surgem após um consumo
recente
 Em pacientes com ambos diagnósticos este
consumo poderia ocorrer na tentativa de
medicar os sintomas depressivos ou para se
prolongar à sensação de euforia
Hiperatividade X Uso substâncias
Prática clínica : hiperatividade

 Alto grau de sobreposição e de comorbidade.


 Estudos prospectivos de crianças (cujos
sintomas persistiram na adolescência e idade
adulta) tem demonstrado que estas possuem
risco aumentado de abuso de substâncias,
que se torna ainda maior se associadas a
comorbidades com outras entidades
psiquiátricas, como transtorno de
personalidade anti-social
Prática clínica : hiperatividade
 Cerca de 33% dos adultos com déficit
de atenção e hiperatividade (DAHA) tem
problemas relacionados ao
abuso/dependência de álcool e drogas
 Entre estas a maconha é a mais comumente
utilizada, seguida dos estimulantes e
cocaína.
O consumo de álcool tem prevalência em
cerca de 38%, das pessoas que
apresentaram DAHA na infância
Prática clínica : hiperatividade
 Usuários de cocaína +TDAH: o
consumo é mais precoce e o uso é mais
severo
 A presença de sintomas em comum
como ansiedade e alterações no humor
dificultam o diagnóstico.
 Quando ambos os quadros estão
presentes, há maior dificuldade de
tratamento e resultados mais
restritos.
Diagnóstico e tratamento
Diagnóstico e tratamento

 Uma das dificuldades encontradas na


realização do diagnóstico é a
inespecificidade dos sintomas.

 Porém um adequado tratamento só


poderá ser possível após um mínimo
diagnóstico.
Diagnóstico e tratamento

O diagnóstico adequado facilita


abordagem terapêutica e lança meios de
formulação de estratégias de prevenção
de recaída.
Diagnóstico e tratamento

 Por tratar-se de uma população com


diferente apresentação de sintomas e
evolução, muitos dos tratamentos propostos
para pacientes sem comorbidade mostram-
se impróprios para os que possuem este
diagnóstico.
Diagnóstico e tratamento

 Muitos programas têm sido propostos para


auxiliar na conscientização da necessidade
da abstinência, aderência ao tratamento e
reorganização de redes sociais
Diagnóstico e tratamento

 Alguns importantes tópicos quanto ao


tratamento:
 1- A abordagem deve ser integrada, deve-
se usar estratégias de manejo
biopsicossocial.
 2- Deve haver sinergismo, melhorando o
quadro psíquico em conjunto ao quadro de
abuso de substâncias, redução do risco de
recaídas e melhorando a qualidade de vida.
Diagnóstico e tratamento

O tratamento seqüencial, isto é, iniciar


pelo quadro mais agudo ou o feito de
forma paralela, em diferentes settings
(p.ex; ambulatório de dependência
química e hospital psiquiátrico, com duas
equipes visando patologias diferentes)
parecem ser menos eficazes.
Diagnóstico e tratamento

 Estratégias de manejo biopsicossocial:


 1- Ao escolher o melhor método de
tratamento deve-se considerar a combinação
específica da comorbidade e o estágio de
motivação.
 2- Observar se há necessidade de
tratamento farmacológico para o transtorno
psiquiátrico, para a desintoxicação, a fase
inicial de recuperação e a prevenção de
recaída.
Diagnóstico e tratamento
 3- Técnicas psicossociais devem ser utilizadas
na tentativa de aumentar a motivação, auxiliar
na resolução de problemas e no manejo de
situações difíceis.
 4- Deve ser oferecido apoio familiar e
informação sobre o tratamento adicional de
apoio, como grupos baseados nos 12 passos dos
alcoólicos-anônimos e outros grupos de auto-
ajuda.
 5- Fornecer apoio psiquiátrico para controlar
os sintomas.

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