MÉTODO ADC Árvore de Causas

Fábio de Toledo Piza

fabiopiza@uol.com.br

O acidente é sempre um acontecimento complexo que coloca em jogo grande número de fatores independentes. independentes. Pode ser considerado como o final de uma série de antecedentes em determinado sistema. sistema. Face a complexidade das situações de trabalho, foi necessário elaborar um método de análise de acidentes que responda a dois objetivos principais: principais: - instrumentalizar a busca sistemática de dados, para a pesquisa dos elementos característicos do acidente e - permitir identificar fatores de risco comuns a diferentes situações de trabalho, visando sua eliminação. eliminação. Em princípio o método ADC não se resume a um questionário, mas define um processo de investigação preciso. preciso.
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Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. 2) Acidentes-variações: são as condições não Acidentes-variações: habituais ou modificações que sobrevêm durante o desenvolvimento do trabalho. tais como ausência de proteção sobre uma máquina em sua fabricação.A investigação consiste em montar um quadro de antecedentes a partir do acidente. antecedentes são de dois tipos: tipos: 1) Antecedentes-estado: condições permanentes na Antecedentes-estado: situação de trabalho. Os acidente.br . um incidente técnico. etc.com. etc. etc. como uma modificação em seu desenrolar. uma postura de trabalho penosa etc. um ambiente continuamente quente ou barulhento.

Não é possível que ocorra um acidente considerando-se apenas fatos permanentes.com. Constituindo um sistema. um conjunto de partes interdependentes. articuladas em função de um fim.O acidente só pode ser explicado se houver ao menos um elemento da situação habitual que tenha sido modificado. O encadeamento da variações traduz a dinâmica do acidente. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.br . A empresa deve ser considerada um grupamento de indivíduos que cooperam para uma realização econômica comum. capaz de revelar o caráter patológico de seu funcionamento. Nessa perspectiva o acidente é uma das manifestações de disfunção do sistema. isto é.

com. A atividade corresponde a parte do trabalho desenvolvida por um indivíduo no sistema de produção considerado (uma fábrica. desde que elas estejam estreitamente ligadas ± isso se dá particularmente no caso de trabalho em equipe. um acidente pode envolver várias atividades. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.br . Assim. O conjunto composto dos quatro elementos (ou componentes). uma oficina ou uma canteiro de obras) e a cada indivíduo corresponde uma atividade. define uma unidade de análise denominada Atividade. indivíduo-tarefa-material e meio.Um indivíduo é ferido ou fere outro durante a execução de uma tarefa com certo material em determinado ambiente (meio).

embriagues. pouca Ambiente moral: clima social no local de trabalho.com. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. No acidente trata-se da vítima facilmente identificável. etc. podendo também ser pessoas cujas atividades estejam em relação mais ou menos direta com a da vítima (companheiro de equipe. etc). descontentamento. etc. Modificações fisiológicas: fadiga. Formação: sem experiência. No caso de indivíduo as variações mais comuns são: Modificações psicológicas: preocupação. treinamento.Os quatro componentes que formam a atividade são: 1) O indivíduo (I) designa a pessoa física e psicológica trabalhando em seu meio profissional e trazendo consigo o efeito de fatores extraprofissionais. treinamento deficiente. sono. contramestre. chefe de canteiro. condição inabitual. etc.br .

emprego de instrumento adaptado.com. modificação em tarefa habitual. falta de uso de EPI. uso de ferramenta ema mau estado. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. utilizar um torno. etc. imprevista. neutralização ou perturbação da máquina ou produto. Equipamento de proteção: equipamento com defeito. etc. etc. como por exemplo: chegar ao ambiente de trabalho. postura não prevista para efetuar uma operação. antecipação de uma manobra. etc. inabitual.br . rara.2) A tarefa (T) designa de maneira geral as ações do indivíduo que participa da produção parcial ou total de um bem ou de um serviço. No caso de tarefa as variações mais comuns são: Do modo operacional: tarefa não habitual. precipitação ou ritmo de trabalho fora do normal. utilização ou não de ferramenta ou acessório previsto. preparar o trabalho. Utilização da máquina ou ferramenta: emprego anormal de uma máquina. impróprio. interpretação errônea na execução da tarefa.

falta de dispositivo de proteção. variação brusca ou não controlada. No caso de material as variações mais comuns são: Matéria prima: modificação em sua características (peso. interrupção. como por exemplo: um caminhão.com. falta de manutenção. mudança no ritmo de alimentação de material. a matéria-prima e os produtos colocados à disposição do indivíduo para executar sua tarefa. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. modificação parcial ou total de uma máquina. uma peça a usinar. um torno. incidente técnico. dimensão. Energia: variação.3) O material (M) compreende todos os meios técnicos. Máquinas e meio de produção: mal funcionamento. etc. nova instalação. pane. um produto a utilizar. temperatura). etc. etc.br .

temperatura.4) O meio de trabalho (MT) designa o quadro de trabalho e o ambiente físico e social no qual o indivíduo executa sua tarefa. etc. aerodispersóides. No caso de meio de trabalho as variações mais comuns são: Ambiente físico de trabalho: iluminação.br . Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com. umidade. nível de ruído.

porém evitar situações constrangedoras. evitandose interpretações e julgamentos de valores ou conclusões precipitadas. etc) que possam fornecer o máximo de dados elucidativos.com. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. logo após a ocorrência. profissões. operações. Deve-se. Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos. como por exemplo técnicos especializados conhecedores do assunto (máquinas. 4) Registrar e preservar todas as informações possíveis para futuras consultas. quando as pessoas envolvidas não se autocensuram e desabafam informações mais concretas e sem pressão. 2) No próprio local onde aconteceu o acidente.A coleta de dados deve ser efetuada imediatamente após a ocorrência do acidente seguindo-se o critério: 1) O mais breve possível. 3) Reunir pessoas importantes como testemunhas.br . pois as evidências importantes ainda estão no mesmo lugar.

O objetivo é descobrir o encadeamento das causas que o provocaram. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. A partir dela procura-se os fatos que levaram a ocorrência do acidente. voltando-se o mais atrás possível.A elaboração tem início na lesão.com.br .

ocasional. não habitual. Ligação verificada que aumenta a probabilidade da ocorrência. habitual.com. eventual. irregular. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.REPRESENTAÇÃO GRÁFICA: Fato permanente. Fato anormal. Ligação verificada. que efetivamente contribuiu para a ocorrência do fato seguinte.br . rotineiro.

Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.br .REPRESENTAÇÃO GRÁFICA: Sentido a seguir: ou Funcionário escorregou Funcionário caiu Sentido empregado na pesquisa para verificar o que aconteceu.com. Primeiro o funcionário escorregou e depois caiu. Primeiro o funcionário caiu e depois de descobre o fato anterior: escorregou Sentido que representa a seqüência dos fatos.

Sempre para um fato (Y) há um antecedente (X).br . Pergunta-se então: diante de um fato (Y) que acontecimento (X) antecedeu a este? Antecedente (X) fato (Y) Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.

br .com.Seqüência: quando um acontecimento (Y) tem uma única causa direta (X) Funcionário escorregou X Y Funcionário caiu Disjunção: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um só antecedente (X) chão molhado Y Chuva X Y piso escorregadio Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.

Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. Nesse caso não basta apenas perguntar qual fato antecedeu a este. ainda. quando não há qualquer relação entre eles. piso molhado X Funcionário escorrega Y sola do calçado liso X Existem.br . É preciso perguntar também se foi preciso acontecer mais alguma coisa. fatos independentes.com.Conjunção: quando um acontecimento (Y) decorre de vários antecedentes (X).

considerando-se que cada um tem sua experiência. pode-se ter diversas árvores. são normais e decorrem em função de causas como: 1) Falta de prática ou formação deficiente sobre o método.com. objetivos e características pessoais diferentes. Esses ³erros´. conferindo uma linguagem comum. 2) Diferenças individuais entre os analistas. ou desvios. Uma vez de posse de várias Árvores. Essa é a vantagem de se adotar a prática coletiva. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. tanto para a pesquisa como para a construção da Árvore. Isso é feito para suprir ³erros´ que podem ser praticados por um analista ao fazer a Árvore.br . interesse. com maior clareza e objetividade.Para um mesmo acidente investigado por várias equipes. é possível fundi-las numa só reunindo-se todas as variações ao ponto de se formar uma árvore ³ideal´.

br .QUADRO DE REGISTRO DE VARIAÇÕES FATOR DE ACIDENTE fratura da mão direita cai sobre a mão direita tropeça no degrau degrau em local de circulação COMPONENTE Indivíduo Tarefa Tarefa Meio de trabalho Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.

B Sra. O intervalo de almoço é de uma hora e. B. quanto a encarregada de seu setor afirmam que ³o horário de almoço é muito corrido porque há fila no refeitório´. fábrica. rendeu menos naquela manhã. B está gripada e acha que por isso seu trabalho Sra. ao tropeçar nela. escafóide. refeitório está a cerca de 200 metros da fábrica. Ao passar pelo corredor que dá acesso a saída do galpão uma vassoura. habitual. cai no Sra. Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. tanto a Sra.br . chão sobre a mão direita. O refeitório´.ACIDENTE AO DIRIGIR-SE AO REFEITÓRIO A Sra. rapidamente em direção ao refeitório. escorrega à sua frente e a Sra. manhã. B está atrasada para o almoço e caminha Sra. que estava encostada na parede. fazendo seu trajeto habitual. A Sra.com. sofrendo fratura do osso escafóide.

fratura o escafóide da mão direita A Sra. está gripada Vassoura encostada na parede COMPONENTE Indivíduo Tarefa Tarefa Meio de trabalho Meio de trabalho Tarefa Tarefa Meio de trabalho Meio de trabalho Meio de trabalho Indivíduo Meio de trabalho Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. B.cai sobre a mão direita A Sra. B. B.tropeça na vassoura A vassoura está em local de circulação A vassoura escorrega na frente da Sra. está atrasada Há pressão de tempo no horário de almoço O intervalo de almoço é de uma hora Há sempre fila para almoçar A Sra.br . A Sra.caminha rapidamente A Sra. B.com. B.FATOR DE ACIDENTE A Sra. B. B.

br .B cai sobre mão direita MT A vassoura escorrega na frente da Sra.? ? A vassoura está encostada na MT parede MT A vassoura está em local de circulação A Sra.com.B está atrasada ? T A Sra.B está com gripe T A Sra.B fratura o escafóide da mão direita I A Sra.B caminha rapidamente MT Intervalo de almoço 1 hora Fila para almoço MT MT Há sempre pressão de tempo horário almoço Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.B T A Sra.B tropeça vassoura T I A Sra.

não vê os fios no chão. encefálico. No meio da tarde a Sra A vai ao banheiro e.com.ACIDENTE AO ÀTENDER O TELEFONE A Sra. como secretária Sra. Após o almoço a auxiliar foi dispensada do trabalho para resolver problemas pessoais e a Sra. cai e bate com a cabeça no arquivo que está ao lado da mesa do telefone. quando já está voltando. Sra. Os fios são pretos e o piso da sala é de carpete cinza escuro. metros). Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. A e a Sra. No dia do acidente a janela dessa sala está sendo trocada e o marceneiro encarregado do serviço liga uma extensão para possibilitar o funcionamento de uma furadeira e os fios ficam sobre o chão da sala. ouve a campainha do telefone tocar em sua sala. numa sala de pequenas proporções (2. tropeça neles. preto. escritório. Há dois dias o escritório está sendo remodelado.30 metros). respectivamente. inclusive a sala em que as duas senhoras trabalham. quase preto. a Sra A corre em direção ao aparelho. escritório. trabalham. Preocupada sala. e auxiliar em escritório de advocacia. encefálico. sala.br . em atender ao chamado. A Sra A sofre trauma crânio telefone.80 X 3. A permanece sozinha no Sra. B trabalham.

A se choca contra o arquivo O arquivo está muito próximo a mesa fone O escritório é pequeno A Sra A sofre queda A Sra.FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE A Sra.A não vê os fios no chão O fone toca na sala da Sra. A enrosca os pés nos fios A Sra.br .A corre para atender o fone A Sra.com.A A Sra B está ausente A Sra A está voltando do banheiro O piso é escuro Os fios são pretos Há fios no chão O marceneiro ligou extensão na furadeira O marceneiro troca a janela A sala está sendo remodelada A sra A é secretária A auxiliar da sra A foi dispensada Indivíduo Tarefa Meio de trabalho Meio de trabalho Tarefa Tarefa Tarefa Tarefa Material Meio de Trabalho Tarefa Meio de trabalho Material Meio de trabalho Tarefa Tarefa Meio de trabalho Indivíduo Meio de Trabalho Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol. A sofre trauma crânio encefálico O crânio da Sra.

A está no banheiro T T T Arquivo próximo a mesa O crânio se choca contra o arquivo T I A Sra.M O fone toca na sala da Sra A A Sra.B está ausente MT T A Sra.A corre atender fone A Sra A enrosca pés nos fios A Sra.A não vê os fios no chão Escritório é pequeno MT MT Marceneiro troca janela Sala está sendo remodelada O fios são pretos M T Marceneiro ligou uma extensão Há fios no chão MT T¶ T¶ Fábio de Toledo Piza MT¶ fabiopiza@uol.A cai A Sra.A sofre trauma craniano O piso é escuro MT A Sra.br .com.

2 cm Martelo e lâmina descem veloc.5 m largura Posiciona visual chapa para corte Lâmina mede 2.5 m comprimento Corta peças de 0.5 m e bancada 0. grande p/corte de peças pequenas Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.br . diferentes O Sr.FATOR DE ACIDENTE O Sr W fratura o 4o e o 5o QME Os dedos são prensados em zona entrante Luva da M. é tracionada zona entrante COMPONENTE Indivíduo Tarefa Tarefa Material Tarefa Tarefa Material Material Material Indivíduo Material Tarefa Material Tarefa Tarefa Apóia a ME na parte + larga do martelo Formação zona entrante martelo e faca O Sr W está na ponta dos pés A guilhotina é acionada A distância entre o martelo e a faca 1.E. W mede 1.045X0.60 m Guilhotina 1.com.5 m Guilhot.

2 cm.60 m I Sr.50 e a bancada 0.W corta peças 0. M Formação zona entrante martelo e lâmina O martelo e a lâmina descem com velocidades diferentes.Guilhotina gde.br .5 m Sr.50 de largura M T T T I ? MT Lâmina tem 2.W pontas dos pés T Luva ME tracionada Fratura dedos ME Guilhotina tem 1.045 X 0.W mede 1.W apóia ME Dedos no martelo esmagados zona T Guilhotina entrante T acionada Sr.50 m M T Sr. porte para corte de peças pequenas Sr.com.W posiciona chapa visual p/corte ? M Distância entre martelo e faca é de 1. M Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.

MUITO OBRIGADO!!! Fábio de Toledo Piza fabiopiza@uol.com.br .

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