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ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Professora: Patricia Ceccon


Anotação de Enfermagem

A anotação de enfermagem é um registro de informações relativas ao


paciente organizado cronologicamente de  modo a reproduzir a ordem de acontecimento
dos fatos.

Ela permite identificar a evolução do paciente, detectar alterações, acompanhar a


assistência prestada e avaliar os cuidados prescritos.

Com ela também é possível comparar a resposta do paciente ao cuidado prestado,


fudamental para o desenvolvimento da Assistência de Enfermagem (SAE), o que
assegura a continuidade da assistência.
ROTEIRO PARA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

1 - Comportamento e observações relativas ao paciente:

• Nível de consciência;
• Estado emocional;
• Integridade da pele e mucosa;
• Hidratação;
• Aceitação de dieta;
• Manutenção venóclise;
• Movimentação;
• Eliminação;
• Presença de cateteres e drenos.
2 - Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou não pelo enfermeiro:

• Mudança de decúbito;

• Posicionamento no leito ou na poltrona;

• Banho;

• Curativos;

• Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.


3 - Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem:

• Repouso;

• Uso de colete/faixas;

• Recusa de medicação ou tratamento.


4 - Respostas específicas do paciente à terapia e assistência:

• Alterações do quadro clínico;

• Sinais e sintomas;

• Alterações de sinais vitais;

• Intercorrências com o paciente;

• Providências tomadas;

• Resultados.
5 - Medidas terapêuticas executadas pelos membros da equipe:

• Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.);

• Visita médica especializada (avaliações);

• Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo.


6 - Orientações educativas:
• Nutrição;

• Atividade física;

• Uso de medicações.
7 - Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou
percebidos pelo profissional:

• Acidentes e intercorrências;

• Recebimento de visitas.
Exemplo de prontuário:

19:00 as 07:00 hrs- Idoso apresenta-se consciente, comunicativo, ictérico,afebril,


dispneico, hipertenso,taquicardico, aceitou o desjejum oferecido, encaminhado ao banho
de aspersão em cadeira de banho, mantendo venóclise em MSE com cateter n.22, com
bom fluxo, sem sinais flogísticos, abdômen ascítico, doloroso à palpação,mantém SVD
com débito de 200ml de diurese, com coloração alaranjada, forte odor, eliminação
intestinal ausente há 1 dia. Refere algia generalizada.

Assinatura do profissional com o número de registro do conselho.


Exemplo de Admissão:

19:00 as 07:00 hs- Idoso admitido no setor as 20:00 hrs, proveniente do PA em cadeira
de rodas, acompanhado pela filha. Segundo relato da mesma, faz uso de medicação para
Diabetes e Hipertensão. Apresenta disfagia, hipertemia,hipertensão, cefaléia, calafrios e
algia em região occipital. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não
aceita fazer uso de medicações, humor irritado e com períodos de alucinações visuais e
auditivas. Há mais ou menos seis meses apresentou infecção urinária, sendo realizado
apenas tratamento clínico. Apresenta pele xerodérmica em MMSS e MMII, halitose,
lingua saburrosa, algumas escoriações em MSD. Foi instalado soroterapia no dorso da
mão E com cateter n.22,mcpm, encontrando-se em repouso no leito.

Assinatura do profissional com o número do COREN.


Exemplo de Alta Hospitalar:

19:00 as 07:00 hrs – Idoso recebeu alta hospitalar após reavaliação médica e melhora
clínica, deixou o setor às 20:30 hrs, consciente, orientado, deambulando,
acompanhado do filho. No momento da alta: T=36ºC; FR=15 ipm; SpO2 98%;
PA=110x70 mmHg e FC=80 bpm. Sendo fornecidas orientações realizada pela
Enfermeira Adriana, quanto a troca diária do curativo oclusivo, localizado na região
dorsal do pé MIE, mantendo sempre limpo e seco, evitar atividades físicas e exercícios
excessivos, fazer uso correto das medicações prescritas, sendo prescrito inclusive os
horários das doses e retornar ao médico em sete dias para nova avaliação.
Encaminhado até a recepção em cadeira de rodas, levando todos os seus pertences.

Assinatura do profissional com o número do COREN.


Exemplo de Transferência de Paciente:

19:00 as 07:00hrs –Idosa apresentou PA=250x180mmHg, FC=145 bpm, FR=40 mrpm,


SpO2 90%, T=39.5ºC, com queixa de cefaleia e dispneia intensa. Comunicado médico
assistente, sendo administrado as 21hrs, cinco gts de adalat sublingual. Após 30 minutos,
PA=230x170mmHg, sendo comunicado médico assistente, que solicitou transferência para
UTI as 23:00hrs, foi encaminhado em maca, pela enfermagem, com soroterapia em MSD
com cateter n.22, semiconsciente, com SVD, sendo drenado 200 ml de diurese cor marrom ,
apresentando PA=220x120mmHg, P=120 bpm, T=38ºC, FR=32 mrpm e SpO2 82%.

Assinatura do profissional com o número do COREN.


Exemplo de registro de óbito:

07:00 as 19:00hrs- Idosa apresentou piora no seu estado geral, PA inaudível, pulso
periférico não palpável, movimentos respiratórios ausentes. Comunicado médico
plantonista responsável, iniciado manobras de RCP conforme protocolo de PCR,
durante 45 minutos, sem sucesso. Constatado óbito as 02:05hrs pelo médico
plantonista. Realizado preparo do corpo pela equipe de enfermagem e encaminhado ao
necrotério.

Assinatura do profissional com número do COREN.

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