TOXOPLASMOSE

Toxoplasmose – Conceito

 É uma doença infecciosa não contagiosa,

 uma zoonose cosmopolita,
 universal, ubíqua,
 causada pela ação do trofozoita do protozoário
esporulado Toxoplasma gondii,
 caracterizada por manifestações agudas:
 principalmente: síndrome febril aguda, linfadenite,
retinite
 e crônicas:
 principalmente: oftálmica.
Toxoplasmose – Etiologia

 Toxoplasma gondii:
 protozoário intracelular obrigatório,
 da família Soncocystidae, da classe Sporozoa,
 coccidióide (ciclo sexuado) em gatos e outros
felinos, seus hospedeiros definitivos.
 existe em três formas:
 trofozoita (taquizoita):
 causa a doença aguda,
 rapidamente proliferativa nos tecidos e líquidos;
 cisto
 oocisto
Toxoplasmose – Etiologia

 Toxoplasma gondii:
 existe em três formas:
 trofozoita:
 cisto: contendo bradizoitas viáveis:
 latente, persiste indefinidamente (infecção crônica),
 particularmente no tecido nervoso (cérebro e retina) e
muscular (músculo esquelético e cardíaco),
 resistem à digestão péptica e tríptica,
 sobrevivem por uma semana no frio,
 são mortos pelo congelamento e pelo aquecimento acima de
60ºC.
 oocisto
Toxoplasmose – Etiologia

 Toxoplasma gondii:
 existe em três formas:
 trofozoita
 cisto
 oocisto:
 nas fezes do gato, um ciclo sexuado,
 liberação de oocistos em 3 - 14 dias,
 tornam-se infecciosos em 12 horas a vários dias,
 permanecem infectantes no solo úmido por várias
semanas a meses:
 12 meses na Costa Rica e
 até 18 meses em Kansas, EUA.
Toxoplasmose – Epidemiologia

 Qualquer idade, sexo e raça.

 Ubíquo: em seres humanos, animais e pássaros,
 Esporádica, mas pode ocorrer epidemias:
 devidas à ingestão de carne crua ou água contaminada.
 de 70% a 95% da população adulta mundial é soropositiva:
 EUA: 3 - 55%;
 França: 80%;
 Brasil: 54% no Centro-Oeste a 75% no Norte.
 Conversão sorológica estimada:
 10% entre zero e cinco anos;
 1% entre seis e 20 anos;
 0,3% acima de 20 anos de idade.
Toxoplasmose – Epidemiologia

 Fatores de risco e contaminação:

 hospedeiro portador de imunossupressão celular;
 transmissão transplacentária de trofozoitas:
 principalmente terceiro trimestre:
 primoinfecção materna durante a gestação;
 um terço terá crianças infectadas ao nascimento,
 mas somente 10% destas, serão sintomáticas.
 raramente transmitida por transfusão de sangue;
 ingestão de alimentos contaminados:
 água ou carne (crua ou mal cozida) contaminada por cistos
ou oocistos, especialmente porco e carneiro,
 ingestão de oocistos do solo, areia, latas de lixo, mãos
sujas.
Toxoplasmose – Patologia

 Gato:
 ingestão de carne crua, por exemplo camundongos,
 bradizoitas são liberados dos cistos no intestino
delgado,
 infectam a célula mucosa,
 diferenciam-se em gametócitos machos e fêmeas,
 gametócitos fundem-se formando oocistos
 oocistos são excretados nas fezes.
 ingestão acidental de solo contaminado com fezes de
gato.
Toxoplasmose – Patologia

 Humanos:
 ingestão de cistos (bradizoitas) em carnes mal cozidas (de
carneiro, porco, ou animais que pastam em solo contaminado
(fezes de gado),
 ingestão de oocistos (esporozoítas) das fezes contaminadas
do gato,
 no intestino delgado, os cistos e oocistos rompem-se,
 formas liberadas invadem a parede intestinal,
 são fagocitados por macrófagos
 diferenciam-se em trofozoitas de rápida multiplicação
(taquizoitas),
 matam as células e infectam outras células com inflamação,
 sem formar verdadeiros granulomas.
Toxoplasmose – Patologia
Toxoplasmose – Patologia

 Imunidade mediada por células:

 limita a difusão dos taquizoitas,
 Taquizoítas:
 entram nas células hospedeiras de todos tecidos :
 especialmente cérebro, pulmões, fígado e olhos ;
 desenvolvem cistos onde se multiplicam lentamente (bradizoitas):
 importantes achados diagnósticos ,
 origem de organismos quando se rompem em pacientes
imunocomprometidos.
 Histologia dos linfonodos mostra a tríade:
 hiperplasia folicular reativa,
 agrupamentos irregulares de histiócitos nas margens dos centros
germinativos,
 distensão focal dos sinusóides com células monocitóides.
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 Toxoplasmose congênita:
 Infecção aguda em gestante não-imune, geralmente
assintomática,
 transmitida para o feto:
 14% no primeiro trimestre à 59% no terceiro trimestre,
 freqüentemente assintomática,
 os efeitos no feto são mais severos quando a infecção
ocorre no primeiro trimestre da gestação, ocorrendo:
 nenhum sinal ou sintoma de infecção: 67%;
 pleocitose liquórica e hiperproteinorraquia: 20%;
 coriorretinite limitada ou com destruição acentuada: 15%;
 calcificações intracranianas: 10%;
 Tétrade de Sabin: microcefalia com hidrocefalia,
coriorretinite, retardo mental, calcificações intracranianas.
Toxoplasmose – Clínica

 Toxoplasmose congênita:
Toxoplasmose – Clínica

 Toxoplasmose congênita:
Toxoplasmose – Clínica

 Toxoplasmose congênita:
 entre todas as infecções congênitas:
 menos de 15% mostra dano ao nascer :
 cerebral (microcefalia) ou
 ocular (nistagmo, estrabismo, microftalmia, retinocoroidite ou
iridociclite);
 mais de 85% dos recém-nascidos aparentemente normais:
 podem desenvolver seqüelas cerebrais ou oculares tard ias;
 somente pequena % resulta em:
 aborto, natimorto ou
 doença ativa em prematuros ou recém-nascidos à termo,
nascidos vivos.
Toxoplasmose – Clínica

 Toxoplasmose congênita:
 sobreviventes afetados podem apresentar:
 Sequelas neurológicas:
 retardo mental severo,
 convulsões,
 defeitos visuais,
 espasticidade,
 hidrocefalia por obstrução do aqueduto,
 Outras: necrose periventricular, necrose por infarto;
 Outras:
 anemia, trombocitopenia,
 hepatite com icterícia, hepatomegalia,
 pneumonia, miocardite ao nascer e
 baixo ganho de peso;
Toxoplasmose – Clínica

 Toxoplasmose congênita:
 Lesões mais frequentes quando a infecção da mãe ocorreu
no último trimestre da gestação:
 Pneumonia,
 Miocardite
 Hepatite com icterícia
 Anemia com plaquetopenia
 Coriorretinite,
 Ausência de ganho de peso.
 Lesões mais frequentes quando a infecção da mãe ocorreu
no segundo trimestre da gestação:
 Prematuridade,
 Encefalite: convulsões, pleocitose do líquor e calcificações
cerebrais.
Toxoplasmose – Clínica

 Toxoplasmose oftálmica:
 coriorretinite: (difusa ou retinite focal necrotizante)
 30% a 60% dos pacientes com esta entidade,
 usualmente resulta de infecção congênita,
 assintomática até a segunda e terceira década de vida.
 processo inflamatório persiste por semanas a meses,
 doença adquirida usualmente unilateral.
 Dois tipos de lesões:
 Retinite aguda, com intensa inflamação,
 Retinite crônica com cegueira progressiva.
Toxoplasmose – Clínica

 Toxoplasmose oftálmica:
 lesões:
 placas algodonosas elevadas branco-amareladas,
 margens imprecisas,
 ou manchas negras
 cicatrização deixa área atrófica branca (ou negra).
 sintomas incluem:
 visão borrada, escotomas, dor e fotofobia,
 raramente: evolução para glaucoma e cegueira.
 panuveíte pode acompanhar a coriorretinite.
Toxoplasmose – Clínica

 Toxoplasmose oftálmica:
 Lesão recente e em cicatrização
Toxoplasmose – Clínica

 Toxoplasmose aguda em hospedeiro imunocompetente:

 doença aguda assintomática ou levemente sintomática,
 autolimitada no hospedeiro normal (monolike),
 80% - 90% são assintomáticos,
 nos sintomáticos:
 período de incubação:
 de 10 - 23 dias: ingestão de carne;
 De 5 a 20 dias: contato com animais.
 linfadenopatia cervical:
 geralmente indolor e das cadeias posteriores,
 discretamente aumentados (menores de 3 cm de diâmetro) ,
 principalmente nas mulheres;
 sintomas inespecíficos:
 febre, mal-estar, sudorese noturna,
 mialgias, artralgias, dor de garganta,
 cefaléia, confusão, rigidez de nuca;
Toxoplasmose – Clínica

 Toxoplasmose aguda em hospedeiro imunocompetente:

 sintomas inespecíficos:
 rash maculopapular ou urticariforme ;
 tom marrom-avermelhado,
 não-pruriginoso,
 generalizado (exceto palmas e plantas);
 hepatoesplenomegalia: ocasionais;
 linfadenopatia generalizada, ou
 linfadenopatia retroperitoneal e mesentérica com dor abdominal
 pode manifestar-se como um quadro clínico isolado;
 Geralmente:
 infecção crônica latente persistente (cistos = bradizoitas).
Toxoplasmose – Clínica

 Toxoplasmose aguda em hospedeiro imunocompetente:

 complicações dos casos severos, raros:
 coriorretinite,
 pneumonite,
 meningoencefalite (difusas e semelhantes às dos arbovírus),
 hepatite,
 miocardite.
Toxoplasmose – Clínica

 Toxoplasmose aguda em hospedeiro imunocomprometido:

 Infecção primária ou reativação:
 doença grave disseminada ou em órgãos específicos:
 cérebro, pulmões e olhos: mais comuns;
 coração, pele, trato gastrointestinal e fígado: menos comuns;
 pode ser associada a:
 AIDS,
 câncer,
 imunossupressão terapêutica;
 pode ter quadro clínico como do paciente imunocompetente;
Toxoplasmose – Clínica

 Toxoplasmose aguda em hospedeiro imunocomprometido:

 30 - 50% dos pacientes com AIDS soropositivos para infecções
antigas irão desenvolver lesões cerebrais focais ou difusas (menos
freqüente) com:
 febre,
 cefaléia,
 alteração do estado mental,
 convulsões,
 deficits neurológicos focais (não focais é raro),
 hemiparesia,
 alterações visuais
 encefalite,
 meningoencefalite,
 lesões tumorais;
Toxoplasmose – Laboratório

 Evidência de Infecção:
 Toxoplasma gondii :
 no sangue, líquidos ou tecidos corporais,
 na placenta é diagnóstico de infecção congênita.
 Transformação linfocitária para antígenos do
Toxoplasma:
 indicador de infecção prévia em adultos.
 Aumento dos linfócitos T supressores em adultos
 Infecção aguda:
 Detecção de antígeno toxoplásmico no sangue ou líquidos
corporais pelas técnicas ELISA
 Testes sorológicos :
 IgG (podem persistir por toda a vida do paciente) e
 IgM (aparece em 1 a 2 semanas e permanece por 6 meses, ausente
na infecção crônica).
Toxoplasmose – Laboratório

 Evidência de Infecção:
 Teste do corante de Sabin-Feldman:
 É um teste de neutralização sensível e específico, mede os
anticorpos IgG, é o teste de referência standard, mas requer
Toxoplasmas vivos.
 Títulos altos sugerem doença aguda.
 Teste de imunofluorescência indireta:
 mede os mesmos anticorpos do teste do corante,
 títulos paralelos (podem dar falsos positivos e negativos).
 Teste de fluorescência para IgM:
 detecta anticorpos com uma semana de infecção,
 títulos caem dentro de poucos meses.
Toxoplasmose – Laboratório

 Evidência de Infecção:
 Teste da hemaglutinação indireta:
 mede uma anticorpo diferente do teste do corante.
 títulos tendem a ser mais altos e
 permanecerem por mais tempo.
 ELISA IgM de duplo-sanduiche:
 é mais sensível do que outros testes para IgM.
 ELISA para IgA e IgE:
 podem ser positivos após três meses,
 usados: nos casos com títulos:
 negativos,
 baixos ou
 duvidosos de IgM.
Toxoplasmose – Laboratório

 Evidência de Infecção:
 pacientes imunocompetentes o diagnóstico é feito:
 na soroconversão, ou
 pelo aumento de 4 ou mais vezes os títulos prévios, ou
 por um único título de 1:160 de IgM.
 diagnóstico presuntivo é baseado :
 Títulos de IgM acima de 1:64 e
 um título muito alto de IgG (> 1:1000).
 nos pacientes imunoimcompetentes:
 os valores de IgG são baixos e pode não haver IgM.
 utiliza-se então:
 ressonância magnética (mais sensível),
 tomografia computadorizada ou
 pesquisa de toxoplasmose em líquor ou
 biópsia cerebral.
Toxoplasmose – Laboratório

 Evidência de Infecção:
 diagnóstico de toxoplasmose aguda é excluído se :
 teste do corante e o teste do IgM são negativos por três meses após
o início dos sintomas.

 Coriorretinite:
 níveis de IgG geralmente baixos e estáveis, sem IgM.
 se a IgG é encontrada no humor aquoso maior do que no soro, é
diagnóstica.

 Infecção congênita:
 testes mais úteis para confirmação são :
 ultra-som,
 amniocentese para detecção do DNA-toxoplásmico,
 cordocentese para busca da IgM-específico .
 um resultado negativo não exclui o diagnóstico.
Toxoplasmose – Laboratório

 Outros procedimentos diagnósticos:

 biópsia de linfonodo mostrando a tríade típica,
 biópsia cerebral na doença do SNC e demonstração do
organismo pela técnica da peroxidase-antiperoxidase.

 Imagens:
 TC de crânio,
 US fetal : 20 - 24 semanas.
Toxoplasmose – Diagn. Diferencial

 Toxoplasmose congênita:
 outros elementos da síndrome TORCH:
 rubéola, citomegalovirose, herpes simples,
 sífilis
 listeriose,
 outras encefalopatias infecciosas,
 eritroblastose fetal,
 sepse;
 Toxoplasmose oftálmica:
 tuberculose,
 sífilis,
 lepra,
 histoplasmose ocular;
Toxoplasmose – Diagn. Diferencial

 Toxoplasmose aguda
(paciente normal e imunocomprometido):
 linfoma,
 mononucleose infecciosa,
 citomegalovirose,
 doença da arranhadura do gato,
 sarcoidose,
 tuberculose,
 tularemia,
 carcinoma metastático,
 leucemia;
Toxoplasmose – Diagn. Diferencial

 - Toxoplasmose encefalítica:
 tuberculose,
 doenças fúngicas,
 vasculite,
 leucoencefalopatia multifocal progressiva,
 abscesso cerebral,
 tumores,
 encefalite herpética.
Toxoplasmose – Tratamento

 Ambulatorial:
 doença adquirida em hospedeiro imunocompetente
 toxoplasmose ocular.

 Hospitalar:
 toxoplasmose do SNC,
 doença aguda em hospedeiro imunocomprometido.

 Medidas gerais:
 hospedeiros assintomáticos: sem tratamento, exceto nas
crianças menores de 5 anos.
 pacientes sintomáticos devem ser tratados até a imunidade ser
assegurada.
Toxoplasmose – Tratamento

 Atividade:
 o nível da atividade depende da severidade da doença e
sistema orgânico envolvido.

 Educação do paciente:
 a mãe infectada deve ser completamente informada das
potenciais conseqüências para o feto,
 explicar os métodos preventivos como por exemplo,
proteger a área de brinquedo das crianças das fezes dos
gatos.
Toxoplasmose – Tratamento

 Medicações:
 Hospedeiro imunocompetente:
 Pirimetamina:
 75 a 100 mg nos primeiros três dias,
 após 25 - 50 mg/dia por 3 - 4 semanas.
 Ácido folínico: 10 a 25 mg / dia.
 Associada a:
 Sulfadiazina:
 100 mg/Kg/dia, até 8 g/dia (em geral até 2 g/dia) ou
 Clindamicina
 Azitromicina
Toxoplasmose – Tratamento

 Medicações:
 Toxoplasmose oftálmica:
 mesmo esquema por 1 a 2 meses.
 Prednisona:
 40 mg/dia na primeira semana,
 20 mg/dia nas 7 semanas seguintes.
 Toxoplasmose aguda em gestante:
 o mesmo regime após a 16º semana de gestação.
 Espiramicina:
 50 mg/Kg/dia até 3 g/dia, de 8/8 h, por 3
semanas, no 1º trimestre,
 Clindamicina:
 600 mg de 6/6 h para evitar a infecção placentária.
Toxoplasmose – Tratamento

 Medicações:
 Toxoplasmose congênita
 Sulfadiazina: 75 mg/Kg/dia, associada a
 Pirimetamina: 1 mg/Kg cada 2 dias mais (após e 16ª semana)
 Ácido folínico: 5 mg cada 2 dias.
 Espiramicina: 100 mg/Kg/dia
 Outras drogas:
 Clindamicina: 600 mg 6/6 h
 Atovaquone: 750 mg 6/6 h ou 8/8 h

 Efeitos colaterais:
 prevenção da formação de cristais e conseqüente
nefropatia: manter o débito urinário elevado e
alcalinização da urina.
Toxoplasmose – Tratamento

 Medicações:
 Contra-indicações:
 1º trimestre:
 pirimetamina: teratogenia,
 3º trimestre:
 sulfadiazina: kernicterus.
 pirimetamina não deve ser usada:
 quando surgir anemia como complicação,
 aparecimento de sintomas tipo:
 fadiga,
 mal-estar geral;
 hipersensibilidade conhecida à pirimetamina ou sulfadiazina.
Toxoplasmose – Tratamento

 Prognóstico:
 Paciente imunocompetente:
 bom.

 Prevenção:
 Carne:
 Congelar a -20° por 2 dias ou
 aquecer a 60° por 4 minutos.
 Higiene pessoal e do meio ambiente.
 Manter animais domésticos livres da infecção.

 http://www.dermis.net/doia/mainmenu.asp?zugr=p&lang=e
http://www.eyeatlas.com/box/99.htm
Toxoplasmose – Tratamento

 Toxoplasmose:
 infecção macular ativa lesão congênita
Toxoplasmose – Tratamento

 Toxoplasmose:
 lesões congênitas
Toxoplasmose – Tratamento

 Toxoplasmose:
 Neuroretinite cicatriz retiniana
Toxoplasmose – Tratamento

 Toxoplasmose:
 Cicatriz peripapilar cicatriz retiniana