TUMORES TESTICULARES

PARTE III
“TRATAMIENTO”

Servicio de Urología
HCM
Agosto de 2008
Pablo Alvarez
 Fundamentos del tratamiento
 Orquiectomía radical inguinal:

 Da información sobre el diagnóstico histológico y la

estadificación local

 Controla la neoplasia a nivel local (efectividad 100%)

 Cura al paciente con tumor confinado al testículo

 Se realiza con morbilidad mínima y mortalidad casi

cero
 Dado que mas de la mitad de los pacientes con
tumores testiculares presentan enfermedad
metastásica

 Suele ser necesario tratamiento adyuvante luego de la

orquiectomía
La tasa de diseminación baja y la
 El diagnóstico histológico es el factor principal en la
radiosensibilidad de los seminomas
evolución natural de las neoplasias testiculares
hicieron que la radioterapia sea la
forma
 Entre el 65 a 85%dedetratamiento masestan
todos los seminomas
confinados
aceptada al testículo
luego de la orquiectomía
inguinal
 El 60 al 70% de los no seminomas presenta
El 60 al 70% de los no seminomas presenta
enfermedad metastásica evidente
 Seminoma: “Fundamentos
terapéuticos”
 Seminoma constituye el 30 a 60% de todos los TCG
El tratamiento indicado para seminoma
del testículo
en estadío bajo es la orquiectomía
inguinal seguida por la radiación
 El 75% de terapéutica
los seminomasoestan
adyuvante
confinados al
testículo

 Entre el 10 y 15% presenta enfermedad metastásica

El tratamiento óptimo de los pacientes
enque
los ganglios
presentanlinfáticos retroperitoneales
metástasis a distancia o
enfermedad retroperitoneal de gran
 Y no mas volumen
del 5 a 10%esgenera
la quimioterapia
metástasis a distancia
 1/3de los pacientes que fallecen con
diagnóstico de seminoma puro presentan
componentes no seminomatosos en sus sitios
de metástasis

 Dadoque el seminoma se presenta en la

población joven

 El
tratamiento debe dirigirse no solo a la
curación, sino a mantener la fertilidad y evitar
secuelas a largo plazo
 Seminoma en estadío I
 En la actualidad el tratamiento de elección es la
radioterapia adyuvante

 Si bien la morbilidad de la RT adyuvante a dosis bajas

es mínima, se comunicaron efectos colaterales a largo
plazo

 Radioterapia primaria:

 La mayoría de los centros irradia 25Gy solo a los

ganglios paraórticos (menor toxicidad)

 Se comunicaron tasas de supervivencia a 5 años

mayores que el 95% con la RT para el seminoma en
estadío I
 Quimioterapia primaria:

 En varios estudios se evaluó el carboplatino como

único agente para el seminoma en estadío I

 Se halló que la eficacia de este régimen es

comparable con la RT adyuvante para la enfermedad
en estadío bajo

 Sibien un solo ciclo adyuvante de carboplatino se

asociaba a menor toxicidad, la tasa de recurrencia era
del 9%

 Sin embargo, dos ciclos de carboplatino se asociaban

a ausencia de recidivas y baja toxicidad
 Vigilancia
 Casi el 100% de los pacientes con seminoma en
Por lo tanto parece
El análisis univariado mostró que el tamaño del
estadío I se curan
tumor, el subtipo histológico, la presencia de
apropiado adoptar un
necrosis y la invasión de la red testicular eran
 En EEUU se considera que la morbilidad de la RT es
predictivos para recurrencia
régimen de vigilancia a
baja (rara vez se ofrece vigilancia)

 los
En En pacientes
la actualidad
un análisisse con
recomienda
multivariado tumores
vigilancia
mostró en algunos
que solo el
pacientes
tamaño en del
estadío
tumor I era un factor pronóstico
menores
etadísticamentede 6 cm,
significativo

+- 15 ausencia de invasión
 Sin RT el 17% de los pacientes presenta recidiva en
meses
La tasa
tumores
vascular y
de recidiva a 4 años
menores que 3cm,
niveles
fue del 6% para los
 La supervivencia global es deldel 18%
98% para
con los de 3
vigilancia,
similar normales
a 6 acm
la yRT
del 36% para losde BhCG
mayores que 6 cm
 Seminoma en estadío IIa y IIb
 Los pacientes con enfermedad retroperitoneal se
trataron tradicionalmente con RT adyuvante

 Seoptó por la quimioterapia adyuvante mas que la RT

para la lesión retroperitoneal mayor a 5cm

 Con
la RT los ganglios linfáticos que se incluyen en el
campo son:
 Grupo ilíaco externo homolateral
 Ilíaco común bilateral
 Paracavo y paraórticos en la zona superior
 Cisterna de Pecquet
 Los pacientes con seminoma en estadío II
tratados con RT postorquiectomía gozan de
La enfermedad
tasas ena estadío
de supervivencia 5 años delII (N1-
80%
(rango
N2)del 70 al responder
suele 92%) de manera
favorable a la RT exclusiva
 Los pacientes con enfermedad en estadío II
(N1) tuvieron tasas de supervivencia por
encima del 90%
Los pacientes con enfermedad en
 Para los pacientes en estadío II (N3) tratados
estadío II (N3) son candidatos
exclusivamente
para la con RT, la mitad desarrolla
quimioterapia con
enfermedad metastásica fuera de los campos
cisplatino
de tratamiento
Seminoma avanzado (estadío IIC y III)
 Más del 90% de los pacientes con enfermedad
en estadío III (T1-T4, N0-N3, M1-M2, S0-S3)
logra una respuesta completa a la
quimioterapia

 El90% de los que responden permanecen

libres de enfermedad a los 4 años

La quimioterapia basada en el
cisplatino es el tratamiento de elección
en seminoma avanzado
 Manejo del Tumor residual
posquimioterapia
 Una de las dificultades que presentan los pacientes
con seminoma avanzado tratado con quimioterapia es
la persistencia de las masas ocupantes en la TC
 Hay cierta controversia sobre la necesidad de
tratamiento adicional o la conducta expectante
 El intento de extirpar la lesión residual voluminosa
puede ser dificultosa
 En la mayoría de los pacientes explorados solo es
posible hallar necrosis o fibrosis
 Se detectó tumor viable en el 30 % de los pacientes
en los que la masa residual posquimioterapia era de 3
cm o mayor
 Lapresencia
Según el de tumor
grupo residual
del Memorial Sloan-
posquimioterapia es rara posquimioterapia
Kettering las lesiones
retroperitoneales detectadas por TC en
los pacientes con seminoma se extirpan si
 La experiencia clínica mostró que existen dos
su diámetro es mayor a 3 cm
presentaciones con respecto a los tumores
residuales posQT:
El grupo de Indiana realiza el seguimiento
de estos pacientes con TC abdominal cada
 Fibrosis (a menudo no es posible resecarla)
3 meses el primer año, cada 4 meses el
segundo año y luego una a dos veces por
año en de
 Tejido residual losseminoma
3 años siguientes
(resecable)
 Resúmen
 La RT y la QT son muy efectivas contra el seminoma puro

 La evolución natural del seminoma requiere de un tratamiento mínimo, que

justifica la vigilancia o la RT luego de la orquiectomía

 A pesar de los informes sobre neoplasias inducidas por radiación, la irradiación

retroperitoneal en dosis bajas aun es el tratamiento de elección en muchos
centros

 Sin embargo, en pacientes con enfermedad avanzada, el tratamiento inicial

debe ser la QT basada en cisplatino, y reservar la cirugía o RT para los casos
de falla terapéutica

 En el caso de lesiones residuales se recomienda observación estrecha, en lugar

de la consolidación con RT o escisión quirúrgica

 A menos que la lesión esté bien definida, tenga un diámetro mayor de 3 cm y

sea pasible de resección quirúrgica
 Tumores de células germinales
no seminomatosos
 Lospacientes con TCGNS se subdividen en los que
presentan enfermedad en estadío bajo y alto, o
avanzado

 Los pacientes de estadío bajo son candidatos para

vigilancia, QT o DGLRP en función de varios factores:

 Marcadores tumorales séricos, estadío clínico y

hallazgos histológicos tumorales

A los pacientes con enfermedad avanzada se los

incluye en subcategorías de riesgo alto y bajo

Y luego se los somete a quimioterapia primaria

 Enfermedad en estadío I y II: TCGNS
en estadío bajo
 DGLRP (disección de ganglios linfáticos
retroperitoneales):

 Este tratamiento permite erradicar la enfermedad resecable en

la mayoría de los pacientes con tumores en estadío N1-N2
El 5 al 10% de los pacientes que presentan
 La escisión completa de los GLR aún es estándar de oro de la
recidivas luego de una DGLRP negativa por
estadificación
enfermedad en estadío bajo presentan una mayor
 El 20 al 25% detasa de curación
los pacientes con la
en estadío QT N0 M0 se
T1-T3
subestadifica cuando se emplean métodos no quirúrgicos

 La tasa de curación para la enfermedad en estadío I es de casi

el 95% con cirugía exclusiva
 Radioterapia primaria:
 La eficacia de la irradiación de los ganglios linfáticos aún
es controversial
 Las objeciones mas importantes son:
 la inexactitud al estadificar clínicamente estos grupos
ganglionares
 la falta de datos sobre la supervivencia
 La preocupación sobre que, en el caso de recidiva
posirradiación, la irradiación previa podría evitar la QT o
cirugía
 La tasa de eficacia global de la RT en TCGNS en
estadío clínico T1-T3, N0, M0 en términos de
supervivencia a 5 años es del 80 al 95% cuando se
emplea QT para las recidivas
 Las tasas de recidiva luego de la RT para TCGNS en
estadío I son de hasta el 24% (3% dentro del volúmen
irradiado y el 21% fuera de él)
 Vigilancia
Con el advenimiento de la QT efectiva surgieron
 interrogantes
Dada acerca
la inexactitud de sistemas
de los la necesidad de DGLRP en
de estadificación, la todos
DGLRP aún los es
pacientes
la forma con enf.
eficaz deEn estadío clínico
diferenciar I
el estadío
histológico I del II
Sobre todo teniendo en cuenta las complicaciones
 La subestadificación
(pérdida declínica es del 25%
eyaculación e infertilidad)

 Cerca del 70%

Surgió de los pacientes
el concepto sometidos
de vigilancia; a DGLRP
algunas presentan
series se
enfermedad en estadío histológico T1-T3 N0 M0; y por ende no
observó que la tasa de recidiva era de 28%, de las cuales
reciben beneficio terapéutico con la cirugía
la mitad era en el retroperitoneo
 Además el 5 al 10% de los pacientes presentan recidivas fuera
del campo de la DGLRP
Se evaluaron factores pronósticos para la enfermedad en
estadío clínico I que predicen ganglios + luego de la
 Por lo tanto se necesita
orquiectomía undespués
y recidiva seguimiento riguroso
de la durante y
orquiectomía losla
primeros dos años
DGLRP
 Se analizaron
La terapia de 6 factores:debe considerarse como una
vigilancia
forma activa de tratamiento
 Estadío del tumor primario (pT2 mayor o igual 2)
 Invasión vascular (incluida la linfática)

El exámen
 Presencia defísico, las RX
carcinoma de tórax y los marcadores
embrionario
tumorales se componentes
Ausencia de realizan cadadelmes durante
saco vitelinoel primer año,
cada dos meses el segundo año y cada 3 a 6 meses
 Marcadores elevados preorquiectomía
después

 Lospacientes con riesgo bajo de enfermedad

metastásica pueden someterse a vigilancia
Se debe realizar una TC aproximadamente cada 2 a 3
meses durante los dos primeros años y por lo menos
cada 6que
 Mientras meses
los después; y por último
que presentan riesgoesalto
necesario
de
establecer vigilancia durante un mínimo de 5 años
metástasis pueden tener la opción de someterse a QT
o DGLRP
 Quimioterapia primaria:

 El fundamento de la QT primaria en estadío T1-T3 N0

M0 es que es menos invasiva que la DGLRP e
igualmente eficaz

 La supervivencia en los pacientes que recibieron dos

ciclos de QT para TCGNS en estadío I es del 95 a
100%

 LA QT primaria tiene la ventaja de tratar la

enfermedad metastásica fuera del retroperitoneo, que
no puede alcanzarse con DGLRP

 Los beneficios de la QT adyuvante son las bajas tasas

de recidiva y el seguimiento menos intensivo
 Tumores de células germinales no
seminomatosos en estadío IIB
 Manejo quirúrgico:

 Laexploración quirúrgica exclusiva tiene una eficacia

mayor que el 90% para evaluar la presencia o
ausencia de metástasis ganglionares

 Cuando se hallan ganglios sospechosos durante la

laparotomía se recomienda realizar una
linfadenectomía bilateral completa

 Ennumerosos estudios se confirmó la eficacia de este

régimen para enfermedad en estadío II
 QT adyuvante luego de la DGLRP:

 En un estudio multicéntrico se comunicó una tasa de

recidiva del 48% para los pacientes bajo observación con
ganglios + luego de la DGLRP

 Esta tasa se comparó con una tasa de recidiva del 2% en

pacientes que recibieron dos ciclos PO de QT adyuvante

 La desventaja de la QT adyuvante para todos los

pacientes con enf. ganglionar + es que el 50% recibieron
Tto innecesario, asociado con complicaciones

 La otra alternativa es seguimiento cuidadoso, con 3 a 4

ciclos de QT en el momento de la recidiva
 QT Primaria:

 Haycontroversia acerca de la importancia de la

DGLRP frente a la QT primaria en pacientes en
estadío T1-T3, N1-N2, M0

 Esevidente que tanto la DGLRP como la QT son

efectivas por igual para los TCGNS de poco volumen
en estadío clínico T1-T3, N1-N2 M0

 Enalgunos centros se optó por la QT como tto

primario para los pacientes con ganglios mayores de
3 cm
 Radioterapia:

 Esprobable que la irradiación profiláctica

erradique la enfermedad del retroperitoneo

 Sinembargo, en muchos pacientes con

tumores en estadío T1-T3 N3 M0, la
enfermedad coexiste fuera de esta región

 LaRT para este estadío cayó en desuso con el

desarrollo de la QT
 Tumores de células germinales no
seminomatosas: estadío IIC y III
 Los pacientes de este grupo se clasifican en los que
Los que presentan enfermedad avanzada tienen
presentan enfermedad con riesgo bueno o
solo un
enfermedad 53%
con de respuesta
riesgo malo terapéutica

 La QT se planea de acuerdo a esta clasificación

De acuerdo
 Para con esta
los de riesgo categoría,
bueno en los pacientes
los objetivos con
son mantener
enfermedad
tasas altas avanzada deberá
de curación emplearse
y disminuir la QT mas agresiva
toxicidad del
tratamiento

 Los pacientes con enfermedad mínima o moderada

responden bien a la QT con tasas de respuesta del 91
y 95%
 Manejo de los tumores residuales posquimioterapia
en los tumores avanzados de células germinales
Ladetección
 La presenciadel
deteratoma
niveles elevados de marcadores
en los tumores resecadostumorales
mediante es la
cirugía
única contraindicación
luego de la QT espara cirugía adyuvante
un fenómeno luegoreciente
relativamente de la QT

 La DGLR luego de la QT evalúa la respuesta de la misma, elimina

El fundamento para la resección del teratoma residual es multifactorial
TCG viable, aumenta las posibilidades de curación, establece la

 La DGLRP
MUCHAS
necesidad de tto adicional
Se describió la transformación del teratoma en sarcoma y
define 3 subgrupos
adenocarcinoma malignode
histopatológico de la muestra:
pacientes
resistente a laen base al análisis
quimioterapia

La40%
 QT ynecrosis
GRACIAS
y relativamente
la RT son
residual
fibrosis, 40% inefectivas
teratoma adulto
maligno
contray el
20% TCGNS
teratoma benigno o

 El hallazgo de tejido necrótico y fibrótico indica que no necesita tto

La expansión
adicional, de los que
mientras componentes teratomatosos
los pacientes benignos,
con TCG viable sólidos
requieren QTy
líquidos pueden comprometer la funcion vital orgánica
adicional