Anotações de Enfermagem

por Heitor Jasson Perez

Assim. Contribui. respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem. suporte para analise reflexiva dos cuidados ministrados. ainda. favorecendo a detecção de novos problemas. pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. por fim. para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente. a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). . possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. a avaliação dos cuidados prescritos e.Anotações de Enfermagem  As anotações de enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidado/prescrição.

sejam eles os já padronizados de rotina e específicos. cuidados prestados.  . ainda. conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro. entrelinhas. concisas. completas. constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro. Devem. objetivas. sinais e sintomas observados. pontuais e cronológicas. linhas em branco ou espaços. intercorrências.Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem: Devem ser legíveis. Conter observações efetuadas. Não conter rasuras.     Devem ser precedidas de data e hora. claras.

quantidade (ml. coloração e forma.). mm. visto que . etc. Não conter termos que deem conotação de valor (bem. etc.. por exemplo. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura. é necessário ter realizado o exame físico prévio.     Devem ser registradas após o cuidado prestado. Não é correto. para a obtenção destes dados. etc. . etc. Devem ser referentes aos dados simples. pouco. l. timpânico .). mal. como tamanho mensurado (cm. orientação fornecida ou informação obtida. Pupilas isocóricas. Devem priorizar a descrição de características. muito. que constitui ação privativa do enfermeiro. que não requeiram maior aprofundamento científico.). como abdome distendido. o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente.

encaminhamentos ou transferências de setor. as Anotações de Enfermagem são registros de: Todos os cuidados prestados ± incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas . Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente.  Sinais e sintomas ± incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. os valores exatos aferidos..  . entre outros. além dos cuidados de rotina. ou seja. etc. e não normotenso. Respostas dos pacientes às ações realizadas. nomocárdico.Em resumo.   Intercorrências ±incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas. medidas de segurança adotadas.

Pela legislação vigente. segurança. consequentemente. todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações. inclusive tendo o dever de indeniza-lo. pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente. alem de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde. . Para que possa se defender de indenizapossíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova. fornecem respaldo legal e.Aspectos legais dos Regitros de Enfermagem  Os Registros de Enfermagem.  Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais.

078/90 ± Código de Defesa do Consumidor Lei Estadual 10. 18.corensp.241/98 (SP) ± Direito do Usuário Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP (www. 927. 5°.br) COREN- .org. inciso X ± Constituição Federal 5° Lei 7.498/86. 951 ± Código Civil Art. que dispõe sobre o exercício da Enfermagem Resolução COFEN 311/07 ± Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem Arts. inciso II ± Código Penal Lei 8. 186.406/87.Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem:        Art. regulamentada pelo Decreto 94.

data e hora da admissão. Presença de acompanhante ou responsável.O que Anotar? Admissão:       Nome completo do paciente.). Procedimentos/cuidados realizados. etc. . coleta de exames. Condições de chegada (deambulando. em maca. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais.). etc. Condições de higiene. cadeira de rodas.  Orientações prestadas. punção de acesso venoso. Queixas relacionadas ao motivo da internação. elevação de grades.

etc. cadeira de rodas).  Procedimentos/cuidados realizados. Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso. Obs. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. etc.  Condições de saída (deambulando. Data e horário.). retirada de cateter venoso. Condições (maca. sinais vitais.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. Queixas. maca ou cadeira de rodas). instalação de oxigênio. .Transferência de unidade/setor:       Motivo da transferência. Alta:  Data e horário.)  Orientações prestadas. Setor de destino e forma de transporte.

etc). . quantidade.).). simples. conforme rotina institucional.  Sinais e sintomas observados (presença de secreção.  Identificação do médico que constatou. etc. local. Curativo:  Local da lesão.  Comunicação do óbito ao setor responsável. etc. etc.  Data e horário.  Tipo de curativo (oclusivo. pós Encaminhamento do corpo (forma.  Data e horário. tamponamento. compressivo. coloração. aberto. odor.Óbito:  Assistência prestada durante a constatação.  Procedimentos pós-morte (hhigiene.  Material prescrito e utilizado. presença de dreno.).

) Intercorrências:  Descrição do fato.  Sinais e sintomas observados. etc. hiperemia. .  Providencias adotadas (comunicado à enfermeira.Acesso venoso periférico:  Local de inserção. extravasamento.) Dor:  Localização e características.  Dispositivo utilizado.  Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação.  Data e horário.  Motivos de troca ou retirada.  Condutas tomadas.  Intensidade (contínua ou intermitente). hematomas. etc.

Não esquecer de fazer referência se lado esquerdo ou direito.   Item da prescrição medicamentosa administrada. injetor lateral do equipo ou outro. Se injetável. etc. etc. região cefálica. não cumprem os requisitos legais de validação de um documento. região posterior do braço. também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo. etc.Administração de medicamentos: Atenção: Somente a checagem dos itens cumpridos ou não.  No caso de não administrar o medicamento. SC (abdome. na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação.  No caso de administrar através de um dispositivo já existente . duplo lumem. membro inferior. apontar o motivo. deltóide. como intracath. através de símbolos. EV (antebraço. vasto lateral. coxa. anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso. acesso venoso periférico. .). por escrito. dorso da mão.) e ID. por isso a importância de registrar.).

Maria Joana da Silva ± COREN ± SP ± 111111 ± AE -------------------Mensurado T=36. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Maria 38. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes. apresentou diurese com coloração concentrada. com jelco n°22.2° Joana da Silva ± COREN-SP ± 111111 ± AE -----------------------------------------CORENMedicada com o item 5 da prescrição médica. n° conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica.PA=110x80 mmHg e T= 38°C. Maria Joana T=36. 38° Maria Joana da Silva ± COREN-SP ± 111111 ± AE ---------------------------------CORENRealizada punção venosa no dorso da mão esquerda.Exemplo de Anotação de Enfermagem 10h00 Admitida na unidade. Maria Joana da Silva ± CORENCOREN-SP ± 111111 ± AE ----------------------------------------------------------------- 10h30 11h30 14h00 14h10 14h30 14h45 .8°C. Maria Joana da Silva ± COREN-SP ± 111111 ± AE --------------CORENApresentou T= 38. Maria Joana da Silva ± COREN-SP ± COREN111111 ± AE -----------------------------------------------------------------------------------Solicitou auxilio para ir ao banheiro.8° da Silva ± COREN±SP ± 111111 ± AE -------------------------------------------------COREN± Instalado item 3 da prescrição médica. Orientadas quanto às normas do setor. deambulando e acompanhada pela mãe.2°C. proveniente do PS.

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