Anotações de Enfermagem

por Heitor Jasson Perez

possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. Assim. ainda. a avaliação dos cuidados prescritos e. para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente. respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem.Anotações de Enfermagem  As anotações de enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidado/prescrição. por fim. . Contribui. favorecendo a detecção de novos problemas. suporte para analise reflexiva dos cuidados ministrados. a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência.

completas. linhas em branco ou espaços. Não conter rasuras. conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro. pontuais e cronológicas. sinais e sintomas observados.Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem: Devem ser legíveis. ainda. concisas. objetivas. constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro.  . claras. sejam eles os já padronizados de rotina e específicos.     Devem ser precedidas de data e hora. Devem. Conter observações efetuadas. cuidados prestados. intercorrências. entrelinhas.

quantidade (ml. etc.). . é necessário ter realizado o exame físico prévio. mm. Devem priorizar a descrição de características. Não conter termos que deem conotação de valor (bem. orientação fornecida ou informação obtida. visto que . etc. etc. como abdome distendido. muito. como tamanho mensurado (cm. que não requeiram maior aprofundamento científico..     Devem ser registradas após o cuidado prestado.). Não é correto. pouco. por exemplo. Devem ser referentes aos dados simples. coloração e forma. etc.). Pupilas isocóricas. o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura. para a obtenção destes dados. l. que constitui ação privativa do enfermeiro. mal. timpânico .

  Intercorrências ±incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas.. ou seja. etc. além dos cuidados de rotina. e não normotenso. encaminhamentos ou transferências de setor. Respostas dos pacientes às ações realizadas.Em resumo.  Sinais e sintomas ± incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente. os valores exatos aferidos. nomocárdico.  . entre outros. medidas de segurança adotadas. as Anotações de Enfermagem são registros de: Todos os cuidados prestados ± incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas .

Para que possa se defender de indenizapossíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova.Aspectos legais dos Regitros de Enfermagem  Os Registros de Enfermagem. todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações. Pela legislação vigente. alem de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde. consequentemente. fornecem respaldo legal e. inclusive tendo o dever de indeniza-lo.  Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente. segurança. .

241/98 (SP) ± Direito do Usuário Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP (www. que dispõe sobre o exercício da Enfermagem Resolução COFEN 311/07 ± Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem Arts.org.498/86.corensp.Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem:        Art.br) COREN- . inciso X ± Constituição Federal 5° Lei 7.406/87. inciso II ± Código Penal Lei 8. 186.078/90 ± Código de Defesa do Consumidor Lei Estadual 10. 18. 927. regulamentada pelo Decreto 94. 5°. 951 ± Código Civil Art.

O que Anotar? Admissão:       Nome completo do paciente. data e hora da admissão. Condições de higiene. Condições de chegada (deambulando. etc. Procedimentos/cuidados realizados. .  Orientações prestadas.). elevação de grades. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. Presença de acompanhante ou responsável. em maca. coleta de exames.). punção de acesso venoso. Queixas relacionadas ao motivo da internação. cadeira de rodas. etc.

: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. Obs.  Procedimentos/cuidados realizados. Queixas. Data e horário. etc.)  Orientações prestadas. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. . instalação de oxigênio. Condições (maca. etc.). cadeira de rodas). Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso. retirada de cateter venoso.Transferência de unidade/setor:       Motivo da transferência. maca ou cadeira de rodas).  Condições de saída (deambulando. Alta:  Data e horário. sinais vitais. Setor de destino e forma de transporte.

 Data e horário. etc).). coloração. etc. quantidade. presença de dreno. aberto. Curativo:  Local da lesão. conforme rotina institucional.  Tipo de curativo (oclusivo. odor.  Identificação do médico que constatou. tamponamento. local.). compressivo.  Procedimentos pós-morte (hhigiene. etc.  Data e horário. etc. simples.Óbito:  Assistência prestada durante a constatação.  Comunicação do óbito ao setor responsável.  Material prescrito e utilizado. pós Encaminhamento do corpo (forma.).  Sinais e sintomas observados (presença de secreção. .

Acesso venoso periférico:  Local de inserção. etc. etc. extravasamento.  Sinais e sintomas observados.  Providencias adotadas (comunicado à enfermeira.  Intensidade (contínua ou intermitente).  Motivos de troca ou retirada.  Condutas tomadas.  Data e horário. hiperemia.) Intercorrências:  Descrição do fato.  Dispositivo utilizado. .  Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação.) Dor:  Localização e características. hematomas.

anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso. apontar o motivo. dorso da mão.  No caso de administrar através de um dispositivo já existente .Administração de medicamentos: Atenção: Somente a checagem dos itens cumpridos ou não. membro inferior. por isso a importância de registrar. por escrito. como intracath. região cefálica. .) e ID. etc.   Item da prescrição medicamentosa administrada. coxa. etc. também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo. SC (abdome. através de símbolos. região posterior do braço. Não esquecer de fazer referência se lado esquerdo ou direito. injetor lateral do equipo ou outro. EV (antebraço. não cumprem os requisitos legais de validação de um documento. duplo lumem. deltóide.  No caso de não administrar o medicamento.). vasto lateral. na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação. Se injetável. acesso venoso periférico.). etc.

Orientadas quanto às normas do setor. Maria de Lourdes.2° Joana da Silva ± COREN-SP ± 111111 ± AE -----------------------------------------CORENMedicada com o item 5 da prescrição médica. Comunico à enfermeira Dra.2°C. Maria Joana da Silva ± CORENCOREN-SP ± 111111 ± AE ----------------------------------------------------------------- 10h30 11h30 14h00 14h10 14h30 14h45 .PA=110x80 mmHg e T= 38°C. deambulando e acompanhada pela mãe. n° conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. com jelco n°22. apresentou diurese com coloração concentrada. Maria Joana da Silva ± COREN ± SP ± 111111 ± AE -------------------Mensurado T=36. proveniente do PS.8° da Silva ± COREN±SP ± 111111 ± AE -------------------------------------------------COREN± Instalado item 3 da prescrição médica. 38° Maria Joana da Silva ± COREN-SP ± 111111 ± AE ---------------------------------CORENRealizada punção venosa no dorso da mão esquerda. Maria 38. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Maria Joana da Silva ± COREN-SP ± 111111 ± AE --------------CORENApresentou T= 38.Exemplo de Anotação de Enfermagem 10h00 Admitida na unidade. Maria Joana da Silva ± COREN-SP ± COREN111111 ± AE -----------------------------------------------------------------------------------Solicitou auxilio para ir ao banheiro.8°C. Maria Joana T=36.

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