25/10/2016

Aparelho Digestivo I

Eugênia Maria Amorim Ubiali

Introdução
• Uma história clínica detalhada e um EF apropriado são pontos
cardeais na avaliação e devem ser corretamente interpretados.
• Deve-se conhecer o comportamento de um sintoma/sinal/achado
laboratorial frente a outros pacientes com o mesmo diagnóstico
diferencial considerando a epidemiologia e a estatística.
• Buscar a precisão: dois examinadores competentes e
independentes devem concordar na presença/ausência de certo
sinal/sintoma.
• Buscar a acurácia: representa a confirmação dos achados do
exame clínico por exames complementares, cirurgia ou autópsia –
sensibilidade/especificidade.
Introdução
• A análise de sintomas do AD traz muitas incertezas sobre valorizá-
los ou não, pois muitas vezes são reacionais ao trabalho, ou ao
estresse e não uma reação orgânica.
• No AD existe uma elevada incidência de distúrbios funcionais que
se caracterizam por uma combinação de sintomas crônicos e
recorrentes não explicáveis por alterações estruturais.
• Um levantamento entre gastroenterologistas dos EUA estima que
40% de sua prática diária seja composta de pacientes com afecções
gastrointestinais funcionais.

Distúrbios funcionais são aqueles em que não são

detectadas alterações estruturais ou orgânicas que
justifiquem sua presença.
DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS
FUNCIONAIS
 Distúrbios esofagianos
Globus
Síndrome da ruminação
Dor torácica de origem esofagiana
Pirose funcional
Disfagia funcional
Distúrbio esofagiano funcional inespecífico
Distúrbios gastroduodenais
Dispepsia funcional (tipo úlcera, tipo dismotilidade, tipo inespecífica)
Aerofagia
Distúrbios intestinais
Síndrome do cólon irritável
Distensão abdominal funcional (flatulência)
Constipação funcional
Diarreia funcional
Distúrbio intestinal funcional inespecífico
 Dor abdominal funcional
Síndrome da dor abdominal funcional
Dor abdominal funcional inespecífica
Distúrbios biliares
Disfunção da vesícula biliar
Disfunção do esfíncter de Oddi
Distúrbios anorretais
Incontinência funcional
Dor anorretal funcional (sínd. do elevador do ânus, proctalgia fugaz)
Disquezia (dissinergia assoalho pélvico, disfunção do esfíncter anal interno)
Distúrbio anorretal funcional inespecífico
ISDA DA BOCA
Boca - Anamnese
• Idade: pode orientar quanto ao diagnóstico.

- Lactentes: candidíase, cisto palatal no RN, hemangioma, tireoide

sublingual.
- Crianças: doenças infecciosas (mononucleose, gengivoestomatite
herpética aguda), tumor de Burkitt.
- <40anos: gengivite úlcero-necrosante aguda-GUNA), cisto
branquial, cisto dermoide, eritema multiforme, d. Hodgkin,
mononucleose infecciosa, estomatite ulcerosa recorrente.
- >40anos:candidíase, estomatite por próteses, leucoplasia,
tumores malignos.
Boca - Anamnese
• Sexo
- Maior prevalência da maioria dos cânceres nos homens.

- Nas mulheres, maior frequência de penfigoide benigno de mucosa,

língua geográfica , hemangioma e câncer de glândulas salivares.
• Procedência: áreas endêmicas de leishmaniose.

• Profissão: exposição ocupacional ao chumbo, arsênico, benzol;

paracoccidioidomicose nos trabalhadores rurais, leishmaniose
para trabalhadores em matas.
Boca - Anamnese
Queixa Principal
• Dor • Boca seca

• Úlcera • Salivação

• Sensação de queimadura • Tumefação

• Sangramentos • Gosto ruim

• Dentes abalados • Mau hálito

Boca - Anamnese
• Dor: bastante frequente nas afecções bucais. Verificar localização,
irradiação, referência, intermitência ou constância, duração, fatores
desencadeantes e de alívio.
– Cáries, exposição de dentina, pulpites (dor intensa nos casos agudos),
processos periodontais, abscessos agudos.
– Aftas, gengivoestomatite necrosante aguda, ulcerações.

– Mandíbula: osteomielites supurativas/flegmões e abscessos

complicando infecção dentária.
– Fratura de dente e traumatismo maxilar.

– Tumores maxilares (sarcomas, carcinomas metastáticos).

– Nevralgia do trigêmio e do glossofaríngeo.

Boca - Anamnese
• Halitose: odor bucal desagradável. Causas:
– Língua saburrosa – aspecto esbranquiçado, em forma de placas ou
manchas pelo depósito de células descamadas, leucócitos,
microrganismos e resíduos alimentares entre as papilas filiformes.
– Higiene bucal deficiente.

– Escovação intempestiva dos dentes, podendo haver sangramento,

coágulos com proliferação de microrganismos.
– Pela manhã e no jejum prolongado.

– Uso prolongado de próteses feitas de material poroso que favorece

proliferação de microrganismos.
– Tabagismo.

– Processos inflamatórios e infecciosos de dentes, gengivas e língua.

Boca - Anamnese
• Halitose: outras causas…
– Rinites hipertróficas, pólipos, corpo estranho.

– Doenças pulmonares (bronquiectasias ou abscessos pulmonares).

– Estase digestiva (divertículo e lesões obstrutivas do esôfago).

– Tonsilas normais com criptas com acúmulo de detritos (cáseo).

– Ulcerações.

– Uso de alimentos voláteis como alho, cebola e condimentos.

– Hálito cetótico na cetoacidose diabética.

– Hálito hepático na insuficiência hepática grave.

– Hálito urêmico na IRC.

Boca - ISDA
• Ageusia: perda da gustação

• Hipogeusia: diminuição da gustação, na radioterapia de cabeça e

pescoço (costuma reverter parcialmente).
• Parageusia: perversão ou distorção da gustação associada a glossites,
tonsilites, faringites, distúrbios neurológicos e metabólicos,
medicamentos, fumo e ansiedade.
• Boca amarga: tem sido atribuída a colecistopatias crônicas, mas não
melhora com a colecistectomia. Pode ser associada a distúrbios
mentais.
Boca – ISDA - Alterações da secreção salivar
• Xerostomia: sensação de secura na boca; a saliva fica espessa, a
língua fica fissurada pela atrofia das papilas filiformes e pode haver
candidíase.
– Na aplasia da glândula salivar, respiração bucal, senilidade, tabagismo,
RTX local, Sínd. de Sjögren, infecção pelo HIV, medicamentos (anti-
histamínicos, descongestionantes, antidepressivos, antipsicóticos, anti-
hipertensivos e anticolinérgicos).

• Sialorreia (sialose): salivação excessiva.

‐ Por irritação local, uso de prótese total, envenenamento por metais
pesados, medicamentos (lítio, agonistas olinérgicos), pacientes com
deficiência mental.
Boca - ISDA - Alterações da língua
• Glossodínea: sensação dolorosa ou de queimação na língua.
Pode ser por:
- Deficiências nutricionais, reações a drogas, anemia perniciosa,
anemia ferropriva, infecções (candidíase), ansiedade, depressão.
• Macroglossia: aumento do volume da língua.
- De causa local (hemangioma, linfoma, glossite sifilítica).

- De causa sistêmica (mongolismo, cretinismo, mixedema,

acromegalia).
Boca - ISDA
• Alterações da língua
- Língua geográfica (eritema
migratório): ocorre em 1-3% da
população (2M/1H).
De causa desconhecida, apresenta
configurações irregulares na língua
(mais nos 2/3 anteriores), às vezes
dolorosa, com sensação de
queimadura com alimentos quentes
ou condimentados.
As áreas despapiladas ficam por um
tempo, normalizam e surgem
noutro local da língua.
Boca - ISDA
• Ulcerações mucosas
- Estomatite ulcerosa recorrente: úlceras
rasas, dolorosas, cobertas por exsudato
branco e com contorno eritematoso. São
reconhecidas por 25% da população.
Etiologia ainda incerta, porém
considerada multifatorial: correlação com
doenças autoimunes, deficiências
nutricionais, alergia alimentar,
hiperacidez bucal, trauma local, febre,
história familiar e estresse.
- Outras: na D. Crohn, RCUC, na AIDS,
neoplasias.
Boca – Variações da normalidade
• Grânulos de Fordyce: glândulas sebáceas ectópicas
preferentemente na mucosa jugal bilateral e no vermelhão dos
lábios que se manifesta como pápulas múltiplas amareladas;
mais frequentes em adultos.
Boca – Variações da normalidade
• Leucoedema: visto em 90% das crianças negras, caracteriza-se
por apresentar superfície cinza-branca difusa, nevoenta e
leitosa (desaparece com o estiramento) de localização
simétrica na mucosa jugal.
Boca – Variações da normalidade
• Torus palatino e torus mandibular: exostoses que ocorrem na
porção mediana do palato ou na face lingual da mandíbula,
geralmente bilateral. Pode ser de causa genética ou por
mastigação intensa funcional ou no bruxismo.
Boca – Variações da normalidade
• Varizes linguais: presença de veias dilatadas e tortuosas na
face ventral da língua. Ocorre em 2/3 da população maior de
60 anos. Assintomáticas, exceto se ocorrem tromboses.
Boca – Variações da normalidade
• Língua fissurada: ocorre em 15% da população e tem pouco
significado. Em 20% se associa à língua geográfica. Caracteriza-
se por sulcos e fissuras na superfície dorsal da língua.
Boca – Variações da normalidade
• Melanose racial (pigmentação fisiológica): acúmulo de
pigmentação melânica por mecanismos genéticos em qualquer
local da mucosa bucal (mais em gengivas). Em pessoas
melanodermas a pigmentação melânica se torna mais
acentuada em decorrência da maior atividade dos melanócitos.
EXAME FÍSICO DA BOCA
Boca – Estruturas anatômicas

Sulco subnasal

Tubérculo do lábio
superior

Sulco
nasogeniano
ou nasolabial

Sulco mentolabial
Sulco comissural
Fossa mentoniana
Exame físico – Inspeção e palpação
• Paciente sentado confortavelmente, local com boa iluminação e médico
sentado à frente ou do lado direito ou esquerdo do paciente.
• Avaliar condições gerais da boca incluindo higiene bucal, condição dos
dentes, presença de lesões em tecidos moles, uso de aparelhos
protéticos, falta de dentes, tártaro.
• Examinar lábios, bochechas, soalho da boca, palato duro e mole, língua,
dentes e mucosa alveolar.
• Utilizar espátulas, afastador bucal e gaze para prender e tracionar a
língua.
• Realizar palpação digital, bigital ou digitopalmar pressionando o tecido
entre as pontas dos dedos ou entre os dedos e a palma da mão ou sobre
os ossos subjacentes.
Exame físico - Lábios
• Para examinar, dobra-se o lábio inferior para baixo e o superior
para cima usando o polegar e o indicador em pinça.
• Inspeção: verificar alt. da cor e do formato, fissuras e lesões.

- Verificar:palidez, cianose (cardiopatias), vermelhidão (queilite),

escurecimento (D. de Addison), aumento da espessura (hipotireoidismo,
acromegalia, cretinismo, angioedema, neoplasia, processos
inflamatórios).

• Palpar a mucosa do lábio inferior e superior usando dois dedos

para verificar textura, flexibilidade e consistência dos tecidos.
Inspeção e palpação do lábio inferior
Exame físico - Língua
• Com a língua em repouso verificar seu tamanho e sua relação com os
dentes.
• Solicitar que coloque a língua para fora e, com gaze entre o indicador
e o polegar, tracioná-la delicadamente para avaliar sua base,
superfícies lateral e dorsal. Solicitar que levante a língua para
visualizar a parte ventral.
• Tracionar a língua para fora e palpá-la entre os dedos indicador e o
polegar, verificando sua consistência e eventuais alterações.
• Solicitar ao paciente que mova a língua em movimentos horizontais,
verticais e circulares.
Inspeção da língua
Frênulo lingual
Exame físico – Mucosa bucal/jugal
(bochechas)
• Inspecionar toda a mucosa das bochechas afastando-a com
auxílio de uma espátula.
• Na linha de oclusão dental, sentido ântero-posterior, pode-se
observar discreta elevação linear denominada linha alba de
oclusão.
• Palpar as bochechas com o polegar por fora da bochecha e o
indicador na boca observando cuidadosamente lesões que
possam não ter sido notadas pelo paciente.
Exame da mucosa
bucal
Exame físico – Mucosa do sulco vestibular
• Sulco vestibular é a região entre as mucosas bucal e labial e a
mucosa vestibular.
• Para visualizar essa região, pedir que o paciente abra a boca e,
com o auxílio de uma espátula, afastar a bochecha.
• Observar cor, textura, contornos das gengivas e presença de
lesões.
• Palpar essa região com o dedo indicador pressionando-o contra
o osso da mandíbula e da maxila.
Exame físico – Mucosa gengival
• Observar a gengiva inserida de cor que varia de rosa até negra
(melanose racial), de consistência firme e aderida ao periósteo.
• Processos inflamatórios crônicos e processos fibróticos da
gengiva (uso de DFH, ciclosporina, interferon , verapamil,
nifedipina): observa-se vermelhidão e edema.
• Processos agudos gengivais: observa-se decapitação da papila
gengival e ulceração.
Exame físico – Assoalho da boca
• Pedir que o paciente abra a boca e coloque a língua para cima e
para trás. Para ver a parte posterior do assoalho da boca
afastar lateralmente a língua com a espátula.
• Palpar essa região com o dedo indicador de uma das mãos
deslizando-o sobre o assoalho e acompanhando externamente
com os dedos da outra mão.
• Avaliar glândulas sublinguais e ductos, parte superior das
glândulas submandibulares e ductos e freio lingual.
Palpação bidigital do soalho da
boca
Exame físico – Palatos duro e mole
• Pedir que o paciente fique com a cabeça ligeiramente fletida
para trás para visualizar os palatos duro e mole.
• Observar a rafe palatina (linha estreita e ligeiramente elevada
na parte anterior e deprimida na parte posterior que
corresponde ao local de união dos ossos palatinos), as pregas
palatinas transversais na parte anterior, a papila palatina atrás
dos incisivos centrais.
• Para palpar essa região solicitar que o paciente abra a boca e,
com a polpa digital do indicador, avaliar densidade, textura e
alterações.
A- Papila palatina
B- Pregas palatinas
C- Rafe palatina
Exame físico – Dentes
• Pedir que o paciente abra a boca e com a espátula afastar a
mucosa bucal (bochechas) e os lábios.
• Avaliar todos os dentes inferiores e pedir que o paciente incline
a cabeça para trás para avaliar os dentes superiores.
• Observar cor, manchas, tamanho, formato, estrutura
anatômica, número, erosão, macrodontia e cáries.
• Palpar com os dedos indicador e polegar em pinça para
pesquisar mobilidade de dentes.
Exame físico – Dentes
• Anodontia: falta total de desenvolvimento dos dentes.

• Hipodontia: falta de desenvolvimento de um ou mais dentes.

• Oligodontia: falta de desenvolvimento de seis ou mais dentes.

• Hiperdontia: aumento do número de dentes.

• Microdontia: diminuição do tamanho do dente.

• Macrodontia: aumento do tamanho do dente.

• Atrição: desgaste fisiológico dos tecidos dentários da coroa.

• Abrasão: desgaste patológico dos dentes por hábito anormal de

escovação ou uso de abrasivos.
• Erosão: perda da estrutura dentária por processo químico não
bacteriano (dieta rica em frutas cítricas, ácido da regurgitação).
Glândulas salivares
 Exame físico – Glândulas salivares
• Parótidas: com as pontas dos
dedos de uma mão (indo até acima
do lobo da orelha e para baixo
anteriormente à borda do músculo
masséter) e a outra mão na cabeça
do paciente, movendo-a para que
relaxe os músculos.

Avaliar consistência, sensibilidade,

mobilidade, temperatura e
presença de massas. Palpação das parótidas
Exame físico – Glândulas salivares
• Submandibulares: introduzir 1 ou 2
dedos na boca ficando a outra mão
por fora na região submandibular.

Avaliar consistência, sensibilidade,

mobilidade, temperatura e
presença de massas.

Palpação das
submandibulares
Exame físico – Glândulas salivares
• Localizar a abertura dos ductos das glândulas salivares:

- Parótidas: na mucosa bucal, ao nível do 2o molar superior. Se

necessário pressionar a parótida para visualizar o afluxo de saliva
pelo orifício.
- Submandibulares: orifícios de cada lado do freio lingual.

- Sublinguais: lateralmente aos anteriores, nota-se duas elevações

(papilas sublinguais) onde se vê os orifícios terminais das
sublinguais.
 (saída dos
ductos
sublinguais
)
(saída dos ductos
submandibulares)
Exame físico – ATM
• Inspeção, palpação e ausculta em repouso e em movimento.

- Inspeção: de frente ao paciente pedir que abra e feche a boca lentamente

para se avaliar o grau de abertura (35-55mm entre as bordas dos incisivos
superiores e inferiores) e a presença de desvios e/ou tumefações.
- Palpação pré-tragus: de frente ao paciente com os dedos indicadores sobre
as articulações D e E anteriormente ao tragus, pedir que ele abra e feche a
boca. Observar os movimentos e ruídos.
- Palpação pós-tragus: de frente ao paciente com os dedos indicadores dentro
dos meatos acústicos D e E e com leve pressão em direção aos côndilos pedir
que o paciente abra e feche a boca. Observar os movimentos e ruídos.
- Ausculta: com estetoscópio sobre o masséter pedir que o paciente abra e
feche a boca para ouvir crepitação suave quando normal e estalos se a ATM
está comprometida.
 Avaliação da
mobilidade da ATM
ESÔFAGO
Disfagia
• Dificuldade de deglutição.

• Geralmente se associa a lesão orgânica do esôfago.

• Raramente resulta de lesões extra-esofágicas ou de distúrbios
funcionais.
Disfagia
• Orofaringiana (alta, bucofaríngea ou de transferência): por
anormalidades que afetam a atividade neuromuscular da
musculatura estriada da boca, faringe ou do esfíncter esofagiano
superior.
– Geralmente se manifesta como problema no início da deglutição. O
paciente refere impactação do alimento na garganta (ficando parte ou
todo ele na boca), regurgitação nasal e tosse durante a deglutição.
– Durante a deglutição o paciente mantém a cabeça ereta, afasta os
ombros para trás e eleva o queixo na tentativa de facilitar a
transferência do alimento da faringe para o esôfago.
– Habitualmente associada a doenças musculares ou neurológicas,
sendo acompanhada de disartria, fraqueza muscular, paresias,
distúrbios do sono, (apneia noturna) e déficit neurológico focal.
 Causas de disfagia orofaringiana
• Processos inflamatórios da boca, faringe e língua
• Compressões extrínsecas: bócio, adenomegalias,
hiperostose vertebral.
Mecânicas • Divertículo faríngeo de Zencker
• Anel esofágico superior
• RTX
• Distrofia muscular
• Dermatomiosite, poliomiosite.
Miopatias • Tireotoxicose
• Mixedema
• Miastenia gravis
• AVC, parkinsonismo, esclerose múltipla, ELA, dça
Dcas do SNC neurônio motor, neoplasia cerebral, poliomielite bulbar,
dças degenerativas.
• Incoordenação faringoesofágica, relaxamento incompleto
Dist. funcional do esfíncter superior do esôfago.
Psicogênica • Transtorno de ansiedade, globbus hystericus.
Disfagia
• Esofagiana (baixa ou de transporte): por defeitos estruturais ou
neuromusculares que acometem a musculatura lisa do órgão e o
esfíncter esofagiano inferior dificultando a passagem do bolo
alimentar pelo esôfago. O paciente refere que o alimento para após a
deglutição.
– Pode ser obstrutiva por doenças intrínsecas do esôfago ou extrínsecas.

– Pode ser motora por doenças que alteram a atividade peristáltica do

esôfago (lesão muscular na esclerodermia) ou a função do esfíncter
esofagiano inferior.
– OBS: Na esclerodermia ocorre perda do peristaltismo, hipotonia do
esfíncter esofagiano inferior e intensa pirose.
 Causas de disfagia esofagiana
Mecânicas • Neoplasias
(obstrutivas)
• Estenoses
• Compressões
• Anel esofágico inferior ou de Schartzki
• Corpo estranho
Motoras • Megaesôfago chagásico
• Acalasia (megaesôfago) idiopática
• Espasmo difuso do esôfago
• Dças do tecido conjuntivo: esclerose sistêmica, LES
• Distrofia muscular
• Neuropatia do SNA: DM, alcoolismo, síndrome da
pseudo-obstrução intestinal
• Dças do SNC: paralisia pseudobulbar, ELA,
parkinsonismo.
• Outras: amiloidose primária, esofagites, estenose
cáustica
Disfagia - caracterização
• Tipos do alimento:
– Somente para sólidos: obstáculo mecânico.

– Disfagia para líquidos e sólidos: alteração da motilidade esofágica.

• Evolução da disfagia:
– Disfagia obstrutiva intermitente nas obstruções mecânicas dos anéis.

– Disfagia obstrutiva progressiva: neoplasias e estenoses pépticas.

– Disfagia motora intermitente no espasmo difuso do esôfago.

– Disfagia motora progressiva no megaesôfago e na acalasia.

Disfagia - caracterização
• Tempo de evolução:
– Longa duração (anos) e pouco comprometimento do EG: dça benigna.

– Início recente e acentuada perda de peso: dça maligna (>40anos).

• Sintomas associados:
– Pirose: constante na esofagite péptica.

– Dor torácica: nos distúrbios motores.

• Pseudodisfagia: sensação exagerada da degluticão normal,

geralmente diagnosticada pela cuidadosa exclusão de causas
conhecidas de disfagia.
Disfagia
F- É difícil iniciar a deglutição?
F- A ingestão de sólidos ou líquidos causa refluxo do alimento para o nariz ou
tosse imediata?
E- O alimento para no seu trajeto para o estômago?
E- A dificuldade se resume na deglutição de alimentos sólidos, como carne e
pão seco?
E- A dificuldade para deglutir ocorre tanto para sólidos quanto para líquidos?
E- Pode me mostrar onde o alimento para?
E- Após o alimento parar você o regurgita ou ele desce em seguida a
deglutições repetidas?
E- A dificuldade de deglutir vem piorando com o tempo?
O- A deglutição é dolorosa?
O- A dor desaparece no intervalo entre as deglutições?
Ps- Você sente o alimento descendo quando deglute?
Gh- Você tem a sensação de algo na garganta, ou na base do pescoço, no
intervalo das deglutições?
F: disf. faringiana; E: disf esofágica; O: odinofagia; Ps: pseudodisfagia; Gh: globus hystericus
Odinofagia
• Deglutição dolorosa que pode se manifestar como queimação, dor
constritiva ou cólica. Comumente associada à disfagia.
• Resulta, na maioria das vezes do contato do bolo alimentar com
uma lesão da mucosa esofágica.
• Causas:
‒ Ingestão de soda cáustica: dor intensa que o paciente evita engolir até
saliva.
‒ Por esofagite actínica, infecções por CMV, monília, herpes simples.

‒ Medicamentos: comprimido de tetraciclina e de alendronato, se

ingeridos com pouca água podem provocar ulcerações no esôfago,
cloreto de potássio, brometo de emeprônio, anti-inflamatórios,
doxiciclina, clindamicina.
Globus
• Sensação de obstrução na garganta, muitas vezes não associada a
lesão orgânica.
• O paciente relata sensação de corpo estranho no nível da fúrcula
esternal que se movimenta para cima e para baixo.
‒ Causas: para alguns é considerado como manifestação
psicossomática, mas avaliações psicológicas dessas pessoas não
confirmam uma correlação do globbus com uma personalidade
histérica.
‒ Pode ser intensa que o paciente evita engolir até saliva e pode ser
sintoma de DRGE, afecções de faringe, laringe ou pescoço.
Pirose e regurgitação ácida
• Dor em queimação na região retroesternal, podendo irradiar para
epigástrio, garganta, região anterolateral do tórax, mandíbulas e
mmss que costuma surgir após refeições copiosas e ricas em
gordura, álcool, café, frutas cítricas e chocolate e pelo decúbito.
• Ocorre nas doenças esofágicas, sendo quase patognomônica da
DRGE, mas ocorre também nas afecções gástricas e duodenais
(gastrite aguda, câncer gástrico e úlcera duodenal). É queixa comum
de pacientes com dispepsia funcional.
• Pode se acompanhar de salivação, regurgitação ácida ou amarga.

• Deve ser diferenciada da dor em queimação epigástrica (azia) que

se relaciona geralmente com afecção gastroduodenal.
 Causas de pirose
Alimentos: álcool, carminativos (pimenta, menta), chocolate, frutas cítricas,
café, bebida à base de cola, gordura, suco de tomate.
Pirose constante sugere insuficiência do mecanismo impediente do RGE
(relaxamento transitório ou hipotonia do esfíncter esofagiano inferior, hérnia
hiatal) ou hipersecreção e estase gástricas, cirurgias prévias na cárdia
(cardiomiotomia do megaesôfago) e hipoperistaltismo da esclerodermia
(+ hipotonia do esfíncter esofagiano inferior).
Afecções associadas a RGE anormal: CREST (Calcinose, Raynaud,
Esclerodactilia, Telangiectasia + dismotilidade esofagiana), DM, gravidez, uso
prolongado de sonda nasogástrica, esclerodermia, Sjögren, xerostomia, S.
Zollinger-Ellison
Atividades cotidianas: inclinar o corpo para frente, deitar-se após as
refeições, roupas muito apertadas, exercícios aeróbicos.
Drogas/medicamentos: antagonistas -adrenérgicos (prazosina),
anticolinérgicos (atropina), agonistas -adrenérgicos (salbutamol,
clembuterol), bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina, verapamil,
dialtizem), diazepínicos, nitratos, progesterona, tabaco.
Dor torácica
• Espontânea (independe da deglutição) ou coexiste com ela.

• A inervação comum entre esôfago e coração possibilitam que

desordens esofagianas simulem doença cardíaca, especialmente a
insuficiência coronariana.
• Causas: DRGE, atividade motora anormal do esôfago (acalasia,
espasmo esofagiano difuso e esôfago em quebra-nozes) e processos
inflamatórios ou neoplásicos da parede esofágica.
• De maneira geral, a anamnese e o EF são insuficientes para
distinguir a dor cardíaca e esofagiana. A dor esofagiana costuma ser
retroesternal, constritiva, com irradiação para as regiões
anterolaterais do tórax, mandíbula, mmss.
Características que sugerem dor esofagiana
Resposta atípica ao exercício físico.
Duração prolongada da dor.
Dor retroesternal sem irradiação lateral.
Dor associada às refeições e ao repouso, melhorando quando o
paciente caminha.
Dor aliviada por antiácidos ou antissecretores.
Presença de outros sintomas esofágicos como regurgitação, pirose,
disfagia esofagiana.
 Caráter da dor
Esofagite péptica: dor urente como acentuação da pirose.
Distúrbios motores do esôfago (espasmo e manifestações
hipercinéticas da esofagopatia chagásica e da acalasia): dor em cólica,
constritiva ou dilacerante.
Câncer de esôfago: dor surda, contínua, indicando extensão
mediastinal.
Ruptura espontânea de esôfago, perfurações e rupturas acidentais:
dor excruciante associada a sintomas gerais.
Esôfago em quebra-nozes: dor pelas contrações peristálticas amplas e
por mais de 55 segundos.
Regurgitação
• Volta do conteúdo gástrico e/ou esofagiano à cavidade oral, sem
náuseas vômitos ou contração abdominal. Geral/ ocorre eructação.
• O gosto é amargo se o material for bilioso, ácido se for do
estômago, putrefeito quando vier do esôfago e tendo lá
permanecido por horas/dias (regurgitação dinâmica da acalasia,
em decorrência de contrações espasmódicas do esôfago).
• Grandes regurgitações estáticas, tardias, que podem ocorrer por
sifonagem quando o paciente fica em decúbito nos casos de
esôfagos muito dilatados, podendo provocar aspiração.
• Pituíta: regurgitação em jejum.
• Mericismo: volta à boca de pequena quantidade de alimento
novamente deglutido (sem significado).
 Causas de regurgitação
Mecânicas • Estenoses, neoplasias, divertículo faringoesofágico
(Zenker), obstrução por alimento (carne).
• Megaesôfago chagásico, acalasia idiopática, espasmo
Motoras difuso de esôfago.
• Hérnia de hiato (deslizamento)
• Doença péptica ulcerosa
Eructação
• Não constitui sintoma próprio do esôfago.

• Surge como consequência da ingestão de maior quantidade

de ar durante as refeições e em situações de ansiedade.
• É manifestação esofágica no megaesôfago; o paciente deglute
ar nas refeições para facilitar a passagem do alimento que é
empurrado pelo ar.
Soluço (singulto)
• Contração rápida e involuntária do diafragma que produz inspiração
interrompida pelo fechamento da glote e emissão de um som.
Causas de soluço
Estimulação reflexa sem doença orgânica (risadas excessivas, cócegas, álcool).
Doenças do SNC (encefalite, meningite, hemorragia intracraniana, isquemia
vertebrobasilar, tumor cerebral, uremia, alt. senis).

Distúrbios mediastinais (traumatismos do n. frênico, adenomegalias, obstrução

brônquica, aderências do pericárdio, cardiomegalia, IAM, obstrução esôfago).

Irritação pleural (pneumonia com pleurite).

Distúrbios abdominais (hérnia de hiato, abscesso subfrênico, comprometimento
hepático por neoplasia ou abscesso, carcinoma gástrico, infarto esplênico, obstrução
intestinal aguda, pancreatite hemorrágica, PO de cirurgia abdominal).
Doença esofagiana: hérnia hiatal e megaesôfago.
Sialose (sialorreia ou ptialismo)
• Produção excessiva de saliva.

• Observada nas esofagopatias obstrutivas, em especial, no

megaesôfago chagásico e nos pacientes hipersecretores com
doença péptica ulcerosa.
Hematêmese
• É o vômito de sangue.

• Caracteriza a hemorragia digestiva alta (da boca ao ângulo de

Treitz que fica na transição duodenojejunal).
• Causa mais comum são as varizes do esôfago que ao se
romperem provocam sangramento volumoso de sangue vivo,
não digerido.
• Sangramento esofágico de menor volume pode ocorre no
câncer esofágico e nas úlceras esofágicas.
ESTÔMAGO E DUODENO
Anamnese
• A sintomatologia do estômago e do duodeno geralmente é vaga e
imprecisa, menos específica que a esofágica, necessitando muitas
vezes de exames complementares para seu diagnóstico.
• Queixas gerais de anorexia, emagrecimento, fadiga, adinamia e
febre juntamente com sintomas digestivos sugerem doença
sistêmica ou consumptiva.
• História familiar: pesquisar úlcera péptica e neoplasia gástrica em
pai, mãe e irmãos, o que torna imperioso um estudo endoscópico.
• HPP: pesquisar uso de AINH, AAS.
Anamnese
• Hábitos alimentares: mastigação, horários, ambiente durante as
refeições, tipo de alimentação, café, álcool, fumo.
• Pesquisar os distúrbios funcionais: dor epigástrica sem hora para
ocorrer, sem relação com alimentação ou com hábitos, o paciente
tem dificuldade para descrever os sintomas.
• Pacientes com distúrbios de ansiedade podem se queixar de:
secura na boca, aperto na orofaringe, anorexia, náuseas e vômitos
matutinos, halitose, desconforto abdominal.
Dispepsia
• Dor e/ou desconforto (peso pós-prandial e/ou saciedade precoce,
e/ou náuseas, e/ou vômitos, e/ou plenitude gástrica, e/ou
distensão abdominal) persistente ou recorrente, localizado no
andar superior do abdome (epigástrio).
• Tem frequência elevada (10-45% das pessoas a apresentam em
algum momento).
• Grande parte não tem causa orgânica e é rotulada como dispepsia
funcional.
Dispepsia funcional
• Caracteriza-se por sintomas dispépticos sem uma causa orgânica
ou metabólica que os explique (feita endoscopia):
- Dispepsia persistente ou recorrente com duração mínima de 12
semanas (não necessariamente consecutivas) nos últimos 12m,
contínua ou não.
- Sintomas dispépticos não se aliviam com a evacuação e nem são
associados a consistência/frequência das evacuações.
- Pacientes são submetidos a exames clínicos, coprológicos,
bioquímicos, endoscópicos ultrassonográficos e não é diagnosticada
doença orgânica.
Dispepsia orgânica
• Dispepsia secundária a causa específica:
– Úlcera péptica

– Colelitíase

– Esofagite

– Pancreatite

– Parasitoses intestinais

– Neoplasias
Dor
• É um dos sintomas mais importantes e mais frequentes das doenças
digestivas, sendo a úlcera péptica a afecção gastroduodenal que
mais frequentemente provoca dor.
• Deve ser explorada quanto a sua localização, caráter e relações
temporais.
• Dor epigástrica: origem gástrica (úlcera péptica, gastrite aguda e
câncer gástrico), duodenal (úlcera péptica), biliar, pancreática ou
funcional.
Dor típica da úlcera
• Tipo: discreta, manhosa, raramente intensa, em queimação (“dor de fome,
vazio, queimadura, roedura”), geralmente epigástrica. Costuma ser
circunscrita (o paciente aponta com o dedo), mas pode ser referida e
difusa no epigástrio, região inferior do tórax, interescapular ou
periumbilical). Pode ser apenas um mal-estar gástrico e pode faltar em
10% dos casos.
• Ritmicidade: hora certa para chegar, nítida relação com a alimentação
(“dói-come-passa”), ocorre principalmente em torno das 10h ou entre 15
e 17h (estômago vazio e com elevada acidez). Clocking: pontualidade com
que a dor acorda o paciente à noite, melhorando c/ alimentos ou
antiácidos ou pela ocorrência espontânea de vômitos.
• Periodicidade: após dias, semanas ou meses de dor vem um período de
acalmia de semanas, meses ou anos para ressurgir depois com as mesmas
características.
Úlcera complicada
• A dor muda suas características e se torna persistente, não melhora
com alimentos, antiácidos ou vômitos; perde sua periodicidade e
ritmicidade.
- Penetração em órgão vizinho.

- Obstrução da vias de saída do estômago ou do duodeno.

Outras causas de dor epigástrica:
• Câncer gástrico: dor pode ser mais constante e intensa.

• Gastrite aguda: dor recente, em queimação.

• Dispepsia funcional, estrongiloidíase e duodenites: dor é mais

variada
Náuseas e vômitos
• Náuseas: sensação desagradável na garganta ou no epigástrio de
um desejo iminente de vomitar. Quando intensa pode se associar a
sialorreia, palidez, sudorese, hipotensão e bradicardia. Resulta de
atividade motora desordenada do trato digestivo superior e de
antiperitalse do duodeno. Costuma preceder o vômito.
• Vômitos: expulsão violenta dos conteúdo gástrico.

• Ânsia de vômito: movimentos respiratórios espasmódicos e

rítmicos que precedem o vômito.
• Náuseas e vômitos podem estar apenas associados à dor.
Vômitos
• Com grande quantidade de alimentos ingeridos várias horas antes:
sugere estase gástrica.
• Com grande quantidade de bile: sugere obstrução intestinal alta.

• Com sangue: denota lesões acima do ângulo de Treitz (úlcera

péptica, varizes esofágicas, lacerações da transição esofagogástrica
pelo esforço de vomitar).
- Se muito vigorosos podem provocar ruptura do esôfago (Sind.
Boerhaave) ou laceração linear da mucosa esofágica (Sind. Mallory-
Weiss).
Vômitos
• Em jato e não precedidos de náuseas: sugere afecção do SNC (HIC).

• Associados a anorexia nervosa e bulimia, recorrente, em pacientes

com bom estado de nutrição: de causa psicogênica.
• Logo pela manhã: gravidez, álcool, uremia, HIC.

• Tardiamente após a alimentação levando a alívio da dor: sugere

obstrução pilórica.
• Com alimentos não digeridos, halitose intensa, ruídos aéreos no
pescoço: divertículo de Zenker.
Vômitos
• Fétidos: obstrução intestinal ou fístula gastrocólica.

• Repetidos e volumosos: podem provocar alcalose metabólica e

hipopotassemia.
• Em pacientes com depressão do sensório/coma: pode haver
aspiração do vômito.
• Causa extradigestiva: medicamentos, emergências abdominais,
sepse, labirintopatias, hepatite viral/alcoólica, enxaquecas, IAM,
intoxicação digitálica.
Outros sintomas
• Ruminação: volta à boca de alimentos previamente deglutidos.

• Eructação: devolução retrógrada do conteúdo gasoso do estômago

de maneira ruidosa e mais ou menos prolongada
Peso epigástrico
• Sensação desagradável de enchimento excessivo do abdome, que
se acentua após as refeições (empachamento ou plenitude).
• Pode ocorrer: no câncer gástrico, dispepsia funcional tipo
dismotilidade, doença digestiva ou sistêmica tipo DM, D. Chagas e
hipotireoidismo.
• Ocorre também na úlcera péptica com subestenose ou estenose
antropilórica.
• Ocorre também nos pacientes com visceromegalias ou tumores
abdominais que comprimem o estômago, na ICC, na ascite e no
hepatocarcinoma.
Outros sintomas digestivos
• Azia: manifestação de afecção gastroduodenal relacionada a
epigastralgia.
• Saciedade precoce: redução do apetite e da fome logo após iniciar
a refeição.
• Flatulência: distensão, plenitude e timpanismo abdominal,
borborigmos frequentes (sons intestinais audíveis) e eliminação
excessiva de gases.
• Desconforto abdominal: peso epigástrico pós-prandial e/ou
saciedade precoce e/ou náuseas e vômitos e/ou flatulência.
Ocorrem em pacientes com doenças do estômago e duodeno,
especialmente na dispepsia tipo dismotilidade. Bastante
inespecífico e de difícil diagnóstico.
Hemorragia digestiva
• HDA: qualquer sangramento acima do ângulo de Treitz (ligamento
duodenojejunal). Ocorre na úlcera péptica, LAMGD, varizes de esôfago
e de fundo gástrico, Sínd. Mallory-Weiss, câncer gástrico e duodenite.
• Hematêmese: vômito de sangue. Pode ser vermelho (recente) ou
escuro (sangue digerido).
• Melena: fezes escuras, negras contendo sangue digerido. Quando
pequeno o sangramento digestivo não altera a cor das fezes, pesquisa-
se sangue oculto nas fezes.
• Hematoquezia (enterorragia): eliminação de sg vermelho nas fezes.
• Outras causas de sangramento GI: ectasias vasculares, malformações
arteriovenosas, sínd. hemorrágicas hereditárias, sangramento nas
leucemias, linfomas, no LES etc.