Neumonía Adquirida en la

Comunidad
OBJETIVOS

• DEFINICIONES

• FISIOPATOLOGÍA NAC

• MANEJO
▫ DIAGNOSTICO
▫ HOSPITALARIO / AMBULATORIO
▫ ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
▫ ETIOLOGIA
▫ TRATAMIENTO

• CASOS ESPECIALES
DEFINICION

• La Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una

infección aguda del parénquima pulmonar, adquirida
fuera del entorno hospitalario.

• Infección aguda (menos de 14 días) adquirida en la

comunidad del tracto respiratorio inferior que lleva a tos
o dificultad respiratoria, taquipnea o retracción de la
pared costal.

December 2005, Vol. 95, No. 12 SAMJ

American Family Physician CAP in infants and children Volume 70, Number 5 􀀀 September 1, 2004
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

NO COMPLICADA / COMPLICADA
NO GRAVE / GRAVE
DEFINICION
• La neumonía es una infección del parénquima
pulmonar.

1. Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, et al. Harrison´sPrinciples of Internal Medicine, 17ª. Ed. McGraw Hill,
2007
 1. COLONIZACION NASOFARINGE

2. ASPIRACION O INHALACIÓN

3. RESPUESTA INFLAMATORIA
(SIGNOS Y SINTOMAS)

4. RESOLUCION
FISIOPATOLOGÍA
• La neumonía es
consecuencia de la
proliferación de
microorganismos a
nivel alveolar y la
respuesta contra
ellos desencadenada
por el hospedador. 

2. Joseph P. Mizgerd. Acute Lower Respiratory Tract Infection. N Engl J Med 2008;358:716-27.
 FISIOPATOLOGÍA

Fuga capilar
Hipoxemia
Intensificación del impulso
respiratorio
Mayor volumen de secreciones

2. Joseph P. Mizgerd. Acute Lower Respiratory Tract Infection. N Engl J Med 2008;358:716-27.
FASES NEUMONIA
NEUMOCOCICA
• HEPATIZACION ROJA

▫ Hiperemia de la mucosa
▫ Exudado de líquido edematoso
▫ Depósito fibrina
▫ Infiltración de alvéolos por PMN

• HEPATIZACION GRIS

▫ Depósito fibrina
▫ Actividad macrófagos

• RESOLUCION
1. Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, et al.
Harrison´sPrinciples of Internal Medicine,
17ª. Ed. McGraw Hill,
FISIOPATOLOGÍA

2. Joseph P. Mizgerd. Acute Lower Respiratory Tract Infection. N Engl J Med 2008;358:716-27
1. Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, et al. Harrison´sPrinciples of Internal Medicine, 17ª. Ed. McGraw Hill,
2007
Epidemiología

• Es de las primeras 10 causas de muerte en mundo (Influenza)

 En ciertos países, la primera causa de muerte por enfermedad infecciosa

• Anualmente: 915,900 eventos de NAC en adultos >65 años en los EUA

 10 millones de consultas/ año

• Inglaterra: 4ta causa de muerte

• México: 5ta causa de muerte
• A pesar de los avances en la AB, la mortalidad por esta causa no ha
disminuido desde el comienzo del uso extendido de penicilina

National Center for Health Statistics. Health, United States, 2006,

http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06.pdf. Accessed 17 January2007.
Jackson ML, Neuzil KM, Thompson WW, et al. Clin Infect Dis 2004; 39:1642–50.
Feikin DR, Schuchat A, Kolczak M, et al. Am J Public Health 2000; 90:223–9.
Mortalidad: era Pre-AB

Waterer GW. Curr Opin Infect Dis 2005:18:157:

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27
Etiología
• La identificación del agente etiológico de la neumonía
sólo se logra en alrededor del 30-40% de los casos.

• La literatura, refieren que cuando se consigue identificar

algún microorganismo probablemente causal:
▫ 1/3 corresponde a infecciones víricas,
▫ 1/3 son de origen bacteriano y;
▫ 1/3 restante son infecciones mixtas.
Microbiología de la NAC
1% 16% S. pneumoniae
H. influenzae
6% Legionella spp.
40%
M. pneumoniae
Patógenos 10% C. pneumoniae
M. catarrhalis
Atípicos:
23% 7% Otros
20%

Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 1998;26:811-838;

Marrie TJ. Infect Dis Clin North Am. 1998;12:723-740;
Reimer LG, Carroll KC. Clin Infect Dis.1998;26:742-748.
CAUSAS
CAUSAS
Diagnóstico Etiológico

Etiología % Ambulatoria Hospitalización Casas de cuidado UTI

S pneumoniae 5-11 5-60 6-30 11-37

H influenzae 2-12 1-11 2-19 -
S aureus - 1-5 1-26 3-18
Bacilos
- 0.7-7 5-23 3-25
gramnegativos
M catarrhalis - - 3-5.5 -
L pneumphila - 2-6 - 3-22
M pneumoniae 17-37 2-32 - -
C pneumoniae 5-10 5-18 6 -
Aspiración - - 14.5 -
Desconocido 41-55 - 13-76 25-41

Apisarnthanarak A Clin Chest Med 2005:47-55.

Diagnóstico Clínico de NAC
• >3 de los siguientes síntomas:
▫ Tos
▫ Producción de Esputo
▫ Disnea
▫ Dolor pleurítico
▫ Hemoptisis
▫ Fiebre
▫ Alteraciones auscultatorias
▫ Datos sugestivos en la Rx de tórax( Infiltrado alveolar
consolidación de aparición reciente o intersticiales en
el caso de neumonía atípica)
CLÍNICA

1. Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, et al. Harrison´sPrinciples of Internal Medicine, 17ª. Ed. McGraw Hill,
¿Y los Virus?

• En estudios recientes se ha encontrado que en

adultos mayores son más frecuentes de lo que se
pensaba:
▫ Influenza 9 %
▫ Virus sincicial respiratorio 10 %

Falsey AR et al. N Engl J Med 2005;352:1749.

Factores que incrementan el riesgo de infección por
patógenos específicos (FRPAE)

• S. pneumoniae resistente a penicilina

• >65 años
• Tx con B-lactamicos en los 3-6 meses anteriores
• Alcoholismo
• Tx inmunosupresor
• Co-morbilidad múltiple
• Exposición a niños en guarderías
• Gram Negativos
• Residencia en asilos (*)
• Enf cardiopulmonar pre-existente
• Co-morbilidad múltiple
• Tx antimicrobiano reciente
• Pseudomonas sp
• Enfermedad pulmonar estructural
• Uso de esteroide >10mg x día
• Antibióticos amplio espectro antimicrobiano x > 7 días en el último mes
• Desnutrición
VIRAL O BACTERIANA?

Thorax 2002;57;1-24
Abordaje diagnóstico
• Radiografía de tórax
• BH, QS, ES, PFH, GA
• Tinción de Gram de esputo y cultivo (muestra adecuada)
 INCMNSZ: pocas muestras/año (2007)

• Hemocultivos
• Pruebas serológicas para atípicos
• Ag neumococo
• PCR virus respiratorios
• Ag Legionella (excepto uso de drogas IV)
• Si el derrame pleural es de 5cm o mas puncionar
Estudio Radiológico

• Rx de tórax AP y lateral

▫ La radiografía de tórax no es el estándar de oro para

establecer el diagnóstico de neumonía, por lo cual
no se recomienda hacerla de forma rutinaria
en todos los casos (A).
Estudio Radiológico
• La Rx de tórax está indicada ante:

▫ Dudas de diagnóstico
▫ Afectación general grave o sospecha de complicaciones
(derrame pleural…)
▫ Episodios previos de neumonías
▫ Neumonía prolongada y escasa respuesta al tratamiento
▫ Interés para estudios epidemiológicos
 (Swingler 1998 [A], Alario 1987 [C], Bachur 1999 [D])

• Las radiografías de tórax no han demostrado

utilidad para diferenciar etiologías (Virkki de 2002 [C],
Korppi de 1993 [C], Alario 1987 [C], Bettenay 1988 [D]).
• Aspirado broncoalveolar
▫ Sonda de doble lumen y trampa
▫ Recuento celular
▫ Tinciones (Gram, ZN)
▫ Examen directo (hongos)
▫ IFI (panel viral, P.jiroveci)
▫ Cultivos (bacterias, hongos, virus)
NAC que se hospitaliza

A.- Oximetría de pulso:

B.- Estudios de laboratorio y gabinete

• BH, PCR y VSG
• Hemocultivo
• Electrolitos séricos y química sanguínea
• Rx de tórax (AP y lateral)
• En caso de NAC complicada con derrame solicitar
ultrasonografía

Guías de Depto De Infectología HIM, 2007

¿TAC Tórax?
• Siempre que se pueda…

• Realizar en casos de pobre respuesta a tratamiento

• Buscar complicaciones

• Casos de deterioro ventilatorio sin causa aparente

Estudios microbiológicos específicos

• Etiología viral (VSR, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus)

▫ aspirado nasofaríngeo para IFA
• C. trachomatis (< 6 meses, curso subagudo, afebril)
▫ inmunofluoresencia muestra de orofarínge
• M. pneumoniae o C. pneumoniae
▫ aspirado orofaríngeo para IFI
▫ sueros pareados (IgG e IgM)
▫ crioaglutininas (VPP 17%)
• Derrame pleural
▫ citoquímico, tinción de gram, coaglutinación y cultivo de líquido
pleural (aislamiento: 30-35%)
• Curso subagudo, sospecha Tb:
▫ PPD y lavado gástrico para BAAR
CRITERIOS WASHINGTON

• ESPUTO CON

▫ MAS DE 25 PMN

▫ MENOS DE 10 CELULAS EPITELIALES

Murray P, Washington J. Mayo Clin Proc. 1975 Jun;50(6):339-44

¿Estudios Invasivos?
• Broncoscopía aporta diagnóstico etiológico 40%
de los casos en NAC grave con poca respuesta
Mayor utilidad en pacientes
•Menores de 55 años
•Neumonía intersticial
•Pacientes inmunosuprimidos
¿Biopsia Pulmonar?
• Indicada en casos de pobre respuesta a
tratamiento
• Infiltrados intersticiales rápidamente progresivos
• Neumonía que no resuelve o de lenta resolución
• Pacientes inmunosuprimidos
Factores de riesgo para HC+
• Hemocultivo
▫ Leucopenia
▫ Abuso activo de alcohol
▫ Severa Neumonía
▫ Derrame pleural
▫ Ag Urinario de neumococo positivo
▫ Cavitaciones
▫ Enf. Hepática severa
▫ ASplenia (funcional o anatómica, inmunosuprimidos)
Decisión en el Sitio de Atención
• Las Guías
▫ … son sólo guías

• Información objetiva que nos ayudan a la evaluación

y manejo

• Idealmente, implementación de guías locales

 Tipo de pacientes
 Disponibilidad de herramientas diagnósticas
 Flora
Decisión en el Sitio de Atención
• Escalas pronósticas y de severidad

▫ PSI

▫ CURB

▫ CURB 65

▫ SMART-COP
• Muchos pueden ser ambulatorios

• PSI (pneumonia severity index)

• CURB-65 (mayor o igual a 2)

▫ Confusion, Uremia, Frecuencia Respiratoria, TA baja,

edad mayor de 65ª
▫ 0-1 1.2% mortalidad, 3-4 30% mortalidad

• Terapia: choque séptico con vasopresores, falla

ventilatoria o criterios

CID 2007:44 (Suppl 2) • S27

Criterios de hospitalización:

• Signos o síntomas clínicos de severidad:

(excepto en pacientes con hipoxia crónica)
• Neumonía complicada
• Intolerancia a la administración de
medicamento vía oral
• Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio
previo
• Entorno social inadecuado
• Neumonía recurrente
• Apariencia tóxica
• Enfermedad subyacente
PSI
CURB 65

Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Thorax 2003; 58:377–382.
 ESTRATIFICACIÓN RIESGO

• CURB-65
▫ confusión 
▫ urea>7 mmol/L (20 mg/dL)
▫ frecuencia respiratoria 30/min
▫ presión arterial, sistólica 90 mmHG o diastólica 60 mmHg
▫ edad 65 años

• Los pacientes con puntuación de 0 y 1, en quienes el índice de

mortalidad a los 30 días es de 0.7% y 2.1%, pueden ser tratados
extrahospitalario

• Puntuación de 2, el índice es de 9.2% y habría que hospitalizar a los

enfermos.

• Puntuaciones de 3 o más, las cifras de mortalidad en forma global

son de 22% y en estos casos es indispensable internarlos en una
unidad de cuidados intensivos.
CURB 65
Mortalidad %

Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Thorax 2003; 58:377–382.
 ¿Cuál es la mejor Escala abordaje NAC?

• Evaluación prospectiva, multicéntrica de la acuiciosidad de

las distintas escalas (PSI, CURB y CURB-65 ) para predecir
mortalidad en los primeros 30 días:
▫ 3181 ptes (32 servicios de urgencias)
Sensibilidad

Especificidad

Aujesky D et al. Am J Med 2005;118:384.

¿Cuál es la mejor Escala abordaje NAC?
• Evaluación prospectiva, multicéntrica de la acuiciosidad de las
distintas escalas (PSI, CURB y CURB-65 ) para predecir mortalidad
en los primeros 30 días:
▫ 3181 ptes (32 servicios de urgencias)
▫ PSI tuvo un poder > de discriminación de ptes de bajo riesgo
(clase I–III, 68%) comparado con CURB (<1, 51%) o CURB-65
(<2, 61%)
▫ Pts de bajo riesgo por PSI tuvieron una <mortalidad(1.4% vs 1.7%
para CURB y CURB-65 scores)

Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, et al. Am J Med 2005; 118:384–392.

¿Cuál es la mejor Escala abordaje NAC?
• Más recientemente… • Necesidad de
• SMART-COP Inotrópicos/ Asistencia
• 1. TA S<90 mm Hg (2)
• 2. Multilobar por Rx de tórax (1) __________Mecancia
• 3. Albumin level <3.5 g/L (1) • _________Ventilatoria
• 4. RR: <50 años >25/min; >50 años
30/min (1) • 0–2: bajo riesgo
• 5. Taquicardia, >125/min (1) • 3–4: riesgo moderado
• 6. Confusión (1) • 5–6: riesgo alto
• 7. Oxigenación: <50 años >93% sat; • 7: riesgo muy alto
>50 años >90% sat; pH <7.35 (2)

Charles PG, Wolfe R, Whitby M, et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor
support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008; 47:375–84.
¿Cuál es la mejor Escala abordaje NAC?

• SMART-COP vs CURB 65 vs PSI

▫ 335 ptes <50 años admitidos al Hospital 2005 y
2008 con Dx NAC; Mortalidad a 30 días
 AMV y necesidad de inotrópicos
 CURB65, PSI y SMART-COP

James D. Chalmers, Aran Singanayagam, and Adam T. Hill; Clinical Infectious Diseases 2008; 47:1571–4
 Etiología de la Neumonía adquirida en la
comunidad según síndrome neumónico
Síndrome neumónico Agentes etiológicos más frecuentes
Neumonía lobar, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
segmentaría, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes,
Redonda o con derrame.
Neumonía intersticial Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilia pneumoniae
bilateral o subaguda con (escolares), adenovirus, virus sincitial respiratorio (VSR)
Infiltrado mínimo. (lactantes), virus de influenza y parainfluenza, C. trachomatis (< 6
meses)
Neumonía fulminante S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, virus influenza,
citomegalovirus, virus de varicela zoster
(Inmunocomprometidos)
Neumonía miliar Tuberculosis
Neumonía nodular Bacteriemia diseminada (S. aureus) y fungemia
Neumonía en pacientes S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa, Burkholderia cepacia
Con fibrosis quística
Neumonía en S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, S.aureus,
inmunosuprimidos P. aeruginosa, P. jirovecii, Aspergillus, M.tuberculosis, otras
micobacterias, Citomegalovirus, otros virus
TIPICA ATIPICA
MILIAR
NEUMONIA LOBAR
Respuesta al tratamiento

• Mejoría clínica en las primeras 48-72 hrs

• En pacientes con co-morbilidad hasta 4-5 días
• Se pueden aplicar escalas de progresión o
mejoría
Neumococo: Resistencia a Penicilina
0.12-1 mg/L
>2 mg/L

Castanheira M et al. Clin Microbiol Infec 2004;10:645.

Neumococo: Resistencia a Eritromicina

Castanheira M et al. Clin Microbiol Infec 2004;10:645.

Neumococo: Resistencia a Eritromicina

Castanheira M et al. Clin Microbiol Infec 2004;10:645.

Tratamiento: Ambulatorios
Tratamiento: Hospitalizados/ UTI
Tratamiento

Waterer GW. Curr Opin Infect Dis 2005:18:157:

DURACIÓN

• Cambio a vía oral al estar hemodinámicamente

estable, mejoría clínica y pueda tolerar vía oral
• Egreso al estar estable clínicamente
• Duración:
▫ Al menos 5 días,
▫ 48 a 72 hrs afebril
▫ No más de 1 signo de inestabilidad hemodinámica

CID 2007:44 (Suppl 2) • S27

Criterios de Estabilidad
• Temperatura < 37.8°C
• FC < 100 x´
• FR < 24 x´
• Presión sistólica > 90
• Saturación > 90 o pO2 > 60 al aire ambiente
• Vía oral
• Estado de despierto normal

▫ 48-72 hrs
▫ Comorbilidades hasta 5 días
Recomendaciones
• Tiempo adecuado de la primera dosis

• Cambio a vía oral y egreso cuando sea posible

• Duración del tratamiento

▫ Mínimo 5 días, afebril 72 h, no más de un signo
clínico de inestabilidad
DURACIÓN
Síndrome Días
neumónico
NAC manejada
ambulatoriamente
7-10

NAC no 7-10; paso a VO

complicada de acuerdo a evolución y
hospitalizada tolerancia
NAC complicada
10-14
sin empiema
NAC complicada
14- 21
con empiema
Mortalidad
• La mortalidad varía de acuerdo al agente y la
edad, pero en general:

▫ Ptes que pueden recibir tratamiento ambulatorio:

< 1 al 9 %.

▫ Pacientes que requieren ser hospitalizados: hasta

50%.

Alves DW et al Curr Opin Pulm Med 2004;10:166-70.

MALA EVOLUCIÓN
• No ha desaparecido la fiebre o disminuido el
número de picos en la curva térmica
• No hay mejoría en la condición clínica
• Considerar:
▫ Si se esta recibiendo adecuadamente el antibiótico
y en dosis apropiadas
▫ Existencia de complicación
▫ Inmunocompromiso
Neumonía adquirida en el hospital

5. Hospital-acquiredPneumonia in Adults: Diagnosis, Assessment of Severity, Initial Antimicrobial, Therapy, and PreventativeStrategies. A
ConsensusStatementAm 1 RespirCrit Care Med Vol 153 pp 171 l-1 725, 1995
Neumonía adquirida en el hospital

5. Hospital-acquiredPneumonia in Adults: Diagnosis, Assessment of Severity, Initial Antimicrobial, Therapy, and PreventativeStrategies. A
ConsensusStatementAm 1 RespirCrit Care Med Vol 153 pp 171 l-1 725, 1995
Neumonía adquirida en el hospital
Etiología:

• Cambian según los países, ciudades, hospitales y hasta en

diferentes áreas dentro de un mismo hospital.

• La Pseudomonaaeruginosa y S. aureus son los patógenos

más comunes de NIH en UTI de adultos.

• La etiología polimicrobiana es frecuente.

• NAV: P. aeruginosa y S. aureus, seguidos por

Acinetobacterspp y distintos géneros de
Enterobacteriaceae.
5. Hospital-acquiredPneumonia in Adults: Diagnosis, Assessment of Severity, Initial Antimicrobial, Therapy, and PreventativeStrategies. A
ConsensusStatementAm 1 RespirCrit Care Med Vol 153 pp 171 l-1 725, 1995
Neumonía adquirida en el hospital
• Diagnóstico:

• 1) CLINICO:
Pacientes ingresados durante más de 48 hs

▫ fiebre o hipotermia
▫ leucocitosis o leucopenia o incremento de la cantidad
▫ purulencia de las secreciones
▫ infiltrado radiológico nuevo o progresión de infiltrado previo

• Índice clínico de infección pulmonar: (sensibilidad > al 93%)

▫ PaO2/FiO2
▫ Cultivo de secreciones
5. Hospital-acquiredPneumonia in Adults: Diagnosis, Assessment of Severity, Initial Antimicrobial, Therapy, and PreventativeStrategies. A
ConsensusStatementAm 1 RespirCrit Care Med Vol 153 pp 171 l-1 725, 1995
Neumonía adquirida en el hospital
• Diagnóstico:

• 2)RADIOLÓGICO

La radiografía de tórax debe realizarse sistemáticamente a todo

paciente en el que se sospecha neumonía.

La TAC se debe reservar para presentaciones clínicas confusas o

cuando la neumonía no se resuelve o progresa con un tratamiento
antibiótico adecuado.

5. Hospital-acquiredPneumonia in Adults: Diagnosis, Assessment of Severity, Initial Antimicrobial, Therapy, and PreventativeStrategies. A
ConsensusStatementAm 1 RespirCrit Care Med Vol 153 pp 171 l-1 725, 1995
Neumonía adquirida en el hospital
TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES
• Vacuna neumococo es recomendada para >65 años
y pacientes con comorbilidades. (evidencia II)

• Todas personas >50 años, trabajadores de la salud,

enfermos de alto riesgo deben recibir vacuna
influenza (evidencia I).

• Medidas higiénicas como el lavado de manos,

cubrebocas y medidas preventivas de contacto.
Vacunación vs neumococo en niños

Cutts et al Lancet 2005;365:1139.

Vacunación en adultos mayores

Jackson LA et al N Engl J Med 2003;348:1747.