Sepse Neonatal Precoce

Beatriz Torres
Definição

“Síndrome clínica com sinais sistêmicos de infecção e/ou

isolamento de um agente patogênico no sangue em RN <
28 dias.”
Classificação
• Precoce: manifestações nas primeiras 72h de vida (maioria
em 24h)
‒ Infecção via placentária, ascendente do colo, adquirida de infecção
materna, passagem pelo canal de parto, LA contaminado

• Tardia: manifestações após 72h de vida

‒ Contato com profissionais da saúde ou instrumentos contaminados
ou infecção materna com manifestação tardia
 Fatores de Risco
Intrauterinos Neonatais
Desnutrição (materna e fetal) Sexo masculino
Abortos recorrentes Ápgar baixo
Febre materna Prematuro (muito baixo/extremo baixo peso)
RPMO > 18h LA meconial
Pré-natal incompleto
EGB não tratado intraparto
Cerclagem ou amniocentese
RN com necessidade de reanimação
EGB sem profilaxia intraparto ou incompleta
Corioamnionite Infecção materna Intraparto
Taquicardia materna (> 100bpm) ou fetal (> Internada em UTI Parto prolongado
160bpm)
Febre materna LA fétido
RPMO
Etiologia

• EGB

• E. coli
• Staphylococcus coagulase negativo
• H. influenzae
• L. monocytogenes
Manifestações Clínicas
• Estase gástrica (intolerância, vômito, distensão)
• Instabilidade da temperatura (RNPT hipotermia)
• Taquipneia ou apneia
• Hipoatividade/letargia ou irritabilidade
• Vômitos
• Queda da SpO2, hipotensão
• Má perfusão, hipotonia
• Avaliação subjetiva
• Grave: icterícia, esplenomegalia, petéquias e sangramentos, convulsões
Síndrome da Resposta Inflamatória
Sistêmica
•2 ou mais critérios:
 Instabilidade da temperatura (< 35°C ou > 38,5°C)
 Disfunção respiratória (taquipneia, hipoxemia – PaO2 <
70mmHg)
 Disfunção cardíaca (taquicardia, TEC > 3 seg., hipotensão)
 Anormalidade de perfusão (oligúria < 0,5 mL/kg/h, acidose
láctica pH < 7,25, estado mental alterado)
Diagnóstico
• Método confirmatório: isolamento por hemocultura (10% falso-
negativos)
• Diagnóstico presuntivo (sinais e sintomas, tempo de evolução, fatores
de risco materno e neonatal)
• Suspeita de sepse por EGB: mães com corioamnionite (comprovada ou
suspeita) ou com indicação de ATB profilático intraparto

Fatores de risco + Sinais clínicos + Exames laboratoriais

Diagnóstico – Escore de Rodwell
 Leucopenia (< 5.000) /neutrofilia
 Leucocitose (> 25.000 ao nascimento / > 30.000 12-24h / > 21.000 após 48h)
 Elevação de neutrófilos imaturos
 Índice neutrofílico aumentado (> 0,16 ao nascimento e > 0,12 até 30 dias de vida)
 Razão neutrófilos imaturos / segmentados ≥ 0,2
 Plaquetopenia < 150.000
 Alterações degenerativas nos neutrófilos com vacuolização e granulação tóxica

Escore ≥ 3 é indicativo de sepse

Diagnósticos Diferenciais
• Infecções virais por CMV, herpes, influenza, VSR, enterovírus
• Sífilis
• Toxoplasmose ou malária congênitas
• Infecção fúngica
• ITU, osteomielite, artrite séptica
• Cardiopatia congênita, hipóxia, erro inato do metabolismo
 Exames Laboratoriais
• Hemograma  neutrófilos imaturos / neutrófilos totais (I/T) ≥ 0,2
• PCR: > 10mg/dL (redução rápida afasta diagnóstico)
• RX tórax (se desconforto respiratório): infiltrados localizados
• Urocultura: não é feita de rotina (punção suprapúbica ou cateter vesical)
• Citocinas: aumento de citocinas 2, 4, 6 e 10, interferon gama, fator de
necrose tumoral
• VHS > 10mm nas primeiras 48hs de vida
Exames Laboratoriais
• Procalcitonina: elevada (melhor que PCR para detectar infecção
bacteriana)

• Hemocultura: ideal 2 mL por cateter arterial umbilical

• Aspirado gástrico: presença de leucócitos

• Aspirado traqueal: imediatamente após intubação do RN

• Punção lombar: se suspeita de infecção do SNC

• PCR-multiplex: identificar agentes etiológicos

Indicações de Punção Lombar

• Hemocultura positiva

• Curso clínico/laboratorial sugestivo de sepse bacteriana

• Piora do quadro clínico, mesmo com uso de ATB

• Valores de LCR controversos

Tratamento
• Diagnóstico de SRIS + evidências laboratoriais de infecção +
fatores de risco  iniciar TTO

• Ministério da Saúde: 3 ou mais sinais clínicos ou 2 sinais +

fatores de risco maternos  autorizado início da ATB mesmo sem
exames
Tratamento de Suporte
• Monitorar: FC, FR, TEC, Sat O2, diurese, temperatura, PA,
glicemia, glicosúria, equilíbrio eletrolítico, equilíbrio acidobásico
(gasometria)
• Acidose metabólica (BE< - 10)  bicarbonato lento
• Suporte ventilatório se necessário
• Oferta nutricional adequada
• Choque: expansão com cristaloide (SF 0,9%) 10 a 20 mL/kg em 30
min  repetir se PAM < 30mmHg ou diurese insuficiente/ausente
‒ DVA: dopamina 5 a 7 mcg/kg/min  dobutamina 10 a 15 mcg/kg/min 
adrenalina 0,1 mcg/kg/min
Tratamento de Suporte
• CH se hemorragia (manter Ht 40%) – 10 a 15 mL/kg em 3 a 6h
• PFC se sangramento por CIVD – 10 mL/kg
• CP se PLQ < 50.000 – 10 mL/kg ou 1UI para cada 3 a 4 kg
• Imunoglobulina humana – se sepse tardia grave ou neutropênico (< 500
neutrófilos) com choque séptico
‒ Uso controverso!
Tratamento Específico
• ATB empírico - baseado nas etiologias frequentes (E. coli e EBG)
• Ampicilina + Aminoglicosídeo (gentamicina)  1ª escolha
• Cefotaxima: meningite com suspeita de Gram-negativo
 Maior risco de resistência e infecção por fungos!

• Ceftriaxone: contraindicado no RN (kernicterus)

• Se gram-negativo: cefotaxima + aminoglicosídeo até resultados de
sensibilidade
Tratamento - Duração
 Considerar se a mãe usou ATB intraparto
 Tempo > 5 dias para suspeita de sepse precoce + cultura negativa
 Sem foco aparente: 10 dias
 EBG: 14 dias
 Meningite gram-negativo: 21 dias ou 14 dias após cultura
negativa
Tratamento - Opções
• Metronidazol: eficaz contra anaeróbios, meningite, ventriculite,
endocardite, T. vaginalis
• Piperacilina (+ aminoglicosídeo): eficaz contra Pseudomonas,
Klebsiella, Proteus, B. fragilis, S. marcescens e Enterobacter
• Oxacilina: eficaz contra estafilococos produtores de penicilinase
Manejo de ATB após cultura
• Se patógeno sensível a outro ATB mais barato e de espectro mais estreito  trocar
(mesmo que esteja melhorando com o empírico)
‒ Se possível usar um único ATB sensível (exceto Pseudomonas – associar dois)

• Se patógeno sensível a ATB empíricos, mas RN piorou  trocar por outro sensível
(o mais barato e espectro mais estreito)
• Se patógeno resistente a ATB empíricos, mas RN melhorou  avaliação cuidadosa
antes de manter
‒ Trocar em caso de Pseudomonas, Klebsiella, MRSA, infecção do SNC e infecção profunda

• Se nenhum ATB sensível, mas algum moderadamente sensível  trocar por esses
nas doses mais altas possíveis e usar combinação
RNT Assintomático
• Mãe com febre (38°C) antes do parto ou até 24h pós-parto  colher
hemograma, hemocultura e PCR (nascimento, 6h e 12h) + iniciar TTO
empírico

• Mãe com BR > 18h sem febre  observar no hospital por 48h  se sinais
sugestivos  hemocultura, hemograma, PCR, LCR + iniciar ATB empírico
‒ Recebeu ATB > 4h do parto: observação por 48h
‒ Não recebeu: observação 48h + exames (para prematuros ou BR > 18h)

• Se desenvolver sinais após início da ATB  coletar novamente hemograma,

PCR, LCR hemocultura e cultura de outros sítios (pele, urina)
RNT sintomático

• Colher todos os exames: hemograma, hemocultura, RX tórax,

LCR e PCR
• Iniciar ATB empírico
Referências
• Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria / [Organizadores Dennis
Alexander Rabelo Burns, et al.], 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017.
• Protocolo Clínico (PC): “Condutas Médicas na Sepse Neonatal Precoce e Tardia” –
Divisão Médica (DM), Uberaba, 2019, 23p.
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido : guia para os
profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 2. ed. atual. – Brasília :
Ministério da Saúde, 2014.