CURSO EMERGÊNCIAS CLÍNICAS

Acidente Vascular Encefálico

Isquêmico Agudo
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
(AVE)
•AVEi agudo é atualmente a doença isolada que mais
mata no Brasil.
•85% dos AVE são isquêmicos.
•Mortalidade em 30 dias de 8-12%.
•Grandes esforços têm sido empregados para mudar o
manejo agudo do acidente vascular encefálico (AVE)
nas últimas décadas.

- A criação de unidades de AVE ou de unidades

vasculares.
- O tratamento de reperfusão no AVEi agudo.
AVC é uma emergência
médica
Zona de penumbra
 CASO CLÍNICO

• Paciente de 65 anos, sexo feminino, trazida para o

hospital por familiares, sendo avaliado na sala de
emergência às 15:15hs;

• Classificação de Manchester: Laranja (discriminador –

déficit neurológico agudo);
1. Qual a melhor conduta no
momento?
a) Chamar o neurologista por tratar-se de um provável quadro
neurológico;
b) Exame neurológico objetivo e rápido;
c) Solicitar TC crânio;
d) Nenhuma das alternativas acima
Avaliação inicial na suspeita do AVC

AVALIAÇÃO E GERENCIAMENTO DO ABCs

Tempo de evolução

Comunicar o hospital que irá receber o paciente

Jausch, E. Guidelines for the early management of

patients with ischemic stroke: a guideline from the
AHA/ASA. Stroke 2013
 CASO CLÍNICO

A: Via aérea pérvia, porém com razoável volume de

secreção salivar em cavidade oral;
B: Ventila espontaneamente com FR 22 e Sat.O2
94%;
C: Boa perfusão capilar, pulsos cheios, simétricos e
irregulares, FC = 90, PA: 200/100mmHg
D: Alerta, com abertura ocular espontânea, afasia,
desvio do olhar conjugado para a esquerda, paresia
facial central direita e hemiparesia direita;
E: normal. Tax: 38,1°C
Glicemia: 200mg/dL
2. Qual a melhor conduta no
momento?
a) Chamar o neurologista por tratar-se de um provável quadro
neurológico;

b) Aspiração cavidade oral, monitorização SatO2 e FR, acesso

venoso periférico em MSE, monitorização ECG contínua, FC, PNI e
SF0,9%;

c) Solicitar TC crânio;

d) Nenhuma das alternativas acima

 Caso clínico

Avaliação secundária

Portadora de HAS (uso regular de Losartana), DM tipo

2 (Metformina), ICO com IAM há 2 anos e angioplastia
coronariana (AAS, sinvastatina, amiodarona,
varfarina);

Nega etilismo e tabagismo;

História familiar ndn;

Quadro atual iniciado às 14:30 do mesmo dia.

Exame clínico
Nada além do que já fora identificado no ABC

Exame neurológico
• ECG: AO 3, RV 1 (afasia), RM 5 (9 pontos)

• Pupilas: 3+/3+

• Alerta, responsiva, com abertura ocular ao

chamado, afasia, desvio do olhar conjugado para
a esquerda, paralisia facial central direita e
hemiplegia direita.
3. Qual a hipóteses diagnósticas mais
provável?

a) AVC isquêmico;
b) AVC hemorrágico;
c) Hematoma subdural;
d) Tumor cerebral;
Cadeia da sobrevivência

Jausch, E. Guidelines for the early management of patients with ischemic

stroke: a guideline from the AHA/ASA. Stroke 2013
4. Qual das seguintes condutas é inadequada?

a) Administra Dipirona IV;

b) Captopril sublingual;
c) Controle glicêmico de 1/1h;
d) Solicitar ECG, exames laboratorias, TC crânio.
 Controle pressórico
• No paciente candidato à trombólise, o tratamento com rtPA não deve
ser iniciado se, no momento da administração, o paciente apresentar
PA ≥185 x 110 mmHg.
• A pressão deve ser controlada com anti-hipertensivo endovenoso
antes do início da infusão:
- PAD> 140mmHg ou PAS> 220mmHg: Nitroprussiato de sódio
- PAD entre 110-140mmHg e/ou PAS entre 180-220mmHg: metoprolol
• A PA deve ser monitorada antes, durante e depois da utilização do
rtPA.
• Se o paciente apresentar hipotensão com o tratamento anti-
hipertensivo, iniciar infusão de solução fisiológica e, se esta não for
efetiva, iniciar vasopressor.
• Evitar a infusão de soluções contendo glicose para repor volume,
pelo risco de piorar o quadro neurológico do paciente por aumento da
glicemia e pelo risco de hiponatremia dilucional.
5. Qual conduta inical é mais adequada para o
caso apresentado?

a) Administrar droga antiepilética profilática;

b) Anticoagular plenamente com heparina;
c) Administrar SGI 5% para repor volume;
d) Nenhuma das alternativas acima;
Exames complementares

Glicemia
Glicemia

Jausch, E. Guidelines for the early management of patients with ischemic

stroke: a guideline from the AHA/ASA. Stroke 2013
TC de crânio
 Caso clínico
ACME hiperdensa, sem
mais alterações
tomográficas (40 min
porta/TC)

ECG com FA;

Exames laboratorias ainda

pendentes

Angio-TC com oclusão

proximal (M1)de ACME…

ACME = artéria cerebral média esquerda

6. Tem indicação de
trombólise?

a) Sim;
b) Não;
 AVCi
• A rápida reperfusão pode limitar a lesão isquêmica e
diminuir, ou até evitar, as sequelas.
• O único tratamento com nível de evidência Ia é a
trombólise com ativador do plasminogênio tecidual
recombinante (rtPA) endovenoso (EV).
• A janela terapêutica é atualmente de 4,5 horas,
contadas a partir do início dos sintomas.
* Nos casos em que a vítima acordou ou foi
encontrada sozinha com déficit, o tempo zero é
considerado o último momento em que a vítima não
apresentou déficit.
Critérios de inclusão e exclusão

Jausch, E. Guidelines for the early management of patients with ischemic

stroke: a guideline from the AHA/ASA. Stroke 2013
Janela estendida

Jausch, E. Guidelines for the early management of patients with ischemic

stroke: a guideline from the AHA/ASA. Stroke 2013
 Regime de tratamento do AVEi agudo com rt-PA
endovenoso
• Transferir o paciente para a unidade de tratamento intensivo ou para
unidade de AVE agudo.

• rt-PA endovenoso 0,9 mg/kg :

- 10% em bolus em um minuto
- Restante em uma hora (Não exceder a dose máxima de 90 mg).

• Não administrar heparina, antiagregante plaquetário ou anticoagulante

oral nas primeiras 24 horas do uso do trombolítico.

• Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e

necessidade de intervenção cirúrgica de urgência.

• Realizar exame neurológico (escore NIHSS) a cada 15 minutos durante

a infusão, a cada 30 minutos nas seis horas seguintes e, após, a cada
hora até completar 24 horas.
 7. Tem indicação de
trombectomia mecânica?

a) Sim;
b) Não;
CRITÉRIOS PARA INCLUSÃO PARA TROMBECTOMIA APÓS
TROMBÓLISE COM rt-PA
1. NIHSS maior ou igual a 6;
2. ASPECTS maior ou igual a 6;
3. Paciente maior que 18 anos;
4. AVC com instalação em até 4,5 horas submetido a trombólise venosa
com rt-PA;
5. Oclusão em carótida interna ou em ramo M1 da ACM;
6. Tempo para punção arterial em até 6 horas;
7. Índice de Rankin (mRS) prévio < 2
8. Pensando na sequência de
condutas para este caso, assinale a
mais adequada.
a) Encaminhar para Trombectomia pois terá maior chance de
recanalização;
b) Reduzir PA < 185/110, confirmadas ausências de outras contra-
indicações de trombólise, iniciar rTPA IV, acionar hemodinâmica para
trombectomia;
c) Solicitar angiografia para confirmar oclusão arterial;
d) Contra-indicar recanalização devido ao alto risco de sangramento
determinado pelo NIHSS alto e pelo nível pressórico muito alto à
admissão;
e) Aguardar resultado do coagulograma para definir conduta;
 Caso clínico:

Iniciada trombólise aos 120min de ictus;

15 MINUTOS após inicio rTPA, observa-se sonolência e
piora dos déficits motores / hemiplegia;

Hemodinâmica indisponível;

Hemograma normal;

Na+ 137, K+ 4,0, Ur 40, Cr 1,1;

Glicemia 220;

PTTa 1x/controle, RNI 1,5

9. Neste momneto, qual é a conduta mais adequada?
a) Suspender trombólise devido ao RNI = 1,5 e glicemia 220;
b) Interromper trombólise e encaminhar para TCC com
urgência;
c) Seguir com a trombólise até hemodinâmica estar disponível;
d) Interromper trombólise até hemodinâmica estar disponível;
 Complicação pós-trombólise

• Interromper trombólise

• TCC urgência

• Comunicar neurocirurgia

• Colher sangue para tipagem, tempo de protrombina, PTTa,

contagem de plaquetas e dosagem de fibrinogênio

• Administrar 10 unidades de criopreciptado e 6 unidades de

plaquetas.
 CASO CLÍNICO
TCC sem nova alteração em relação a anterior;

Reiniciada trombólise e encaminhada para a

hemodinâmica;

Confirmada oclusão de M1 esquerda e realizada

trombectomia mecânica com stent retriever com
sucesso na recanalização, sendo o paciente
encaminhada para o CTI;

Manhã seguinte: Paciente alerta, sem desvio de

olhar, afasia motora discreta, hemiparesia direita
grau 3.
 Cuidados pós-trombólise
• Não utilizar antitrombóticos nas primeiras 24 h

• Observação neurológica rigorosa 0-2h: 15-15min

2-8h: 30-30min
• Monitorizar PA 8-24h: 60-60min

• Não instalar cateter venoso central ou punção intra-

arterial nas primeiras 24h
• Não passar sonda vesical nos primeiros 30min

• Não passar SNE ou SNG nas primeiras 24h

• Programar TC crânio controle nas primeiras 24h