Propedêutica Abdominal

Marcello Scattolini
Médico Assistente Disciplina de Clínica Médica - UNIFESP

marcello.scattolini@gmail.com

Introdução 
70% dos

diagnósticos gastrenterológicos são feitos com a história clínica ao exame físico 

90% associando-se associando Exames

subsidiários podem se tornar desnecessários ou confundidores

Exame físico abdominal
Sequência do exame: 1) Inspeção 2) Ausculta 3) Percussão 4) Palpação

Inspeção 
Estática
± ± ± ± ±

Paciente posições ortostática e decúbito dorsal. Tipos de abdome Abaulamentos, retrações, cicatrizes Pele e anexos Turgência venosa 

Dinâmica
± ± ± ±

Hérnias (importância da expiração e expiração forçada) Respiração Movimentos peristálticos Pulsações (aortismo x dilatação aneurismática) (aortismo

Inspeção
A presença de peristaltismos visíveis em região mesogástrica no indivíduo magro com abdome flácido pode ser normal.

Abdome rígido + peristaltismo visível (ondas de Kussmaul) = OBSTRUÇÃO ! Síndrome de Koenig ou tumor fantasma

Inspeção
Existe possibilidade de apenas com inspeção aliada à percussão, determinar se um tumor é intra-abdominal e intraainda se é ou não retro-peritonial. retro-

Inspeção
Para diferenciar aumento do volume abdominal como sendo primariamente intra-abdominal ou apenas parietal, observa-se a posição da cicatriz umbilical.

Circulação Colateral
³tipo cava´ x ³tipo porta´

Ausculta
‡ Ambiente tranquilo ‡ Permanência por 2 minutos

Recomenda-se executar a ausculta antes da palpação para evitar aumento involuntário do peristaltismo.

Percussão 

Técnica Sequência O que é esperado  

Percussão
‡ Objetividade ‡ Ouvido do examinador < 1m ‡ Até 3 repetições ‡ Sequenciais

Percussão
Sinal de Jobert A presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular direita onde normalmente se encontra macicez hepática, caracteriza pneumoperitônio.

T6-T12

Traube
Espaço de Traube Espaço semilunar do sexto ao décimo primeiro espaços intercostais, tendo como limites: gradeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago. Normalmente quando percutido apresenta timpanismo.

T6-T12

Palpação

Palpação 
   

Superficial Profunda (técnica deslizante de Hausman) Específicas ( estômago, íleo terminal, ceco, cólon, rim, psoas) Manobras especiais Órgãos que só são palpados em condições patológicas:
± ± ± ± ± ±

Bexiga (desde que vazia) Apêndice cecal Vesícula biliar Flexuras do cólon Delgado Baço

Descompressão brusca x Sinal de Blumberg Presença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à descompressão.

Palpação
Abaulamentos localizados exigem exame em posição ortostática a fim de avaliar mobilidade e em ambas fases da respiração.

Psoas
12a vértebra torácica até trocanter menor do fêmur Flexão da coxa sobre quadril

Psoas

Sinal de Lapinsky*

Fígado
- Percussão (hepatimetria) - Palpação - Técnicas (11 descritas) - Posições

Percussão dígito-digital intensamente dolorosa, localizada e circunscrita consiste o Sinal de TorresHomem, característico de abscesso hepático.

Técnica de Lemos-Torres

Técnica de Mathieu

Baço 
Percussão  Espaço

de Traube 

Palpação ± Posições especiais ( Shuster)

Baço

Baço

Baço

Baço

Importância
Para diferenciar à palpação a esplenomegalia de um tumor renal devemos atentar para:
1) Presença de chanfraduras 2) Aumento em aspecto de ³vírgula´ 3) Cólon (flexura) permanece profundamente ao baço.

Importância
Baço infeccioso agudo (malária, endocardite) Volume aumentado (até 3-4 cm), mole, borda cortante e extremamente doloroso Baço ³crônico´ (esquistossomose, linfomas, malária) Volume aumentado, duro, borda romba e indolor Baço ³crônico´ (LMC, mielofibrose, leishmaniose) Volume muito aumentado (até FID), borda romba, duro, indolor

Superfície:

lisa irregular

hipertensivo, inflamatorio linfomas

Rim
‡ Limitação propedêutica devido a
posição retroperitonial (pólo inferior) ‡ Palpação pelo método de Israel

Rim
Giordano x Punho percussão de Murphy

Aumento unilateral: tumor ou hidronefrose Aumento bilateral: hidronefrose, rins policísticos

Pâncreas 

Propedêutica limitadíssima; 

Sinal de Grey-Turner e Sinal de Cullen Grey-

Pâncreas

Vesícula Biliar
Palpável quando há grande aumento de volume  Sinal de Murphy 

Ascite 


Inspeção Percussão
± Toque retal (abaulamento fundo de saco de Douglas) (<300mL)

È o método mais precoce para diagnóstico de ascite !!!
± Teste da macicez móvel (0,3 a 1L) ± Semicírculo de Skoda) (1-3L) (1± Teste da onda líquida ( Piparote ± Peteleco) (>3L) 

Palpação pelo rechaço

Ascite

Aorta abdominal

Na presença de sopro, obrigatória ausculta de ilíacas e femorais.

Aorta abdominal

Sinais Propedêuticos
Sinal de Murphy  Sinal de Giordano  Sinal de Torres-Homem Torres Sinal de Blumberg  Sinal de Jobert  Sinal Grey-Turner Grey Sinal de Cullen  Descompressão Brusca 

Abdome Agudo

Dor localizada na região abdominal que seja suficiente para fazer com que o paciente procure auxílio médico e que não tenha diagnóstico prévio, com duração inferior a 624h.

Abdome Agudo
Caract. Dor Palpação Inflam. Mod ± Forte ³Plastrão´ Obstrut. Mod Distensão Perf. Fortissima ³Tábua´ Pneumoperitônio Ausente Idade, apêndice, vesícula, pâncreas, divertículos, DIP, DII Cirurgia prévia, chagas, hérnias, neop. cólon, bolo áscaris Uso AINH, úlcera péptica, perfuração intestinal Hemorrag. Forte Macicez móvel ou ausente Gravidez ectópica, trauma, romp. Baço, rotura aneurisma aorta Vascular Leve - Mod ndn

RHA Importante

normal Arritmia cardíaca, tromboilia, ateromas, aneurisma de aorta íntegro, IAM

Abdome Agudo
Causas clínicas que levam a quadro semelhante de abdome agudo: 
   

Uremia Cetoacidose diabética Insuficiência adrenal Crise falcêmica Porfiria Aguda Intermitente

Caso Clínico
Paciente M.S. , 30 a, médico, chega ao PS com queixa de nó nas tripas há 15 minutos. minutos. Na anamnese foi verificado que o paciente não apresentava doenças prévias e que a dor abdominal teve início súbito, de fortíssima intensidade, sem fatores de melhora ou piora, acompanhado de dor torácica tipo pleurítica. pleurítica.

Caso Clínico
Nos antecedentes foi encontrado apenas uso de AINH para lombalgia. Ao exame: regular estado geral, FC=110, f=24, PA=160x90, SaO2=99%, MV+ bilat. bilat. sem RA, abdome com defesa importante, DB +, sem visceromegalias e RHA -

Abdome Agudo

A radiografia de abdome em posição ortostática revelou...

Caso Clínico

Para aqueles que não viram a alteração na radiografia anterior...

Hipótese Diagnóstica

Propedêutica sem fronteiras...

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