Terapia Cognitivo Comportamental

para Dor Crônica

Uma Revisão
Resumo da Aula

• Introdução
• A Terapia Cognitivo Comportamental
• Objetivos
• TCC e Dor
• Domínios da experiência da dor crônica
• Tratamento
• Protocolo Fibromialgia
• Conclusões
Introdução

• A Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) para

Dor Crônica parte do pressuposto que esta é uma
experiência complexa que excede à fisiopatologia,
e é compreendida também por cognições, afetos e
comportamentos.
• Acredita na presença de distorções cognitivas
como preditores do aumento da dor, da inaptidão e
das dificuldades de adaptação e enfrentamento em
pacientes com dor crônica.
A TCC

• “O homem não é movido pelas coisas, porém,

pela visão que tem delas.”
Epictetus

• Premissa básica:
– O modo como as pessoas interpretam suas
experiências determina o modo como se sentem e
se comportam.
• Foco
– A Interpretação
– O Sentido
A TCC

• Ao longo dos anos, especialmente na infância,

desenvolvemos um sistema de processamento
de informações, uma arquitetura cognitiva, que
tem consistência interna, e é explicada pelos
diversos sentidos que demos às experiências que
nos acometeram.
• Processo de formação da Personalidade.
• Temos a tendência natural a acreditar sem
questionamentos nas nossas interpretações.
 Significado
Pensamento Sentido
Situação
Automático
Interpretação

Comportamento Emoção
 SITUAÇÃO
Amigo na rua não o cumprimenta

PENSAMENTO AUTOMÁTICO
Ele não gosta de mim

EMOÇÃO
Tristeza

SENSAÇÃO FÍSICA
Aperto no peito

COMPORTAMENTO
Não pergunta a ele e se afasta
• Se estou tenso (fisiologia) quando escrevo um ensaio
• Penso “não vou escrever um bom ensaio” (cognição)
• O que me leva a sentir ansioso (emoção)
• Largo a caneta e vou dar um passeio a pé
(comportamento)
Efeito do passeio ...levanta o humor, o ânimo!!!
• Reduzir a minha tensão (fisiologia)
• Posso pensar “na realidade eu escrevo bons ensaios”
(cognição)
• e isto pode relaxar-me (emoção).
A TCC
• Transformar os Pensamentos Automáticos em
hipóteses, a serem verificados através de processo
racional.
• Modificar pensamentos disfuncionais, significa
melhorar o enfrentamento e a funcionalidade do
indivíduo.
• Modificações mais duradouras implicam em
mudanças nas camadas mais basais do indivíduo,
especialmente na tríade cognitiva.
Tríade Cognitiva

Visão de si

Visão do Visão dos

mundo / futuro outros
 Pensamentos Interpretação
Automáticos

Atitudes
Crenças
Regras
Intermediárias
Suposições

Esquemas ou Estabilidade
Crenças Centrais Rigidez
A TCC

• Equívocos e distorções no sistema de

processamento de informações causam
equívocos sistemáticos nas cognições e no fluxo
da consciência.
– Ex.: interpretação incorreta de situação como hostil
ou perigosa deixa de gerar estratégias adequadas
para a solução dos problemas.
Objetivos da TCC na Dor Crônica
• Reconhecer as conexões nas respostas de cognição, afeto
e comportamento, juntamente com suas conseqüências.

• Capacitar os pacientes a monitorar o impacto que

pensamentos e sentimentos negativos provocam na
manutenção de comportamentos disfuncionais,
encorajando-os a manterem uma orientação para
solucionar problemas, desenvolvendo recursos.

• Reduzir ou extinguir a influência de fatores que mantém

comportamentos desadaptativos, crenças e padrões de
pensamento.
TCC e Dor:
Três Componentes Básicos
1. Enfatiza o papel que o paciente pode ter no
controle da dor.
2. Treinamento voltado para o desenvolvimento e
aperfeiçoamento das habilidades para o
enfrentamento da dor.
3. Prevenção de recaídas. Técnicas de
manutenção dos ganhos obtidos.
Domínios da experiência da Dor Crônica

• Experiência da dor
– Dor subjetivamente expressada em termos de
intensidade, qualidade sensorial e desprazer.
• Humor / Afeto
– Depressão atual, ansiedade situacional ou ansiedade e
depressão crônicas. Respostas específicas de medo,
como o medo do movimento, são importantes de acessar.
• Comportamento de dor
– Comportamentos associados à dor podem ser avaliados
como comunicação de sofrimento atual e como um fator
eliciador de outras respostas de enfrentamento.
Domínios da experiência da Dor Crônica

• Comportamento de cuidado com a saúde

– Fator crítico na experiência e tratamento da dor. Áreas
importantes como uso da prescrição e superdosagem,
consultas com clínicos gerais e a rotina de visitar clínicas
de dor.
• Modos de enfrentamento existentes
– Os pacientes respondem à dor e ao tratamento de
maneira relativamente ordenada e previsiva. Acessar
estratégias de enfrentamento e habilidades como:
passividade, negatividade, pensamentos catastróficos,
habilidades em resolução de problemas
Domínios da experiência da Dor Crônica

• Funcionamento dos papéis sociais

– A dor muda todo o funcionamento social. Áreas
importantes que podem ser afetadas com o tratamento
são; desempenho no trabalho, satisfação do cônjuge,
sociabilidade, estresse no relacionamento parental e
estratégias de enfrentamento familiares comprometidas.
Tratamento em TCC

• Os princípios do tratamento com a TCC podem

ser encarados como responsabilidade da
equipe, e não de um profissional.
• A equipe deve ter uma postura que favoreça a
reabilitação psicológica do paciente!
Tratamento em TCC

1. Psicoeducação e Empoderamento
2. Comportamentos diretamente relacionados à dor
3. Comportamentos indiretamente relacionados à dor
4. Reforço positivo dos Comportamentos funcionais
5. Condição física e funcional
6. Reestruturação Cognitiva
7. Outros Aspectos do Tratamento
8. Protocolo Fibromialgia
Psicoeducação e Empoderamento

• Normalmente o primeiro estágio do tratamento é

mostrar a razão pela qual ele funciona. Dá
credibilidade e facilita a adesão ao tratamento.
• Áreas essenciais: fisiopatologia, causas e
conseqüências da dor, administrando a relação
médico-paciente, anatomia e biomecânica, as
regras da interação social e higiene do sono.
Comportamentos diretamente
relacionados à dor
• Freqüentemente as conseqüências dos
comportamentos associados à dor são
prejudiciais para o paciente e aumentam seu
sofrimento.
• Envolve todos os comportamentos manifestos
comunicar dor para os outros, como: tom e
conteúdo de comportamento verbal, marcha e
postura, expressão facial e uso de
medicamentos.
Comportamentos indiretamente
relacionados à dor
• A evitação comportamental é a forma mais comum de
reforço à dor e disfunção. Os pacientes evitam situações
que eliciem dor, acreditando que essa evitação é
analgésica, enquanto promove, na verdade, mais dor.
• Padrão de atividade associado ao sintoma: fazem muito
quando estão se sentindo bem, e pouco quando estão
com mais dor. Isso leva um declínio na atividade geral.
• Reestruturar padrões: subsidiar os pacientes a se planejar
para objetivos de vida e se comportar em função desses
objetivos, de maneira mais funcional.
Reforço positivo dos
Comportamentos funcionais
• É papel de toda a equipe reforçar
comportamentos funcionais do paciente. Somos
treinados para avaliar o problema, e ver o que
está errado. Mas é fundamental saber reconhecer
avanços, melhoras, e deliberadamente reforçar.
Condição física e funcional

• Pacientes com dor crônica normalmente estão

fora de forma e são sedentários.
Consequentemente apresentarão sintomas
físicos do desuso. Melhorar a condição física
geral diminui a fadiga e os sintomas
relacionados a ela.
Reestruturação Cognitiva

• Pacientes são encorajados empaticamente a rever

pensamentos automáticos e padrões de derrota e
depreciação.
• Testes de realidade com padrões de pensamento com
objetivo de desenvolver estratégias para desafiar as
premissas.
• Através do princípio de metacognição é possível entender
os efeitos dos pensamentos sobre as emoções e suas
retroalimentações, o que subjaz uma série de conteúdos da
terapia, como habilidades sociais, resolução de problemas,
administração da raiva, redução do stress, e resposta de
auto-relaxamento.
Outros Aspectos do Tratamento

• Relação com o Trabalho (antes e depois da dor)

• Auto percepção da dor
• Família e Dor
• Sexualidade e Dor
• Dor
Protocolo para Fibromialgia

• Psicoeducação sobre a Fibromialgia.

• Metas realísticas para o tratamento, trabalho,
atividades sociais e relacionamento familiar.
• Adequação comportamental: evitar exageros e
sedentarismo.
• Relaxamento (muscular progressivo e respiração
diafragmática).
Protocolo para Fibrolmialgia

• Identificação e reestruturação de padrões de

pensamentos disfuncionais.
• Treinamento em Assertividade.
• Estratégias de aquisição, manutenção e
generalização de habilidades.
• Prevenção de recaídas.
Principais Técnicas

• Distração
• Relaxamento
• Diário da dor
• Treino de Resolução de Problemas
• Treinamento em Habilidades Sociais
– Comunicação assertiva
• Lista de Metas (curto, médio e longo prazo)
Conclusões

• Estudos mostram que para pacientes com dor crônica e

persistente o tratamento indicado é TCC num centro de
referência interdisciplinar.
• A TCC tem ferramentas para melhorar a adesão ao
tratamento, melhorar a experiência dolorosa e aumentar
a qualidade de vida do paciente que sofre de dor crônica.
• A equipe pode desempenhar um papel fundamental,
tornando o ambulatório um espaço de promoção de
valores e práticas que contribuam psicologicamente com
o enfrentamento dos pacientes.
Referências

• Keefe, F. J. (1996). Cognitive behavioral therapy for managing

pain. The Clinical Psychologist, 49(3), 4-5.
• Role of psychology in pain management (2001). Ecclestone, C.
• Pincus, et al. Cognitive-Behavioral Therapy and Psychosocial
factors in low back pain (Spine, 2002)
• Thorn & Kuhajda; Group Cognitive Therapy for Chronic Pain
(Intersiense 2008)
• Goossens, et al. Treatment expectancy affects the outcome of
cognitive-behavioral interventions in chronic pain (Clin. Journal
Pain, 2005)
• Cognitive behavioral therapy for fibromyalgia (2006). Bennett, R. e
Nelson, D.