REGISTROS DE ENFERMAGEM

Educação Continuada - SCMP

 Conceito:

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem

(enfermeiro, técnico e auxiliar) têm a finalidade essencial de
fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a
comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir
a continuidade das informações nas 24 horas, condição
indispensável para a compreensão do paciente de modo
global.
Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se
um documento legal de defesa dos profissionais, devendo,
portanto, estar imbuídos de autenticidade. Os mesmos
refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de
enfermagem, valorizando, assim, suas ações.
 Todo documento particular,no caso os registros de
enfermagem), para ser considerado autêntico e válido deverá
estar legalmente constituído, ou seja:
* Possuir assinatura do autor do registro e número do Coren
(Art. 68 o Código do Processo Civil)
* Inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou
cancelamento, características que poderão gerar
desconsideração jurídica do documento (Art.86 do CPC).
Todas as declarações escritas e assinadas no documento do
paciente são consideradas verdadeiras em relação a quem o
assinou(Art.368 do CPC), fator importante na defesa
profissional em processos judiciais e éticos.
Salienta-se a importância de cada profissional registrar seus
atos e não os de outros pois declarações de ciência de
determinado fato não provará o fato declarado.
 Prontuário do paciente

É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso,

referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os
profissionais envolvidos na assistência. Para uma assistência de
qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações
*Corretas;
*Organizadas;
*Seguras;
*Completas;
*Disponíveis.

Com o objetivo de:

*Atender às Legislações vigentes;
*Garantir a continuidade da assistência;
*Segurança do paciente;
*Segurança dos profissionais;
*Ensino e Pesquisa;
*Auditoria.
 Aspectos legais dos Registros de Enfermagem

Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva

entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal e, conseqüentemente,
segurança, pois constituem o único documento que relata todas as ações
da enfermagem junto ao paciente. Uma ação incorreta do profissional
poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Pela legislação
vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente
responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo. Para
que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus
registros como meio de prova.
Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem:
• Art. 5º, inciso X– Constituição Federal
• Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o
exercício da Enfermagem
• Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem
• Arts. 186, 927, 951 – Código Civil
• Art. 18, inciso II – Código Penal
• Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor
 Anotações de enfermagem

Para Fernandes et al. (1981), a anotação é um instrumento de

grande significado na assistência de enfermagem e na sua
continuidade, tornando-se, pois, indispensável A quantidade e
principalmente a qualidade das anotações de enfermagem, desperta
em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e
necessidade de consultá-las. Para a equipe médica, as anotações são
meios valiosos de informações, fornecem bases para direcionar a
terapêutica, os cuidados, a realização de novos diagnósticos.
Cianciarrullo et al (2001) diz que as anotações de enfermagem
contribuem para a identificação das alterações do estado e das
condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas,
a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilita a
comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.
 Normas para as anotações de enfermagem

1- Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e número do

Coren ao final de cada registro. Não deixar espaços entre a anotação e a
assinatura;
2- Anotar informações completas, de forma objetiva, para evitar a
possibilidade de dupla interpretação: não usar termos que dêem
conotação de valor (bem, mal, muito, bastante, entre outros);
3- Utilizar frases curtas e exprimir cada observação em uma frase;
4- Anotar imediatamente após a prestação do cuidado, recebimento de
informação ou observação de intercorrência;
5- Nunca rasurar a anotação por ter essa valor legal; no caso de engano,
usar "digo", entre vírgulas. Não deixar linhas em branco ou espaços;
6- Não utilizar termo "o paciente", no inicio de cada frase, já que a
folha de anotação é individual;
7- Deixar claro na anotação se a observação foi feita pela pessoa que
anota ou se é informação transmitida pelo paciente, familiar ou outro
membro da equipe de saúde;
8- Evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi
anotado;
Observação: As abreviaturas podem ser eventualmente utilizadas,
desde que seu uso seja consagrado na instituição.
 Segundo Decisão do COREN

Artigo 1º - O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra

legível e sem rasuras.
Artigo 2º- Após o registro deve constar à identificação do autor
constando nome, COREN.
Artigo 3º - O registro deve constar em impresso devidamente
identificado com dados do cliente ou paciente, com data e hora.
Artigo 4º- O registro deve conter subsídios para permitir a
continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas
diferentes fases e para planejamento assistencial da equipe
multiprofissional.
Artigo 5º- O registro deve permitir e favorecer elementos
administrativos e clínicos para a auditoria em enfermagem.
Artigo 6º- O registro deve fazer parte do prontuário do cliente ou
paciente e servir de fonte de dados para processo administrativo,
legal, de ensino e pesquisa.
Artigo 7º - Os registros podem ser do tipo:- manual (escrito à tinta e
nunca a lápis) e eletrônico (de acordo com a legislação vigente).
 O que anotar
Informações subjetivas e objetivas, problemas/preocupações do cliente,
sinais/sintomas, eventos ou mudanças significativas do estado de saúde,
cuidados prestados, ação e efeito das intervenções de Enfermagem baseadas no
plano de cuidados e respostas apresentadas.
 Quando anotar
Sempre que ações de assistência forem executadas, mantendo o planejamento de
enfermagem atualizado.
 Onde anotar
Em impressos próprios, segundo modelo adotado pelo serviço de enfermagem
da instituição.
 Como anotar
O registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horário específico,
com a identificação (nome, COREN) da pessoa que faz a anotação. Quando o
registro for manual, deve ser feito com letra legível, sem rasuras. Na vigência de
uma anotação errada, colocar entre vírgulas a palavra digo e anotar
imediatamente após o texto correto.
 Para que anotar
Para historiar e mapear o cuidado prestado; facilitar o rastreamento das
ocorrências com o cliente a qualquer momento e reforçar a responsabilidade do
profissional envolvido no processo de assistência de Enfermagem.
 Quem deve anotar
Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.
Na admissão do paciente:

*Nome completo do paciente, data e hora da admissão;

*Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de
rodas, etc.);
*Presença de acompanhante ou responsável; *Condições de
higiene;
*Queixas relacionadas ao motivo da internação;
*Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou
rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de
acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);
* Orientações prestadas.
Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição
ou informações coletadas de acordo com orientações.
Pré-operatório:

• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme

prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral,
mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses,
roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso
venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);
• Tempo de jejum;
• Orientações prestadas;
• Esvaziamento de bexiga
• Administração de pré-anestésico;
• Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico ;
Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso
nesta anotação, conforme prescrição ou rotina institucional
Pós-operatório:

• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores,

grades no leito, etc.);
• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas,
vômitos, tremores, hipotensão, etc.);
• Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou
rotina institucional;
• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou
rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);
• Orientações prestadas;
• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar
 Transferência de unidade/setor:
Motivo da transferência;
Data e horário;
Setor de destino e forma de transporte;
Procedimentos/cuidados realizados;
Condições (maca, cadeira de rodas);
Queixas.
Alta:
Data e horário;
Condições de saída( deambulando, maca ou cadeira);
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina
institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso,
etc.);
Orientações prestadas.
Obs.: Importante o registro real do horário da saída do paciente e se
saiu acompanhado.
 Óbito:
Assistência prestada durante a constatação;
Data e horário;
Identificação do médico que constatou; Comunicação do óbito ao
setor responsável, conforme rotina institucional;
Procedimentos pós-morte (preparo do corpo); Encaminhamento do
corpo (forma, local, etc.);
Comunicar CIHDOTT no caso de possível doador
Dieta:
Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica,
para diabéticos, dieta por sonda);
Aceitação da dieta (total ou parcial);
Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de
refluxo gástrico);
Dieta zero (cirurgia ou exames);
Necessidade de auxílio ou não;
Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de
apetite, náusea .
 Diurese:
Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em
ml);
Características (coloração, odor);
Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);
Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de
demora/ostomias urinárias
Evacuação:
Episódios (nos respectivos horários);
Quantidade (pequena, média, grande);
Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
Via de eliminação (reto, ostomias);
Características (coloração, odor, consistência, quantidade
Queixas.
 Mudança de decúbito:
Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda)
Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);
Horário;
Sinais e sintomas observados ( alterações cutâneas, etc.).

Higienização:
Tipo de banho;
Data e horário;
Tolerância e resistência do paciente;
No leito, verificar a ocorrência de irritação da pele, alergia ao sabão,
hiperemia nas proeminências ósseas, movimentação das
articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar
os locais.
Cuidados com couro cabeludo;
Higiene oral.
 Curativo:
Local da lesão;
Data e horário e tamanho;
Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor,
quantidade, etc.);
Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença
de dreno, etc.);
Material prescrito e utilizado.

Dreno:
Local e tipo;
Aspecto e quantidade de líquido drenado;
Sinais e sintomas observados.
 Acesso venoso periférico:
Local da inserção;
Data e horário;
Dispositivo utilizado;
Motivos de troca ou retirada;
Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação,
hematomas, extravasamento, hiperemia etc.).

Dor:
Localização e características;
Intensidade (contínua ou intermitente); • Providências adotadas (comunicado à
enfermeira, etc.).
 Intercorrências:

Descrição do fato;
Sinais e sintomas observados;
Condutas tomadas (comunicado à enfermeira,etc.);
Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e
variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente, fica claro o
cuidado prestado de forma contínua.

Administração de medicamentos:
Checar na prescrição o horário:
Caso não for feita determinada medicação, circular a mesma e anotar o
motivo;
 Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação
da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos,
sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência, passando ao
simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados
imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente. Na busca da melhoria
da qualidade da Assistência de Enfermagem, buscamos constantemente
proporcionar apoio ao profissional, visando ao aprimoramento na
aplicação dessa ciência, o que inclui os esclarecimentos diante de fatores
que podem gerar entendimentos inadequados.
Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem destacamos a diferença
entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. Diante disso,
apresentamos resumidamente, as principais diferenças entre esses
registros:
Anotação Evolução
Dados brutos Dados analisados
Elaborada por toda equipe Elaborada pelo enfermeiro
Referente ao momento Referente às 24hs
Dados pontuais Dados contextualizados
Registra uma observação Registra a reflexão e análise
dos dados