O papel da liderança na implementação de

práticas seguras

Dr Augusto Neno
Diretor técnico e coordenador do Núcleo de Segurança
do Paciente da Casa de Saúde São José - ACSC
Processos e
certificações
 MANUAL DO DIRETOR TÉCNICO (CREMERJ 2008)

O Diretor Técnico é um médico contratado pela direção geral da

instituição, e por ela remunerado, para assessorá-la em assuntos
técnicos. Ele é o principal responsável pelo exercício ético da Medicina no
estabelecimento médico/instituição, não somente perante o Conselho,
como também perante a Lei. O Diretor Técnico tem como incumbência,
além de assegurar condições adequadas de trabalho e os meios
imprescindíveis a uma boa prática médica, supervisionar e coordenar
todos os serviços técnicos desenvolvidos no estabelecimento de saúde,
além de observar o cumprimento das normas em vigor, devendo, ainda,
assegurar o funcionamento pleno e autônomo das Comissões de Ética
Médica da instituição.
 MANUAL DO DIRETOR TÉCNICO
  COMISSÕES OBRIGATÓRIAS

COMISSÃO DE ÉTICA MÉDICA

RESOLUÇÃO CFM Nº 1.657, DE 11 DE DEZEMBRO DE 2002 Estabelece normas de organização, funcionamento e eleição,
competências das Comissões de Ética Médica dos estabelecimentos de saúde, e dá outras providências. Revoga-se a
Resolução CFM nº 1.215/85.
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
RESOLUÇÃO CREMERJ Nº 83, DE 11 DE JANEIRO DE 1995 Obriga a criação de Comissões de Controle de Infecção Hospitalar
em todos os estabelecimentos hospitalares.
COMISSÃO DE REVISÃO DE ÓBITO
RESOLUÇÃO CREMERJ Nº 40, DE 07 DE FEVEREIRO DE 1992 Dispõe sobre a Comissão de Revisão de Óbito em
estabelecimentos hospitalares
COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.638, DE 10 DE JULHO DE 2002 Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de
Revisão de Prontuários nas instituições de saúde.
COMISSÃO REVISORA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA
RESOLUÇÃO CREMERJ Nº 115, DE 13 DE AGOSTO DE 1997 Institui em toda Unidade Assistencial de Saúde do Estado do Rio
de Janeiro, que efetue internações psiquiátricas, a Comissão Revisora de Internação Psiquiátrica, cuja composição deverá
receber Certificado de Registro do CREMERJ.
  OUTRAS COMISSÕES

Comissão de Bioética
Comitê de Ética Em Pesquisa
Comissão de Perfuro Cortantes
Comissão de Farmácia E Terapêutica
Comitê Transfusional
Comissão de Quedas
GELP
Comissão de Nutri/Dietética
Comissão de Incidentes
Comissão de Gerenciamento de Residuos
Comissão de Padronização
Comissão de Proteção Radiológica
Núcleo de Segurança do Paciente
  Governança – Qmentum
( Accreditation Canada )
A função da Governança é o conjunto de processos, costumes, políticas e regulamentações que impactam
na forma como uma instituição de assistência `a saúde é dirigida, administrada ou controlada.

1. Desenvolvimento da missão, visão e valores

padrão : criação de uma estrutura de Administração e Responsabilidade

2. Coleta e uso das informações

padrão : utilização de informação e conhecimento para a tomada de decisão

3. Desenvolvimento da própria instituição

padrão : desenvolvimento da estratégia da instituição

4. Criação de relacionamento com as partes envolvidas

padrão : construção de relações positivas com as partes envolvidas

5. Demonstração de responsabilidade
padrão : monitoramento do desempenho para ser uma instituição de alta performance
  Governança – Qmentum
( Accreditation Canada )

Área de Segurança ROP

notificação de eventos
Cultura de Segurança plano de segurança do paciente
Criar uma cultura de segurança dentro da organização relatórios sobre segurança do paciente
análise prospectiva de segurança do paciente
11 Hospitais próprios
4 OSS
7 Colégios, Escolas e Creches
2 Serviços de Assistência Social
1 Administração Corporativa
São Paulo

• Ambulatório Médico Especialidades Itapevi

• Centro de Referência do Idoso Espírito Santo
• Hospital Amparo Maternal
• • Hospital Estadual Central
Hospital Santa Catarina
• • Hospital Madre Regina
OS Municipal Santa Catarina
• Colégio Santa Catarina Protmann
• • Escola Santa Catarina
Lar Madre Regina
• Administração Corporativa

Rio de Janeiro
• Casa de Saúde São José
• Hospital de Clínicas N. S. da Conceição
• Hospital Santa Teresa
• Hospital São José
• Colégio e Creche Santa Catarina
• Creche São José do Itamarati
 Santa Catarina

• Hospital Nossa Senhora da

Conceição
• Hospital Santa Isabel
Minas Gerais • Hospital São José e Maternidade
Chiquinha Galotti
• Colégio Santa Catarina
• Creche Monteiro Lobato
• Obra Social Santa Catarina

Mato Grosso
• Hospital São Luiz
Goiás
• Colégio Santa Catarina
Nossos Números
 Estrutura Antiga

Sistema de
Notificação Bundles
POPs e
Protocolos

Indicadores
Projeto Parto
Time de Liderança Adequado

Projeto Salus
Vitae Acreditações

Fármacovigilância,
Comissões Hemovigilância e
Tecnovigilância
 Legislação

A implantação do Núcleo de Segurança nas organizações de saúde

tornou-se obrigatória com a publicação da Resolução da Diretoria
Colegiada (RDC) número 36, do Ministério da Saúde, em 2013.
Porém, constituir um núcleo focado na promoção de uma
assistência segura e também na orientação aos pacientes, familiares
e acompanhantes de pessoas internadas é um grande desafio.
 Legislação

Art. 4º A direção do serviço de saúde deve constituir o Núcleo de

Segurança do Paciente (NSP) e nomear a sua composição,
conferindo aos membros autoridade, responsabilidade e poder
para executar as ações do Plano de Segurança do Paciente em
Serviços de Saúde.
§ 1º A direção do serviço de saúde pode utilizar a estrutura de
comitês, comissões, gerências, coordenações ou núcleos já
existentes para o desempenho das atribuições do NSP.
 Legislação

Art. 5º Para o funcionamento sistemático e contínuo do NSP a

direção do serviço de saúde deve disponibilizar:

I - recursos humanos, financeiros, equipamentos, insumos e

materiais;

II - um profissional responsável pelo NSP com participação nas

instâncias deliberativas do serviço de saúde.
 Legislação

Art. 6º O NSP deve adotar os seguintes princípios e diretrizes:

I - A melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de

tecnologias da saúde;

II - A disseminação sistemática da cultura de segurança;

III - A articulação e a integração dos processos de gestão de risco;

IV - A garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de

saúde.
 Art.7º Compete ao NSP

I - promover ações para a gestão de risco no serviço de saúde;

II - desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional no serviço de saúde;
III - promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades nos processos e
procedimentos realizados e na utilização de equipamentos, medicamentos e insumos propondo ações
preventivas e corretivas;
IV - elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do Paciente em Serviços de
Saúde;
V - acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde;
VI - implantar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o monitoramento dos seus indicadores;
VII - estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde;
VIII - desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em segurança do paciente e qualidade
em serviços de saúde;
IX - analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de
saúde;
X - compartilhar e divulgar à direção e aos profissionais do serviço de saúde os resultados da análise e
avaliação dos dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;
XI - notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária os eventos adversos decorrentes da prestação do
serviço de saúde;
XII - manter sob sua guarda e disponibilizar à autoridade sanitária, quando requisitado, as notificações de
eventos adversos;
XIII - acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas pelas autoridades
sanitárias.
 Art.7º Compete ao NSP

  Competências do NSP - Evidências na CSSJ

Mapeamento dos processos e levantamento dos riscos e perigos de cada etapa do processo. Desenvolvimento do
I Mapa de Risco identificando as práticas de controle para minimização do risco e planos de contingência para as
ocorrências. Além disso, utilização de análise de causa e efeito para identificar e tratar os riscos.
Nomeação de um núcleo multidisciplinar com representantes efetivos da Farmaco, tecno e hemovigilância,
II qualidade, enfermagem e médico. Esse núcleo fara a integração com os demais processos para desenvolvimento e
monitoramento de todas as ações do PSP
Utilização de sistema de notificação (Sisqualidade) e tratamento das não conformidades identificadas no processo.
III
Comissão de análise de incidentes
IV Atualização do PSP periodicamente (última revisão em jan/17)
Discussão e validação dos mapeamentos dos processos feito de forma individual com cada gestor de unidade
V
Projeto Piloto Experiência do Paciente
Todos os protocolos de segurança estão descritos e implantados na instituição. Os indicadores são monitorados
VI
pelas áreas / Grupos de Estudos/ Comissões
Aplicação de práticas de controle para as etapas do processo que apresentam risco alto / muito alto, evidenciadas
VII
no mapeamento de risco do processo
VIII Treinamentos sobre ferramentas da qualidade e fluxo de notificação
IX Aplicação de Auditorias dos processos e auditorias clínicas
X Reuniões mensais com a diretoria e gerência para apresentação e discussão dos Incidentes ocorridos.
Sistema de notificação (Sisqualidade), onde o colaborador de forma confidencial identifica os riscos e incidentes
XI que ocorreram durante a execução de suas atividades
A Gestão de Qualidade recebe em seu sistema de notificação (Sisqualidade) e encaminha para o NOTIVISA
Banco de dados com todas as notificações realizadas e monitoramento através de indicadores da não detecção de
XII
incidentes, além das análises no caso de incidentes detectados
XIII Gerente de risco da instituição recebe todos os alertas sanitários e dispara para as áreas interessadas
 Reestruturação

Direção Médica

Gestão da Qualidade

Farmácia Clínica Nutrição Clínica

Coordenação
Coordenação Coordenação Serviços de SCIH
Terapias
Cirurgia Clinica Apoio (SADT) SAME
Intensivas
Odontologia
SAM UCO Psicologia
PA UTI Adulto Fonoaudiologia
UI’s USI Clinica Fisioterapia
USI PO
UTI Neonatal
 Estrutura Atual

ROPs Comissão de incidentes

Comissão de Comissão de
GELP Perfuro Farmácia e
Cortantes Terapêutica

Gerenciamento Comissão de
Comitê de Risco Óbito Gestão da
Transfusiona

Projetos PE
Qualidade
l Núcleo de Segurança
SESMT
do Paciente Comissão de
Quedas
Comissão de Comissão de
Prontuário Nutri/Dietética

Engenharia CCIH
Clínica

Advisory Board Protocolos

 Atribuições - Coordenador

 Representar o Hospital junto à Vigilância Sanitária;

 Coordenar a elaboração e implantação do Protocolos Médicos;
 Responder pelos registros (convocações, pautas, atas, relatórios, indicadores,
análises, divulgação);
 Coordenar a elaboração do Plano de Segurança e garantir seu cumprimento;
 Implantar o conceito de equipe multidisciplinar e o modelo de atuação;
 Definir e implantar o levantamento sistemático de indicadores;
 Garantir a análise e a avaliação dos resultados e a divulgação dos mesmos;
 Fazer a interação do NSP com a Direção do Hospital;
 Garantir a implantação dos Protocolos de Segurança;
 Garantir o cumprimento dos demais processos, conforme suas descrições.
 Atribuições - Componentes

 Elaborar os Procedimentos Operacionais padrão (POPs);

 Garantir a sua aplicação;
 Colaborar na elaboração do Plano de Segurança do Paciente;
 Garantir a divulgação dos informativos junto ao Corpo Clínico;
 Garantir a manutenção da saúde e gerenciamentos dos riscos aos profissionais;
 Garantir o treinamento prévio aos funcionários;
 Garantir, em conjunto com o RH, a implantação do programa de Educação
Continuada;
 Definir, em conjunto com o coordenador, a implantação de indicadores;
 Analisar, em conjunto com o coordenador, e divulgar os resultados dos
indicadores;
 Participar e contribuir para a interação da equipe multidisciplinar.
 Desafios

 Fragmentação do trabalho de diferentes instâncias da

Qualidade;
 Ênfase regulatória do papel dos NSPs em relação à notificação
de incidentes;
 Sobrecarga dos profissionais que trabalham nas instâncias
relacionadas à Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente;
 Na grande maioria dos hospitais essas instâncias não ocupam
um lugar estratégico e com interlocução garantida com a alta
Direção.
 Desafios

 Rotatividade significativa da força de trabalho;

 Modelo do cuidado ainda não centrado no paciente;

 Desconhecimento parcial das evidências científicas que sustentam a

implementação dessas práticas seguras;
 Deficiências nos aspectos de estrutura (Donabedian) em grande parte dos
hospitais;
 Definição insuficiente de prioridades no tocante à Segurança do Paciente.
 Fase Inicial

 Nomear dos novos representantes do NSP;

 Elaborar o Regimento do Núcleo de Segurança do Paciente;

 Divulgar para a instituição da responsabilidade dos

representantes;
 Revisar o Plano de Segurança do Paciente;

 Planejar as atividades para alcançar no mínimo a conformidade

com os protocolos do MS;
 Estimular a notificação.
 Nomeação dos Membros

 Coordenação - Direção Médica

 Equipe Gestão da Qualidade
 Equipe CCIH
 Coordenação Enfermagem Centro cirúrgico
 Coordenação Médica Centro Cirúrgico
 Supervisão Farmácia Clinica
 Supervisão de Farmácia Logística
 Rotina Médica do PA
 Gerencia Enfermagem
 Supervisão Engenharia Clinica
 Médico do Trabalho
 Engenheira de Segurança do Trabalho
 Supervisão Nutrição Clinica
 Médico do Suporte Nutricional
 Supervisão do SAME
 Coordenação Médica da Hemoterapia
 Gerente de Hotelaria
 Enfermeira T&D
 Supervisora de Ti
 Coordenador do Laboratório
 Plano de Segurança do Paciente

Art. 8º da RDC 36 Ação Responsável Apresentação

Segurança na prescrição, uso e ISIA / Projeto farmácia Farmácia Clínica 16/05/2016
administração de medicamentos; clínica / CFT / ROP Farmácia Logística 05/12/2016
ROP / Projeto cirurgia Grupo de Trabalho/ Equipe
Segurança cirúrgica; 16/05/2016
segura Centro Cirúrgico
Medicina do Trabalho e 16/05/2016
Promoção do ambiente seguro; SESMT
Engenharia do Trabalho 30/05/2016
Segurança nas terapias nutricionais SND e Suporte Médico
Comitê Nutricional 30/05/2016
enteral e parenteral; Nutricional
Segurança na prescrição, uso e
administração de sangue e MS / ANVISA / ROP Comitê transfusional 13/06/2016
hemocomponentes;
Segurança no uso de equipamentos
ROP Engenharia Clínica 13/06/2016
e materiais;
Higiene das mãos; ROP/ CCIH SCIH 27/06/2016
Prevenção e controle de eventos
adversos em serviços de saúde,
CCIH / Salus Vitae SCIH 27/06/2016
incluindo as infecções relacionadas à
assistência à saúde;
 Art. 8º da RDC 36 Ação Responsável Apresentação
Comissão de Incidentes 17/10/2016
Comissão de prontuário 29/08/2016
Identificação, análise, avaliação,
Comissão de óbito 29/08/2016
monitoramento e comunicação dos riscos Gestão de Risco
Comissão de resíduos sólidos
no serviço de saúde, de forma sistemática; 19/12/2016
de saúde
Comissão de PC 05/12/2016
Integrar os diferentes processos de gestão
de risco desenvolvidos nos serviços de Gestão de Risco Qualidade 12/12/2016
saúde;
Prevenção de quedas dos pacientes; ROP Comissão de queda 25/07/2016
Prevenção de úlceras por pressão; ROP GELP 25/07/2016
Comunicação efetiva entre profissionais do
ROP Qualidade 12/12/2016
serviço de saúde e entre serviços de saúde;
Identificação do paciente; ROP Qualidade 12/12/2016
Manter registro adequado do uso de
Equipe Centro Cirúrgico /
órteses e próteses quando este ANVISA 31/10/2016
Farmácia Logística
procedimento for realizado;
Advisory Board - Fluxo de alta
Hotelaria 26/09/2016
Estimular a participação do paciente e dos do paciente / ROP
familiares na assistência prestada. Advisory Board - Elevando a
Enfermagem 03/10/2016
experiencia do paciente / ROP
IAM / ICC / Sepse / AVEI Jejum e glicemia – Suporte
Implementação de protocolos 30/05/2016
/PNM comunitária /Jejum e Médico Nutricional e SND
estabelecidos pelo Ministério da Saúde;
glicemia/Analgesia/ TEV Qualidade 07/11/2016
 Próximos Passos

 Realizar o monitoramento das metas de segurança do paciente;

 Elaborar Indicadores com metas;
 Criar mecanismos de capilarização das preocupações com a melhoria
e com a segurança dos pacientes;
 Investigar os eventos adversos e óbitos no prazo adequado;
 Notificar ao SNVS os EAs decorrentes da prestação do serviço de saúde;
 Acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas
pelas autoridades sanitárias.
 Utilizar a gestão do risco para o desenvolvimento das atividades de
segurança do paciente;
 Acompanhamento do Plano de Segurança do Paciente;
 Acompanhar as ações vinculadas ao PSP;
 Apoiar a construção de uma cultura de segurança.
A MAGNITUDE DO PROBLEMA NA ACSC

 109.590 pacientes estiveram internados nas casas da ACSC em 2014;

 Aproximadamente 10.960 pacientes sofreram evento adverso;

 Gasto aproximado com eventos adversos em 2013 foi R$ 3 a 5 milhões;

 Dias a mais de internação 23.500;

 Não inclui custo de pessoal, imagem, oportunidade ou de possíveis

processos judiciais.

35
QUALIDADE ASSISTENCIAL:
EXCELÊNCIA RECONHECIDA
2018

Todos os certificados recebidos

representam o reconhecimento 2015
da CSSJ como hospital que
garante a melhoria contínua dos
serviços prestados ao paciente: 2013

atendimento eficaz, seguro e

humanizado.
2011

2010

2004 / 2006 / 2007

 A trilogia de Juran (Joseph Juran)
Melhoria da qualidade:
•Reconheça as necessidades de melhoria.
•Transforme as oportunidades de melhoria numa tarefa de todos os trabalhadores.
•Crie um conselho de qualidade, selecione projetos de melhoria e as equipas de projeto e de facilitadores.
•Promova a formação em qualidade.
•Avalie a progressão dos projetos.
•Premie as equipes vencedoras.
•Faça a publicidade dos resultados.
•Reveja os sistemas de recompensa para aumentar o nível de melhorias. O essencial de sua obra é que ele
•Inclua os objetivos de melhoria nos planos de negócio da empresa. é considerado o primeiro que
aplicou a qualidade à estratégia
Planejamento da qualidade: empresarial, em vez de ligá-la
•Identifique os consumidores.
•Determine as suas necessidades. meramente à estatística ou aos
•Crie características de produto que satisfaçam essas necessidades. métodos de controle total da
•Crie os processos capazes de satisfazer essas características. qualidade. (Juran Institute – 1979)
•Transfira a liderança desses processos para o nível operacional.

Controle da qualidade:
•Avalie o nível de desempenho atual.
•Compare-o com os objetivos fixados.
•Tome medidas para reduzir a diferença entre o desempenho atual e o previsto.
A ESTRUTURA DO SALUS VITAE

PRÁTICAS DE SEGURANÇA DO PACIENTE

38
 Liderança de Alto Impacto (IHI)

- Centralidade na pessoa – ser consciente nas palavras e ações

- Engajamento da linha de frente – ser uma presença regular e
autentica na linha de frente e um defensor visível da melhoria
- Foco incansável – manter-se na direção da visão e da estratégia da
organização
- Transparência – sobre os resultados, objetivos, avanços e falhas
- Ausência de fronteiras – praticar o pensamento sistêmico e a
colaboração entre os diversos setores
PROGRAMA CORPORATIVO DE QUALIDADE E SEGURANÇA
DO PACIENTE

Melhoria ocorre quando aprendemos a

combinar de forma criativa do
conhecimento específico com a
ciência da melhoria para desenvolver
ideais efetivas de mudança.

40
CIÊNCIA DA MELHORIA

1. Objetivo: reduzir em 50% PAV, ITU-SVD e IPCS-CVC EM 13 UTIS adulto em 18 meses.

41
CIÊNCIA DA MELHORIA
Colaborativa de IRAS - GERAL

54%
800
infecções
evitadas

42
SALUS VITAE – COLABORATIVA DE IRAS
CSSJ

43
SALUS VITAE – COLABORATIVA DE IRAS

Redução
de 51%

44
SALUS VITAE – COLABORATIVA DE IRAS

Redução
de 43%

45
SALUS VITAE – COLABORATIVA DE IRAS

Redução
de 63%

46
 Projeto:
Todos contra TEV / Casa de Saúde São José
Problema:

Foi observado que o algoritmo de avaliação de risco era preenchido na maioria

das vezes nos pacientes que fizeram procedimento cirúrgico ou que internaram em
uma unidade de terapia intensiva, em detrimento aos pacientes clínicos;
A profilaxia na maioria das vezes era prescrita, mas não era fundamentada em
uma avaliação prévia conforme protocolo institucional;
Havia aumento nos gastos com prescrições de profilaxia medicamentosas ou
mecânicas indevidas;
Havia aumento do número de notificações relacionadas aos casos de TEV
adquiridas durante o período de internação.
Objetivo Principal do Projeto:

Aumentar a adesão ao protocolo de tromboembolismo venoso de

21,93% para 85% nas primeiras 24h dos pacientes admitidos na
Unidade de Internação Nossa Senhora 8º andar até março de 2018.
 Lista de Objetivos e Indicadores
Objetivos Indicador Tipo
Aumentar o percentual de adesão ao
protocolo de TEV R

Aumentar os dias entre TEV Intervalo entre os eventos de TEV R

Aumentar o percentual de preenchimento
adequado da avaliação de risco para TEV P
nas primeiras 24h de internação.

Aumentar o percentual de prescrição de

profilaxia adequada nas primeiras 24h P
de internação.

Aumentar o percentual de pacientes

beneficiados com a avaliação de risco de
TEV que não estão no escopo do E
projeto.

Reduzir o custo relacionado a utilização Custo total relacionado a utilização de anticoagulantes

de anticoagulantes. E

* Resultado (R), Processo (P), Equilíbrio (E)

 Quinzena 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Nº de adesão 4 1 4 6 0 2 8 4 5 10 11 3 10 7 4 5 3 7 7 0 11 7 10
Pacientes elegíveis 13 20 18 20 11 10 18 20 20 16 17 7 12 11 15 7 10 14 9 4 19 11 11

% de adesão 30,77 5,00 22,22 30,00 0,00 20,00 44,44 20,00 25,00 62,50 64,71 42,86 83,33 63,64 26,67 71,43 30,00 50,00 77,78 0,00 57,89 63,64 90,91

Há evidência de melhoria? Sim Por quê? Há evidência de melhoria pois já obtivemos mais de 7 pontos acima da mediana de base e
foi possível traçar nova mediana. Além disso, foi possível reajustar o objetivo principal do projeto (meta de 50% para 85%).
 Data do TEV 13/03/2017 02/04/2017 17/04/2017 20/04/2017 11/05/2017
Intervalo entre dias 20 15 3 21 *

Há evidência de melhoria? Sim Por quê? Há evidência de melhoria pois já alcançamos 318 dias sem TEV, valor não observado
anteriormente.
 Quinzena 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Prescrição conforme 7 3 13 12 7 5 12 17 16 16 12 5 11 9 6 7 6 7 7 4 18 8 11
Pacientes elegíveis 13 20 18 20 11 10 18 20 20 16 17 7 12 11 15 7 10 14 9 4 19 11 11
100,0
% de adesão 53,85 15,00 72,22 60,00 63,64 50,00 66,67 85,00 80,00 100,00 70,59 71,43 91,67 81,82 40,00 100,00 60,00 50,00 77,78 94,74 72,73 100,00
0

Há evidência de melhoria? Sim Por quê? Há evidência de melhoria pois já obtivemos mais de 7 pontos acima da mediana de
base e foi possível traçar nova mediana.
 Quinzena 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Anticoagulante total 33 10 28 36 21 6 20 37 18 17 18 12 6 24 13 2 12 9 2 6 19 12 4
Custo total 467,38 185,07 751,42 853,4 345,87 98,82 332,72 647,57 298,12 279,99 296,46 197,64 98,82 395,28 215,77 39,73 207,36 148,23 35,10 98,82 312,93 204,43 72,67

Há evidência de melhoria? Sim Por quê? Há evidência de melhoria pois já obtivemos mais de 7 pontos abaixo da mediana de
base e foi possível traçar nova mediana; além disso já observamos uma redução no custo de tratamento de 63,55%.
Há evidência de melhoria? Sim Por quê? Há evidência de melhoria pois já obtivemos mais de 7 pontos acima da mediana de base e
foi possível traçar nova mediana. Todos pacientes transferidos para a Unidade foram beneficiados com a avaliação de risco.
Diagrama Direcionador
Plano de Implementação:
Revisão e alteração do protocolo de TEV para uma assistência padronizada
Apresentação do projeto em sessão clínica para levar a informação as equipes e a importância do tema;
Conscientização e mobilização de toda a equipe envolvida, promovendo uma assistência segura, minimizando
as complicações por TEV através da identificação dos riscos do paciente e a adequada prescrição da
tromboprofilaxia;
Inserção do algoritmo de TEV ao item de prescrição das profilaxias (medicamentosa, mecânica e deambulação);
Inclusão da obrigatoriedade do preenchimento do algoritmo de TEV na primeira prescrição do paciente;
Obrigatoriedade do preenchimento do algoritmo de TEV na primeira prescrição aplicando as regras de exceção;
Elaboração de uma apresentação para feedback com a equipe multiprofissional e treinamento;
Divulgação das mudanças na prescrição para a equipe multiprofissional e treinamento;
Testes do preenchimento do algoritmo com os médicos do SAM;
Testes do preenchimento do algoritmo com os médicos do pronto atendimento;
Testes da obrigatoriedade do preenchimento do algoritmo de TEV na primeira prescrição aplicando as regras de
exceção;
Implementação da obrigatoriedade do preenchimento do algoritmo de TEV na primeira prescrição aplicando as
regras de exceção;
Pop up na prescrição sinalizando ausência da avaliação de risco de TEV;
Auditoria do algoritmo (avaliado se o médico realizou a estratificação de risco corretamente);
Expansão da análise do período de avaliação da obrigatoriedade do preenchimento do algoritmo de TEV nas
primeiras 24h;
Durante a validação da prescrição, o farmacêutico verifica a presença de profilaxia prescrita adequadamente e
quando necessário fará intervenção;
Informes mensais na unidade.
Mudanças Realizadas:
Incluído uma obrigatoriedade no documento 851 AVALIAÇÃO TEV CLÍNICO /
CIRÚRGICO para todo setor 95 UNID INT NOSSA SENHORA 8 vinculado ao Objeto
PRESCRIÇÃO MÉDICA;
Sempre que o atendimento for gerado dentro do 8º andar, o médico terá que
preencher a avaliação de risco para TEV antes de prescrever;
Caso o médico esqueça de avaliar o risco para TEV, o sistema dará um alerta
indicando que ele só poderá dar continuidade após o TEV preenchido;
Ao criar uma prescrição médica contendo algum dos itens de exclusão, o sistema não
irá solicitar o preenchimento do documento de avaliação de risco;
Estabelecido a regra de que após o retorno do documento TEV preenchido e
assinado com sucesso o alerta não será mais obrigatório;
Estabelecido regra de que uma vez preenchido o documento de avaliação de risco,
não será necessário preencher novamente, estando no mesmo atendimento;
O documento de avaliação de risco foi vinculado ao item de prescrição da profilaxia
de TEV dos pacientes internados na UI Nossa Senhora 8º andar nas primeiras 24h;
Definido fluxo para sinalização ao grupo de Doppler positivo para TVP e Angio TC
para embolia pulmonar.
Contexto
•Perfil essencialmente cirúrgico, representando 85% do movimento institucional;
•Crescente aumento da demanda e disponibilidade de procedimentos complexos;
•Crescente aumento de despesas da internação que não são proporcionalmente
repassados pelas operadoras de saúde.

Problema
Tempo de agendamento cirúrgico até a autorização do procedimento é extenso.

Importância
Reduzir descontentamento das equipes médicas e evasão de cirurgiões para outras
instituições;
Reduzir tempo de espera do paciente evitando possíveis complicações clínicas para os
mesmos.
Objetivo Principal do Projeto:

Reduzir o tempo de agendamento cirúrgico do

procedimento de Colecistectomia com Colangiografia por
Videolaparoscopia, de 342,50 horas (14 dias) para
169,50 horas (7 dias), até março de 2018.
 Indicador de Resultado Principal
Tempo total para autorização do procedimento
Tempo Total do Processo de Autorização
Nov/2016 a Mar/2018
1400

1200

1000
Tempo (horas)

800

600

400 342,5

200
61,4
0

6 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8
2 01 201 201 201 201 201 201 2 01 2 01 2 01 201
o/ iro
/
ço
/
ril
/
ho
/ o / o / o/ o/ o/ ço
/
br ne ar ab n ulh o st
ub
r br ei
r
ar
em ja m ju j
ag t em ja
n m
ov ou ez
 Indicador de Equilíbrio
Dias entre solicitação de OPME extra

Dias entre OPME extra

Março 2016 a Abril 2018

400
Até 18/04/2018 sem dispensação de OPME Extra há 433 dias

dias entre 300

200

100

0
16

16

16

16

17

18
16

16

16

01

01
20

20

20

20

20

20

20

20

20
1/ 2

1/ 2
3/

5/

5/

6/

7/

8/

9/

2/

4/
/1

/0
/0

/0

/0

/0

/0

/0

/0

/0

/0
21

20
29

12

20

27

17

30

18
29

09
data deslocada
CAMINHO DO PACIENTE
 Resultado
Caminho do paciente
2018
22 partos vaginais /total 138
Tempo porta X At médica (mediana) VERMELHO LARANJA AMARELO VERDE AZUL GERAL
META 0 10 60 120 240
Abril 5 20 23 30 27 27
Maio 6 18 20 26 27 25
Junho 7 19 19 28 30 26
Julho 7 20 18 32 36 29
Agosto 14 19 21 31 34 28
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
Média Anual 8 19 20 29 31 27
Paciente Especialidade Data/Hora Coluna1 AltaMedica
dest
ALVARO COUTO FERREIRA DE MELLO CLINICA MEDICA 09/08/2018 14:08 40,00 250 Enca. Cirurgia
NADIA FURTADO TAMANINI PEREIRA CARDIOLOGIA 09/08/2018 14:32 9,00 82 Alta Pós Exame
VILMA MEINICK RIBEIRO CLINICA MEDICA 11/08/2018 18:14 12,00 254 Alta Pós Exame
MARIA APARECIDA FILGUEIRAS REAL CLINICA MEDICA 14/08/2018 16:24 17,00 177 Alta Pós Consulta
DULCE VAZ DA COSTA MONTEIRO CLINICA MEDICA 16/08/2018 14:55 5,00 218 Alta Pós Exame
LOUMAR DAS MERCES GIGLIO CARDIOLOGIA 20/08/2018 16:42 10,00 166 Alta Pós Exame
ADILSON PORTUGAL RACHID CARDIOLOGIA 28/08/2018 13:45 27,00 220 Alta Pós Exame
NESTOR LUIS BONIFACE CARDIOLOGIA 30/08/2018 17:27 36,00 109
156,00
14,50
Relatório
Mensal
 Gráfico da Escala de Evolução
Data Esperada Valor  
Ago.17 0,5 A equipe não está formada e nenhuma atividade foi realizada mas existe a intenção em participar da iniciativa

A equipe já está completa e trabalhando (os papeis de cada pessoa na equipe do projeto foi definida. A equipe já possui uma
Set-nov.17 1
agenda de trabalho - reuniões agendadas e normas para funcionamento). Participou de uma SAP e rodou pelo menos 1 PDSA

Dez.17-fev.18 1,5 Objetivo de projeto declarado na Extranet. Ao menos 4 indicadores de adesão a cada item do bundle já estão sendo mensurados.

O indicador “Porcentagem de pacientes com óbito por sepse durante internação hospitalar” já foi postado na Extranet com pelo
Mar-abril.18 2 menos 4 pontos, mas ainda não demonstra melhoria. O indicador “Porcentagem de pacientes classificados como NEWS ≥5 ou
MEOWS ≥ 4 com adesão ao Bundle de 1 hora” com pelo menos 01 ponto no gráfico.

100% dos indicadores do projeto já têm dados postados na Extranet mas nenhuma melhoria pode ser notada. Pelo menos 30%
das ideias de mudanças do pacote de mudanças já foram testadas (com pelo menos 1 ideia de mudança de cada conceito de
Mai-jun.18 2,5 mudança) com PDSA (pequena escala). O indicador “Porcentagem de pacientes com óbito por sepse durante internação
hospitalar” já tem pelo menos 8 pontos. O indicador “Porcentagem de pacientes classificados como NEWS ≥5 ou MEOWS ≥ 4
com adesão ao Bundle de 1 hora” com pelo menos 03 pontos no gráfico.

Pelo menos 50% das ideias de mudanças do pacote de mudanças já foram testadas (com pelo menos 3 ideias de mudanças de
cada conceito de mudança) com PDSA (pequena escala). 30% das ideias testadas já devem ter sido implementadas. O indicador
Jul-set.18 3 “Porcentagem de pacientes com óbito por sepse durante internação hospitalar” já tem pelo menos 10 pontos. Em quatro
elementos do bundle já evidencia de tendência de melhoria. O indicador “Porcentagem de pacientes classificados como NEWS
≥5 ou MEOWS ≥ 4 com adesão ao Bundle de 1 hora” com pelo menos 05 pontos no gráfico.

Pelo menos 70% das ideias de mudanças do pacote de mudanças já foram testadas e implementadas. O indicador
“Porcentagem de pacientes classificados como NEWS ≥5 ou MEOWS ≥ 4 com adesão ao Bundle de 1 hora” já existe evidencia
Out.18-jan.19 3,5 de melhoria. O indicador “Porcentagem de pacientes classificados como NEWS ≥5 ou MEOWS ≥ 4 com adesão ao Bundle de 1
hora” com pelo menos 08 pontos no gráfico.
O indicador “Porcentagem de pacientes classificados como NEWS ≥5 ou MEOWS ≥ 4 com adesão ao Bundle de 1 hora” já existe
Fev.19 4 evidencia de melhoria sustentável e o indicador R1 conseguiu 80% da meta
O indicador “Porcentagem de pacientes classificados como NEWS ≥5 ou MEOWS ≥ 4 com adesão ao Bundle de 1 hora” já existe
Fev.19 4,5 evidencia de melhoria sustentável e o indicador R1 conseguiu 90% da meta

Fev.19 5 O indicador R1 conseguiu 100% da meta

Nome do Projeto/Casa: Juntos contra Sepse / Casa de Saúde São José

Objetivo de resultado: Reduzir a letalidade associada à sepse na unidade de pronto

atendimento da Casa de Saúde São José em 30% (de 10,84% para 7,59%) em 18 meses (de
setembro de 2017 a novembro de 2019).

Condição atual do indicador de resultado:

Letalidade por Sepse (Porcentagem de pacientes com Porcentagem de pacientes que tiveram sepse e
óbito por sepse durante internação hospitalar) continuam vivos em até 30 dias
R2-Porcentagem de pacientes que tiveram sepse e continuam vivos
em até 30 dias
ANÁLISE DO GRÁFICO
Causas especiais:
Sim ( )
Não ( X )
Instável ou estável?
Estável
Objetivo de projeto:
Aumentar a porcentagem de
pacientes que tiveram sepse
e continuam vivos em até 30
dias de 80% para 100% no
pronto atendimento até
novembro de 2019.
Expectativa em relação ao
gráfico
Hipóteses para os resultados
Ações que a equipe vai
tomar com base no
resultado do gráfico
Regra: Não há
Justificativa:
Não se aplica.
Meta:
Aumentar em 20% (de 80
para 100%).
Quanto maior, melhor.
Conseguimos identificar
precocemente e melhorar a
adesão ao bundle da
primeira hora, contribuindo
para a redução da
mortalidade por Sepse.
Divulgação dos resultados
para a equipe
multiprofissional e manter as
ações voltadas para a
aplicação correta do bundle.
P1-Porcentagem de pacientes classificados com a ferramenta de NEWS
ou MEOWS
P2-Porcentagem de pacientes classificados como médio ou alto risco
em que existe suspeita de infecção com adesão ao bundle de 1 hora
ANÁLISE DO GRÁFICO
Causas especiais:
Sim ( )
Não ( X )
Instável ou estável?
Estável.
Objetivo de projeto:
Aumentar o percentual de
pacientes classificados como
médio ou alto risco em que
existe suspeita de infecção
com adesão ao bundle de 1
hora de 54% para 95% no
pronto atendimento até
novembro de 2019.
Expectativa em relação ao
gráfico
Hipóteses para os resultados
Ações que a equipe vai tomar
com base no resultado do
gráfico
Regra: Não há
Se sim, qual (is) a(s) regra (s)?
Justificativa:
Não se aplica.
Meta:
Aumentar o percentual de 54
para 95%.
Quanto maior, melhor.
Apresentamos melhora nos
resultados se comparado ao
mês anterior, uma vez que,
aumentou o número de casos
suspeitos e reduziu o número
casos que não tiveram adesão.
Divulgação dos resultados para
a equipe multiprofissional e
manter as ações voltadas para
a aplicação correta do
protocolo.
P2a-Porcentagem de pacientes com duas hemoculturas coletadas
simultaneamente em sítios diferentes antes do início do
antimicrobiano
ANÁLISE DO GRÁFICO
Causas especiais: Regra: Não há
Sim ( ) Se sim, qual (is) a(s)
Não ( X ) regra (s)?
Instável ou estável? Justificativa:
Estável Não se aplica.

Objetivo de projeto: Meta:

Aumentar o percentual de Aumentar o percentual
pacientes com duas hemoculturas de 87 para 95%.
coletadas simultaneamente de 87%
para 95% no pronto atendimento
até novembro de 2019.

Expectativa em relação ao gráfico Quanto maior, melhor.

Hipóteses para os resultados Alcançamos a nossa

meta.
Ações que a equipe vai tomar com Divulgação dos
base no resultado do gráfico resultados para a equipe
multiprofissional e
manter as ações
voltadas para a
aplicação correta do
bundle.
P2b-Porcentagem de pacientes com lactato coletado e que tiveram
resultado conhecido pela equipe
ANÁLISE DO GRÁFICO
Causas especiais:
Sim ( )
Não ( X )
Instável ou estável?
Estável
Objetivo de projeto:
Aumentar o percentual de
pacientes com lactato coletado
com ciência da equipe de 56% para
95% no pronto atendimento até
novembro de 2019.
Expectativa em relação ao gráfico
Hipóteses para os resultados
Ações que a equipe vai tomar com
base no resultado do gráfico
Regra:
Se sim, qual (is) a(s) regra
(s)?
Justificativa:
Não se aplica.
Meta:
Aumentar de 56% para
95%.
Quanto maior, melhor.
Alcançamos a nossa meta,
porém, ainda tivemos 1
caso onde o resultado do
lactato não foi registrado.
Divulgação dos resultados
para a equipe
multiprofissional e manter
as ações voltadas para a
aplicação correta do
bundle.
P2c-Porcentagem de pacientes que receberam antimicrobiano
ANÁLISE DO GRÁFICO
Causas especiais:
Sim ( )
Não ( X )
Instável ou estável?
Estável
Objetivo de projeto:
Aumentar o percentual dos
pacientes de receberam o
antimicrobiano em até 1 hora de
81% para 95% no pronto
atendimento até novembro de
2019.
Expectativa em relação ao gráfico
Hipóteses para os resultados
Ações que a equipe vai tomar
com base no resultado do gráfico
Regra:
Não se aplica.
Justificativa:
Não se aplica.
Meta:
Aumentar de 81% para
95%.
Quanto maior, melhor.
Dois pacientes não tiveram
o antibiótico administrado
dentro da primeira hora.
01 caso devido a
dificuldade de acesso
venoso e 01 caso não teve
a prescrição médica dentro
da primeira hora.
Divulgação dos resultados
para a equipe
multiprofissional e
fortalecimento das ações
voltadas para a aplicação
correta do bundle.
P2d-Porcentagem de pacientes com medição precisa do débito
urinário
ANÁLISE DO GRÁFICO

Causas especiais: Regra: Não há

Sim ( ) Não se aplica.
Não ( X)
Instável ou estável? Justificativa:
Estável. Não se aplica.

Objetivo de projeto: Meta:

Aumentar o percentual de Aumentar de 73% para
pacientes com medição precisa do 95%.
débito urinário de 73% para 95% no
pronto atendimento até novembro
de 2019.
Expectativa em relação ao gráfico Quanto maior, melhor.

Hipóteses para os resultados Alcançamos a nossa

Ações que a equipe vai tomar com
base no resultado do gráfico
meta.
Divulgação dos resultados
para a equipe
multiprofissional e
manter as ações voltadas
para a aplicação correta
do bundle.
P2e-Porcentagem de pacientes que receberam terapia de O2
ANÁLISE DO GRÁFICO
Causas especiais: Regra: Não há
Sim ( ) Não se aplica.
Não ( X )
Instável ou estável? Justificativa:
Estável Não se aplica.

Objetivo de projeto: Meta:

Aumentar o percentual de Aumentar de 93% para
pacientes que receberam terapia 95%.
de O2 de 93% para 95% no
pronto atendimento até
novembro de 2019.
Expectativa em relação ao Quanto maior, melhor.
gráfico

Hipóteses para os resultados Alcançamos a nossa meta.

Ações que a equipe vai tomar Divulgação dos resultados

com base no resultado do para a equipe
gráfico multiprofissional e
manter as ações voltadas
para a aplicação correta
do bundle.
P2f-Porcentagem de pacientes que receberam pelo menos 500ml de
cristaloides IV
ANÁLISE DO GRÁFICO

Causas especiais: Regra:

Sim ( ) Não se aplica.
Não ( X )
Instável ou estável? Justificativa:
Estável Não se aplica.
Objetivo de projeto: Meta:
Aumentar o percentual de Aumentar de 75% para
pacientes que receberam 95%.
cristaloide de 75% para 95% no
pronto atendimento até
novembro de 2019.
Expectativa em relação ao Quanto maior, melhor.
gráfico

Hipóteses para os resultados Alcançamos a nossa meta.

Ações que a equipe vai tomar Divulgação dos resultados

com base no resultado do para a equipe
gráfico multiprofissional e manter
as ações voltadas para a
aplicação correta do
bundle.
P3-Porcentagem de pacientes que receberam antimicrobiano em
conformidade com o protocolo do hospital
L1-Número de visitas realizadas pela liderança com a linha de
frente
ANÁLISE DO GRÁFICO
Causas especiais:
Sim ( )
Não ( X )
Instável ou estável?
Estável.
Objetivo de projeto:
Aumentar o número de visitas
realizadas pela liderança com
a linha de frente no pronto
atendimento até novembro
de 2019.
Expectativa em relação ao
gráfico
Hipóteses para os resultados
Ações que a equipe vai
tomar com base no resultado
do gráfico
Regra:
Se sim, qual (is) a(s) regra
(s)?
Justificativa:
Não se aplica.
Meta:
Não se aplica.
Quanto maior, melhor.
Percepção da direção
quanto a importância das
ações voltadas para o
protocolo.
Divulgação dos resultados
para a equipe
multiprofissional e
fortalecimento das ações
voltadas para a aplicação
correta do protocolo.
 Mudanças 84

Situação
Conceito de Mudança Está no DD?
Mudança Planejando testar (P), Em teste (E),
Descreva de forma sucinta a mudança Sim Não
Testada (T), Implementada (I)
1.1. Rastreio confiável dos pacientes com
Inserir o score de NEWS /
Sepse (NEWS ou MEOWS + Manchester) I
MEOWS no PA.

Inserção das informações

da Triagem dentro do
I
boletim de admissão
1.2 Garantir comunicação confiável entre as médica no PA.
equipes que assistem os pacientes com sepse
ou risco de sepse Utilização do quadro de
E
aprendizagem.

Huddles diários. I

1.3 Garantir detecção e resgate oportuno Registro das saídas do PA

dos pacientes com deterioração clínica por com diagnóstico de I
equipes competentes e treinadas. Sepse.

Identificação precoce. I
2.1 Garantir que seja realizado o Pacote
Sepses em 1 hora. Treinamento quanto ao
I
bundle de 1 hora.
Coleta de hemocultura
2.2 Controle do foco infeccioso. com duas amostras em I
sítios diferentes.
 Mudanças 85

Conceito de Mudança Mudança Situação Está no

Descreva de forma sucinta a mudança Planejando testar (P), Em teste DD?
(E), Testada (T), Implementada (I)
Sim Não
2.3 Melhorar a racionalização
Padronização dos antibióticos. I
antimicrobiana.

Capacitação de profissionais que

2.4 Garantir escalonamento do cuidado
serão referência e suporte para
para um nível superior para todos os I
garantir que o cuidado seja
pacientes com sepse.
continuado.

3.1 Envolver pacientes e familiares no
processo e plano de cuidado e promover
comunicação transparente entre
colaboradores e membros da família.
Criação de um folder de
P
orientações sobre Sepse.
Estimular a interação das equipes
P
com os pacientes/familiares.

Criação de um folder de
P
orientações sobre Sepse.
4.1 Educação sobre a importância/fardo
da doença e performance atual
Treinamentos in locco e
I
divulgação em sessões clínicas.
 Mudanças 86

Situação Está no
Conceito de Mudança Mudança
Descreva de forma sucinta a mudança
Planejando testar (P), Em teste DD?
(E), Testada (T), Implementada (I) Sim Não
4.2 Promover treinamento em
Treinamentos in locco e
conhecimento clínico (Sepse) e habilidades I
divulgação em sessões clínicas.
na ciência da melhoria.
5.1 Criar estrutura para aprendizagem Quadro organizacional de
E
multidisciplinar. aprendizagem.
Através dos Huddles de segurança. I
5.2 Engajamento das lideranças e equipe
clínica.
Report mensal para as lideranças. I

Indicadores definidos pela

5.3 Desenvolver família de indicadores colaborativa, que serão analisados
I
que guiem a melhoria. e trabalhados de acordo com as
necessidades.
Relatório Mensal

Hospital: Casa de Saúde São José

Musiq: 128,33
Contexto
•Dispensação de materiais e medicamentos é feita pela farmácia satélite do centro
cirúrgico;
•Solicitação de grande quantidade de materiais pouco tempo antes da cirurgia;
•Muitos itens solicitados não são utilizados, porém são abertos e desperdiçados;
•Grande número de inconsistências em contas cirúrgicas.

Problema
Alto percentual de devoluções e desperdício de materiais e medicamentos,
acarretando retrabalho para a farmácia e enfermagem.

Importância
•Aumento da segurança no processo;
•Diminuição de atrasos ocasionados pela liberação do material para a cirurgia;
•Redução de custos.
 Objetivo Principal do Projeto

Reduzir o percentual de devolução de materiais e

medicamentos nas cirurgias de CVL (colecistectomia
videolaparoscópica), de 60% para 30%, até 31/03/2018.
 Indicador de Resultado Principal
Percentual de Devolução por Cirurgia

80

70

Percentual (%)

60
58,8

52,89
50

46,49
43,81

40

1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
Paciente
 Indicador de Equilíbrio
Custo Cirúrgico

Custo Cirúrgico
2200

2000
Redução do custo em 21%
1800 Teste com nova
equipe
Procedimento
1600
Valores (R$)

com Pacientes
Pacientes obesas / rash
intercorrências obesas
1400

1240
1200

1000 982

800
Inicio dos testes
600
1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
Paciente
Contexto
•Média de 900 internações mensais;
•Número significativo de documentos de prontuários trocados;
•Quando os prontuários chegam ao SAME, na maioria das vezes, o paciente já
recebeu alta, impedindo qualquer tipo de solução após observação de algum erro.

Problema
A constatação de inúmeras trocas de documentos levou-nos a refletir sobre a
possibilidade de possíveis falhas assistenciais e prejuízos financeiros.

Importância
•Maior Segurança para o Paciente;
•Prevenção de danos judiciais por troca de documentos;
•Redução de cobranças indevidas e consequente glosas;
•Redução de risco de exposições midiáticas.
Objetivo Principal do Projeto

Reduzir a taxa de impressos trocados em prontuários de pacientes

internados na UINS 8º e 6º andar, em 70% (de 10 para 3),
até março de 2018.
Indicador de Resultado Principal
Taxa de Impressos Trocados
 Indicador de Equilíbrio
Percentual de Prontuários no Faturamento-48h

Percentual de entrega de Prontuários no Faturamento - 48h

UI NS_8º e 6º andar
Jul_2017 a Mar_2018
100 Variable
taxa
100
95

90
percentual

85

80

75

70
42 44 46 48 50 52 02 04 06 08 10 12
m m m m m m m m m m m m
Se Se Se Se Se Se se se se se se se

Data
Agenda do Diretor Técnico (implementação de práticas seguras)
- Coordenação do NSP
- Núcleo de Ensino e Desenvolvimento Científico (sessões clinicas, eventos científicos,
atividades com acadêmicos e residentes)
- Conselho Médico (Regimento Interno)
- Contratos Médicos (SLAs de indicadores de assistenciais de qualidade)
- DRE (indicadores assistenciais e financeiros = Unidade de Negócio)
- Comissões (óbito, CCIH, eventos, gestão de riscos)
- Caminho do Paciente (Parto, tempo PA, IRAS, Retorno cirúrgico, Sepse)
- Acreditação - ROPs (Times – Liderança, Comunicação, Clínico)
- Gerenciamento de protocolos (TEV, Dor Torácica, AVE, Sepse)
- Validação POPs
- Relatórios mensais dos Projetos (IRAS UCO, IRAS UTI, cirurgia segura)
- “Sponsor” de projetos (Melhorias)
- Farol / Anahp / PBSP (validação)
- Farmacovigilância / hemovigilância / tecnovigilância
- Projetos PE
 Obrigado !
augusto.neno@cssj.com.br
Tel : (21) 25387682
Cel : (21) 996742542