BRONQUIOLITE

Internato de Saúde da Criança e Adolescente

Interno: Pedro Henrique Cruz Hosken Souza
Bronquiolite Viral Aguda (BVA)
 É a infecção do trato respiratório inferior mais comum em crianças pequenas.

 A doença resulta da obstrução inflamatória das pequenas vias áreas, manifesta-se

mais frequentemente de forma leve.

 Sua ocorrência é maior durante os primeiros dois anos de idade, sendo sua incidência
maior em lactentes menores de 6 meses.

 É uma das causa mais frequentes de internação hospitalar nessa faixa etária.

 E apesar de sua associação com grande morbidade, a mesma possui dificuldades

intrínsecas até na padronização de sua definição.
Fisiologia do Sistema Respiratório no
Lactente
 Entendemos que a superfície de troca gasosa não esta plenamente desenvolvida e a
resistência aérea é alta nos primeiros meses de vida, o que determina aumento na
frequência respiratória.
 Também leva-se em conta que os anticorpos maternos caem de forma brusca, o que
acaba expondo o lactente a diversas doenças.
 Crianças com BVA produzem doença heterogenia, os danos causados contribuem para
a reação imune e inflamatória que pode cursa com o comprometimento das pequenas
vias áreas do lactente.
 Além disso saber sobre os agente etiológicos é de suma importância para estratégias
de prevenção e para fornecer o devido tratamento.
Epidemiologia
 O principal agente é o vírus sincicial respiratório(VSR), ele é um paramixovirus envelopado,
apresenta dois grandes subtipos (A e B), que podem circular concomitantemente.

 Seu contagio é geralmente por algum familiar ou membro da creche que apresenta infecção
respiratória, o homem é a única fonte de infecção.

 Sua transmissão se da normalmente por contato direto ou por contato com secreções
contaminadas (gotículas ou fômites).

 Período de incubação: 2 a 8 d, media de 4 a 6 d.

 Disseminação viral 3 a 8 d, mas pode prolongar-se em lactentes mais novos podendo

continuar ate 3 a 4 sem.
Epidemiologia
 A infecção por VSR, não garante imunidade completa, sendo comum reinfecções
durante a vida.
 Outros agente que causam BVA: influenza, rinovírus, parainfluenza tipos 1 e 3,
adenovírus, metapneumovírus, bocavírus humano entre outros.
 Sua forma de apresentação severa ocorrem em lactentes de 1 a 3 meses de vida.
 são fatores de risco para desenvolvimento de infecção de via área inferior e associada
a BVA: baixo peso de nascimento, desnutrição, idade materna, amamentação e
aglomeração.
 Incidência de BVA 11% primeiro ano e 6% segundo ano, sendo o pico de incidência
entre o 2° e 5° mês de vida, além de uma taxa de hsopitaliação de 2% no primeiro
ano.
 Mortalidade das crianças hospitalizadas: 1% nos previamente hígidos e 3,5% nas
crianças com cardiopatias previas, com displasia broncopulmonar, prematuridade e
imunodeficiência.
Patogênese
 VSR in vitro é um dos vírus menos agressivos, porem sua grande afinidade pelo
epitélio bronquiolar explica sua tendência a produzir problemas respiratórios
importantes.

 O tipo de lesão e as manifestações clinicas dependem de alguns fatores esses sendo:

 Tropismo (afinidade de um vírus por um tipo especifico de célula)
 Virulência (efeito destruidor a nível celular)
 O calibre das vias áreas do hospedeiro
 Resposta imunológica
Diagnóstico
 Quadro clinico:
 Evolutivamente o quadro clinico inicia com rinorreia, tosse e febre baixa,
que evolui para dificuldade respiratória com sinais de obstrução brônquica
e sibilancia.

 Caso ocorra cianose é um critério de gravidade que pode vir associado a

episódios de apneia, sendo principalmente em prematuros.
Diagnóstico
 O diagnostico é clinico, tendo como base os seguintes fatores:
 Idade

 Febre

 Taquipneia

 Tiragem sub, intercostal e supraclavicular

 Creptações

 Sibalância
Diagnóstico
 Avaliação da gravidade:
Diagnóstico
Diagnóstico
 Achados radiológicos:
 Útil em casos graves(piora súbita, doenças cárdicas ou pulmonares previas)

 Principais achados: tórax hiperinsuflado difusamente, hipertransparência, retificação do

diafragma e até broncograma aéreo com infiltrado de padrão intersticial.

 Frequentemente pode-se observar áreas de atelectasia secundárias a tampões mucosos

e infiltrados de baixa densidade com discreto espessamento pleural.

 A avaliação radiológica não deve ser considerada uma medida universal, de forma
objetiva deve ser para os pacientes mais graves ou quando outro diagnóstico for
considerado.
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Diagnóstico
 Achados laboratoriais:
 Não devem ser usados com intuito de realizar diagnostico.
 A própria identificação do agente (cultura, sorologia, imunofluorescencia ou biologia
molecular) não deve ser realizado de rotina. Utilizar exames é útil para consolidar
informações epidemiológicas, ou para separar pacientes em leitos hospitalares em
isolamento de coorte.
 A imunoflourescencia é o método mais utilizado (pela rapidez, custo e facilidade) sua
coleta é feita preferencialmente por técnica de aspiração nasofaringea.
 As técnicas de biologia molecular (PCR real time) podem também ter usado apesar de
sua dificuldade em relação a custo e laboratório especializado, seu uso isolado no
contexto do diagnostico também é questionável devido sua alta sensibilidade, onde a
mesma pode fazer a identificação de uma coinfecção.
Tratamento
 Grande maioria de evolução benigna, evoluindo para cura sem nenhuma intervenção.
Pacientes são assistidos em casa com conduta sintomática (controle de temp, status
hídrico e nutricional, bem como o acompanhamento da evolução da dificuldade
respiratória)

 Criterios para indicar hospitalização, são a gravidade da dificuldade respiratória e os

fatores de risco associados.
 Na hospitalização faz parte da rotina: a oxigenoterapia, a manutenção do status
hídrico, o mínimo manuseio e a precoce identificação das complicações associadas.

 Também outro fator é a saída de terapêuticas duvidosas, na Sociedade Americana de

Pediatria encontra-se dificuldade em encontrar subgrupos onde a terapia inalatória
venha a trazer benefícios inequívocos, ate teste terapêuticos com beta-agonista tem
sido abandonados.
Tratamento
Tratamento
 Não farmacológico (Medidas Gerais):
 Atendimento organizado, manter lactente calmo, com o mínimo manuseio (presença da mãe fundamental para
conseguir esses objetivos)
 Controle da febre, lembrando que a hipertermia elevada deve ser aventado complicações associadas.
 Cabeceira elevada
 Obstrução nasal e rinorreia quando presentes, devemos realizar higiene e aspiração nasal, prescrito a aspiração
nasal a partir de sinais de desconforto, seu uso de forma fixa e regular para não trazer benefícios.
 Prevenção de infecção cruzada etapa de extrema importância principalmente para portadores de VSR. Sua
contaminação se da por contato direto e por objetos contaminados, as principais ações são:
 Lavagens de mãos antes e após o contato com o doente
 atenção para não levar objetos contaminados
 Medida de isolamento são obrigatoriamente requeridas, caso na seja possível realizar no mínimo um
distancia de 2 metros entre os leitos.
Tratamento
 Aporte hídrico:
 se quadro de sofrimento respiratório progressivo com risco de falência respiratória, devemos
suspender líquidos e alimentos via oral, respiração acima de 60 e 70 irpm, principalmente com
obstrução nasal, também tem grande possibilidade de aspiração, então nesses casos devemos
utilizar dieta parenteral. Dessa maneira deve estar ajustada a taxa de hidratação pelo peso, idade
ou superfície corporal.
 Ajustes podem se necessários nos casos de desidratação (por baixa ingesta ou por perdas insenciveis)
e em casos deve se restringir o aporte (edema pulmonar, aumento de secreção de adh)
 Fisioterapia respiratória: possuem moderada recomendação para que não sejam realizadas.
Tratamento
 Tratamento farmacológico com O2:
 Sempre considerada no tratamento hospitalar. Deve ser aquecido e umidificado e
preferencialmente ofertado em cânula nasal (cânulas nasais de alto fluxo com ar
oxigênio tem sido cada vez mais usadas).
 Mascara, campânula e oxitenda estão sendo cada vez menos utilizadas
 Uma vez deicido o uso de O2 devemos monitorar de forma continua ou intemitente a
satO2 (por oximetria de pulso) visando manter acima de 90%.
 Nunca devemos analisar a oximetria isoladamente, devemos analisar a mesma
juntamente com a clinica.
 Também devemos informa que a oxigenioterapia pode ser necessária também naqueles
que estão com saturação dentro dos padrões de sat, que não estão em hipóxia.
Tratamento
 Tratamento farmacológico broncodialatadores (alpha e beta-adrenérgicos):
 Uso de broncodialatoadores e adrenalina não deve ser de rotina. Os broncodilatadores
devem ser utilizadosde forma cautelosa em casos específicos em que haja resposta
clinica observada.
 Solução Salina Hipertônica:
 Foi visto que utilizar solução salina hipertônica reduziu a taxa de internação e a
duração da hospitalização, que a mesma pode ser usada, mas que seus estudo ainda
são de menor consistência.
Tratamento
 Corticoesteroides:
 Apesar de seu uso em alguns centros e deu seu potencial beneficio teóricos, os estudos
demonstram que não tem eficácia o que contraindica seu uso.
 Outros:
 Surfactante exógeno, misturas gasosas de hélio e oxigênio (heliox), desoxirribunoclease
humana recombinante (Dnase), macrolideos, entre outros. Em casos especiais
apresentam algum beneficio, mas carecem de estudos maiores.
Tratamento
 Suporte ventilatório:
 A necessidade de ventilação mecânica (VM) pode varia de 5% a 15% dependeo da população
amostrada.

 Seu uso se da principalmente entre lactentes menores de 3 meses, com displasia

broncopulmonar, portadores de desnutrição proteicocalórica, Síndrome de Down, cardiopatias
congênitas e que adquiriram broquiolite intra-hospitalar.
Tratamento
 Supor ventilatório (manejo):
 O uso da VM oscila entre 5 a 15 dias, que é o tempo médio que a situação tende a se resolver.
 Para seu manejo correto é necessário o entendimento, sobre o processo obstrutivo, que gera
aumento da pressão expiratória final (auto-PEEP), que vão aumentar o risco de barotrauma e não
permitirão as trocas gasos adequadas.
 Então é imprescindível programar tempo expiratório suficiente para que o volume de ar possa
sair. Isso implica em frequências inspiratórias mais baixas (entorno de 20 mrpm) com tempos
inspiratórios adequados e tempos expiratórios mais longos.
 Não devemos exagerar no volume corrente, para não gerar um barotrauma/volutrauma
(geralmente menor que 10ml/kg), o pico de pressão inspiratória dev ser menor que 35cmH2O.
 Saturação a se buscar é maior que 90%
 A pressão expiratória positiva final (PEEP) é um assunto controverso em pacientes com patologias
obstrutivas.
Fluxograma
Fluxograma
Alta Hospitalar
 Não existem critérios universais para sugestão de alta, abaixo terão alguns dados que serão
importante para ter nortear nesse processo:
Prevenção
 Medidas preventivas:
 Imunização passiva
 1-Temos a imunoglobulina endovenosa específica (IGEV-VSR)
 2- anticorpo monoclonal humanizado para VSR (palivizumabe)
 Ambos demonstram beneficio no uso em população de risco, mas somente temos o
palivizumabe comercialmente no nosso meio, as recomendações da sociedade americana
sobre seu uso serão mostradas na próxima tabela. Lembram que antes de transforma em uma
conduta universal, devemos sempre lembrar também do custo-benéfico dessa medicação
levando sempre em conta contexto geográfico, epidemiológico e econômico.
Prevenção
Complicações
 São dividas entre agudas e crônicas:
 Agudas: relacionadas com as complicações habituais das pneumopatias devido
hiperinsuflação pulmonar e ocorrendo em até 79% das crianças, sendo em 24% mais serio. As
complicações respiratórias são mais frequentes 60% seguida das infecções 41%, também
temos as complicações cardiovasculares 9%, além das eletrolíticas 19% e outras 9%. Sua
correncia se da mais em prematuros 87%, com cardiopatia 93%, com outras anomalias
congênitas 90%. Crinaças com IG de 33 a 35 semanas são as que apresentam maior
gravidade e passam mais tempo internadas em comparação com os outros prematuros.
Referencias

 BURNS,D.A.R. (Org). Tratado de pediatria, volume 2. 4. ed. São Paulo: Editora Manole, 2017.