EVIDENCIA CIENTIFICA USO

VMNI

Ingrid González N.
Kinesióloga UPC
HOSMET
 TIPOS DE ESTUDIO
METAANALISIS

OBSERVACIONALES
DOBLE CIEGO

DESCRIPTIVOS

PROSPECTIVOS
CASO-CONTROL
COHORTE
RANDOMIZADOS MULTICENTRICOS
 GRADOS DE EVIDENCIA

DE LA…

A LA …..
Significado de los grados de
recomendación

Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35.

Establecimiento de las
recomendaciones

Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35.

• Evidencia A: múltiples estudios controlados
randomizados y meta-análisis.

• Evidencia B: más de un estudio controlado

randomizado, estudios de cohorte o caso-
control.

• Evidencia C: series de casos o resultados

conflictivos.

Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35.

Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar
la ciencia al arte de la práctica clínica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-82.
USOS DE VMNI
 INDICACIONES

1. INFECCIONES RESPIRATORIAS DEL ADULTO

2. EPOC
3. EPA CARDIOGENICO
4. SAHOS
5. DESVINCULACION VMI
6. ASMA
7. SDRA
8. ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
9. ATELECTASIAS
10. OTROS
 CONSENSO DE VMNI

REVISTA CHILENA DE MEDICINA

INTENSIVA. 2009; VOL 24(1): 39-45
 Sociedad Americana
de Tórax

• Recomendaciones de la respecto de la graduación

de la calidad de la evidencia para cada situación
clínica :
a) Asistir la ventilación y/o mejorar la oxigenación
b) Aliviar la disnea y ofrecer confort
c) Evitar o reducir el riesgo de intubación
d) Reducir las complicaciones y riesgo de muerte
asociados a la ventilación mecánica.

Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 605-14.

 VMNI EN INFECCIONES RESP

1. La neumonía grave adquirida en la

comunidad
2. La neumonía por Pneumocystis jiroveci
3. El manejo de la insuficiencia respiratoria
aguda en pacientes inmunosuprimidos.
1. Evaluar si la VNI reduce el riesgo de complicaciones,
la mortalidad y la necesidad de VM invasiva
 RESUMEN

• Diferencias en población de estudio

• Múltiples series clínicas no controladas
• Diferentes ventiladores e interfaces
• Protocolos distintos
• Unidades de uso (uci-uti-urgencias)
• EFECTO POTENCIAL:
Disminuir riesgo de IOT
• COSTO/BENEFICIO:
Conveniente realizar estudios clínicos
randomizados, multicéntricos, que excluyan a los
pacientes con EPOC
• GRADO DE RECOMENDACIÓN:
Recomendación débil sustentada en evidencia de
baja calidad.
 2. Determinar si la VNI reduce la necesidad de
intubación endotraqueal, riesgo de
complicaciones y muerte en pacientes inmuno-
deprimidos con neumonía grave por
Pneumocystis jiroveci
• EFECTO POTENCIAL:
– Disminuye la disnea
– Mejora el intercambio gaseoso
– Disminuye la incidencia de neumotórax.
– Acorta la estancia en la UCI y el hospital
– Reduce el riesgo de muerte en el hospital
• COSTO/BENEFICIO: (+/-)
• GRADO DE RECOMENDACIÓN: recomendación
débil sustentada en evidencia de baja calidad
3. Determinar si la VNI reduce el riesgo
de intubación, complicaciones y la
mortalidad en pacientes
inmunosuprimidos con insuficiencia
respiratoria aguda
• EFECTO POTENCIAL:
– Procedimiento bien tolerado
– Dism. Necesidad VMI
• COSTO/BENEFICIO:
– La mortalidad sigue siendo elevada
– Técnica no invasiva, de costo moderado y bajo
riesgo de complicaciones
– Puede ser probada en estos pacientes,
monitorizando estrechamente la respuesta clínica
y funcional obtenida.
• GRADO DE RECOMEDACION:
– Recomendación firme sustentada en evidencia de
moderada calidad
VMNI EPA CARDIOGENICO

REVISTA CHILENA DE MEDICINA

INTENSIVA. 2009; VOL 24(2): 77-84
Evaluar si la VNI reduce la necesidad
de
intubación endotraqueal, la estadía
hospitalaria y la
mortalidad en pacientes con edema
pulmonar cardiogénico.
 EPA
• Manifestación de:
– Insuficiencia cardíaca aguda
– Insuficiencia cardíaca aguda sobre crónica
– Insuficiencia cardíaca avanzada o refractaria
• Acompañado de:
– Comorbilidades: IR, DM, ECV
– Condic. Cardiovasculares: IAM, HTA, arritmias
etc.

“CUADRO HETEROGENEO ASOCIADO A

MORTALIDAD VARIABLE”
 CPAP

• Disminuye Wr y mejora la oxigenación

• Disminuye el volumen final diástole del
ventrículo izq.
• Aumenta la FE en pctes. con disfunción
sistólica
• No tendría efectos directos sobre la
ventilación alveolar
• Se opondría a mecanismos fisiopatológicos
del EPA
 TIPOS DE ESTUDIO

1. ESTUDIOS CLINICOS RANDOMIZADOS

2. REVISIONES SISTEMATICAS Y
METAANALISIS
3. ESTUDIO MULTICENTRICO(3CPO)
 RESULTADOS (1)

• CPAP por 3 hrs

– Mejoria intercambio gaseoso
– Reducción trabajo respiratorio
• Criterios variados para decidir la intubación
(medico y protocolo)
• Mehta y Cols. alta incidencia en nuevos
infartos por el uso de PSV+PEEP,
posiblemente al tener infarto en evolución al
momento de intervención
Am J Cardiol 1985; 55: 296-300

Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:1432-7.

 RESULTADOS (1)

• PARAMETROS
– CPAP
• fija 10 cmH2O
• Según necesidad clínica 5-20 cm H2O
– PSV+PEEP
• 15 y 5 cm H2O
 RESULTADOS (2)

• Mayor cantidad ECR y N° de pctes

• Peter y cols: CPAP Y VNI redujeron tasa IOT
v/s tto estándar
• Tasa de nuevos eventos coronarios mayor
en VNI

Chest 1998; 114: 1185-92.

Rev Chil Enf Respir 2008; 24:207-14
 RESULTADOS (3)

• Periodo 4 años 2003-2007

• Mayor cantidad de pacientes N=1069
• O2 para sat >92%
• CPAP 5-15 cmH2O
• IPAP 8-20 ; EPAP 4 – 10
• Tratamiento 2 hrs
• EFECTO POTENCIAL:
– Acelera mejoría disnea e intercambio
gaseoso
• COSTO/BENEFICIO: (-)
• GRADO RECOMENDACIÓN:
– No se recomienda uso rutinario
– No reduce mortalidad, hospitalización ni
tasa IOT
– Recomendación fuerte sustentada en
evidencia moderada calidad
VMNI EN DAÑO PULMONAR
AGUDO
REVISTA CHILENA DE MEDICINA
INTENSIVA. 2009; Vol 24(2): 85-88
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

MEJORIA INTERCAMBIO GASEOSO

ALIVIO DISNEA

ALI + SDRA: ESCASA INFORMACIÓN

SDRA

Forma más grave de falla resp aguda

Morbilidad elevada

Permeabilidad, ruptura barrera alv-cap

Inflamación espacio aereo
EPOC
• Menos complicaciones: sinusitis,
lesiones traumáticas va, neumonías
• Factores riesgo de fracaso
– Edad avanzada
– Necesidad PEEP y PS altos
– Pafi <175 mmHg
• Grupo más beneficiado: EPOC
exacerbado
• Hill y cols: principales factores predictores
de fracaso de la VNI:
– SDRA
– Neumonía grave
– Shock
– Acidosis metabólica
– SAPS >35 y PaO2/FIO2 inicial menor de 175
mmHg luego de una hora de tratamiento

Hill NS, Brennan J, Garpestad E, Nava S. Noninvasive ventilation in

acute respiratory failure. Crit Care Med 2007; 35: 2402-7.
• EFECTO POTENCIAL
• COSTO BENEFICIO:
– Necesidad de estudios prospectivos, controlados
y multicentricos
• GRADO DE RECOMENDACIÓN:
– Uso en ALI-SDRA inicial: rec débil, evidencia de
baja calidad
– No retardar IOT en SDRA establecido: rec. Fuerte,
evidencia moderada calidad
 VMNI en pacientes con
enfermedades pulmonares
obstructivas

Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 185-191

EPOC REAGUDIZADO
• Impacto fisiológicos de la aplicación de VNI:
– Reduce el trabajo respiratorio con aumento del VT y reducción de
la FR.
– Asiste los músculos inspiratorios.
– Reduce la carga elástica umbral generada por la PEEPi.
– Mejora el intercambio gaseoso.

• Selección de pacientes:
– Formas severas: Pa CO2 > 45 mmHg con acidosis respiratoria.
– Mas efectiva para exacerbación que para neumonia/ICC.

• Interfase: Similar eficacia con mascara nasal o facial.

• Modo: PS + PEEP ó Presion Binivelada (BiPAP).

– Dos estudios mostraron que CPAP no mejora el intercambio
gaseoso aunque sí reduce el trabajo respiratorio.
EPOC REAGUDIZADO
Implementación

 Administrar flujos suficientes para

Oxígeno
obtener saturaciones de O2 entre 90
y 95 %.

 Inspiratorias: hasta 12 o 14 cm de
Presiones H2O.
Espiratorias: Progresivo incremento
a partir de 4 cm H2O hasta observar
la desaparición de las fallas de
ciclado.
 EPOC REAGUDIZADO
Resultados
• Mejora la oxigenación sin retener CO2.

• Reduce la necesidad de intubación.

VNI vs Trat. Convencional: 28% vs 74%
Brochard (1995), Kramer (1995)

• Reduce la mortalidad de la descompensación severa.

VNI vs Trat. Convencional c/VMI: 10% vs 30 %
Bott (1993), Brochard (1995)

• Permite extubar pacientes que fallaron a prueba de TT.

VNI postextubación vs Weaning estándar. (88 % vs 70 % éxito)
Nava (1998)
• EFECTO POTENCIAL
– ECR: Beneficios en intervención de primer linea
– Disminuye la tasa de IOT, conexión VMI, riesgo
de complicaciones y muerte en pacientes con
EPOC exacerbado y falla respiratoria
hipercápnica
• COSTO BENEFICIO (+)
• GRADO DE RECOMENDACIÓN
– Terapia de primera línea en exacerbaciones:
recomendación firme sustentada en evidencia de
buena calidad
OTRAS CAUSAS
DE FALLA HIPERCAPNICA
Asma
• CPAP no logra mejorar gases, si lo hace PS + PEEP.
• Limitada experiencia clínica en status asmaticus.
– 17 pacientes (ph 7,25 PaCO2 65 mmHg) 2 /17
requirieron intubación.
Meduri (1996), Pollack (1995)
• recomendación débil sustentada en evidencia
de baja calidad
Enfermedad fibroquística

• Altos niveles de PS o Volumen control.

• VNI constituye la primera línea de tratamiento.
• El uso de VNI permitió a 12 de 16 pacientes sobrevivir hasta el
transplante.
Padman (1994), Hodson (1991) y Piper (1992)
 Programación: PS + PEEP vs Bilevel

Presión
PS + PEEP Bilevel

PS

IPAP

PEEP EPAP

Tiempo

PS= IPAP - EPAP

RESUMEN DE LA EVIDENCIA

ASOCIACIÓN DE NEUMOLOGÍA y CIRUGÍA TORÁCICA DEL

SUR, SEVILLA, ESPAÑA; 2004-2010
 Indicaciones de la VNI
 Exacerbación de la EPOC.
 Edema agudo de pulmón cardiogénico.
 Pacientes inmunocomprometidos. Evidencia A
 Facilitar el weaning en pacientes EPOC.

 Asma.
 Fibrosis quística.
 Falla postoperatoria. Evidencia B
 Evitar la falla de la extubación.
 Neumonía. Liesching T., et al.
Chest 2003; 124:669-713
 Obstrucción aérea sup.
 SDRA. Evidencia C
 Trauma
 Apnea del sueño obstructiva - Sme. de
hipoventilación.
VENTILACIÓN NO INVASIVA
Epidemiología – Subutilización

• 71 hospitales (Massachussets y Rhode Island)

• 14.620 camas (1176 camas de UTI)
• 50% hospitales universitarios
• EPOC y EPA (c), 30% recibió VNI como 1° tratamiento
• Motivos principales para la no implementación:

1. Conocimiento médico
2. Entrenamiento Klgía/Enf
3. Equipamiento
4. Experiencia
Maheshwari V y col
Siempre tenga en cuenta el uso de
VMNI……

Pero recuerde…….
No se debe retrasar el
inicio de la ventilación
convencional ante el
fracaso de la VNI