Síndrome Nefrótica

‡ Luciana Carneiro (ESCS/SES/DF) Orientadora: Dra Elisa de Carvalho Caracterizada por alterações da permeabilidade seletiva da MBG, proteinúria seletiva > 50mg/kg/dia, hipoproteinemia < 5g/dl, hipoalbuminemia < 2,5g%, edema , hipercolesterolemia, lipidúria, idiopática ou secundária e de caráter recorrente. Etiologia secundária a causas infecciosas, metabólicas, toxicoalérgicas, sistêmicas e circulatória. Na criança é predominantemente idiopática com LHM. É rara em crianças: 2/100.000, M/F > 1, antes de 3 meses é congênita. Está relacionada a processos imunológicos ( infec. sarampo, resposta a corticoterapia e ao tratamento antineoplásico, pacientes com atopia 30%-60%).

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Síndrome Nefrótica
‡ Fisiopatologia: permeabilidade seletiva MBG proteinúria seletiva hipoproteinemia : pressão oncótica volemia SRAA e ADH Na edema ‡ Proteínas plasmáticas: albumina prod. hepática inespecífica (prot. alto peso molecular): fibrinogênio, alfa- 2- globulina e beta-globulina. ‡ Lipídeos: produção e catabolismo (LLP).

inicialmente palpebral. redução da massa muscular. hipocalemia. mole. hipocalcemia. frio. . cabelos finos. hematúria  HAS  Anorexia. formação de ascite. albumina.  S. intenso. ‡ Antecedente : IVAS ‡ Exames complementares:VHS.Síndrome Nefrótica ‡ QC:  Edema: insidioso. gravitacional. hiponatremia. quebradiços. proteinúria persistente. urina espumosa. hipercolesterolemia. urinário: oligúria. descorados.

profilaxia e vacinação. urinário. vol.Síndrome Nefrótica ‡ TTO:  Suporte emocional  Medidas gerais: evitar lesões. peso. IVAS.  Dieta hipossódica  Diuréticos  Prednisona .

Manejo baseado em evidência na Síndrome Nefrótica corticossensível Evidence-based management of steroid-sensitive nephrotic syndrome Elisabeth M. Jonathan C. Willis Pediatric Nephrol (2005) 20:1523-1530 Luciana Carneiro Orientadora: Dra Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde-ESCS/SES/DF Hospital Regional da Asa Sul-HRAS/SES/DF . Craig.Narelle S. Hodson.

‡ Avalia a administração de prednisona quanto a dose e duração do tratamento. clorambucil e de levamisole na prevenção de recaídas durante infecções. ciclofosfamida. . na remissão e prevenção de recorrências.Síndrome Nefrótica corticossensível RESUMO ‡ Estudo a partir de revisão sistemática e de ensaios randomizados e controlados. ‡ Enfoca o uso de prednisona. ciclosporina. efeitos adversos.

laboratoriais e histopatológicas da Síndrome Nefrótica (SN) em crianças Em um estudo com 521 crianças. . A resposta ao tratamento corticoterápico está relacionada a um bom prognóstico na recuperação da função renal. com 93% das crianças que foram submetidas a corticoterapia por 8 meses tendo remissão da proteinúria. ‡ Existe uma forte relação entre SN com LHM e a resposta a esteróides. 87% delas teve o diagnóstico de Síndrome nefrótica idiopática e em 76% a biópsia renal mostrou lesões histológicas mínimas ( SN com LHM). ‡ Outras patologias renais também podem ser tratadas com corticóides produzindo bons resultados. com incidência de 1-2/100000.Síndrome Nefrótica corticossensível INTRODUÇÃO ‡ Síndrome Nefrótica é incomum em crianças abaixo de 16 anos. ‡ The Internacional Study of Kidney Disease in Childhood (ISKDC) determinou as características clínicas.

‡ Quanto mais cedo a recaída após o tratamento do episódio inicial maior o risco de recaídas subseqüentes. 50% terão recaídas freqüentes ou dependência de esteróides. e dessas. ‡ A freqüência de recaídas diminui com o tempo com 50%70% das crianças em remissão dentro de 5 anos e aproximadamente 80% dentro de 10 anos. .Síndrome Nefrótica corticossensível INTRODUÇÃO ‡ O prognóstico a longo prazo das crianças com Síndrome Nefrótica corticossensível (SNCS) é a manutenção da função renal. ‡ Aproximadamente 80% das crianças vão desenvolver recorrência uma ou duas vezes. ‡ Pacientes com recaídas durante a infância terão mais chance de desenvolver doença persistente quando adultos.

‡ O objetivo do trabalho é avaliar os benefícios e efeitos adversos das várias opções de tratamento tanto no episódio inicial como nas recaídas da SNCS. . ciclosporina e levamisole são comumente utilizados para alcançar períodos de remissão prolongados e em crianças com dependência de esteróides e com recorrências freqüentes. ‡ Agentes alquilantes (ciclofosfamida e clorambucil).Síndrome Nefrótica corticossensível INTRODUÇÃO ‡ O manejo do paciente com SNCS tem o objetivo de manter a remissão sem os efeitos adversos e a primeira escolha é a corticoterapia .

Síndrome Nefrótica corticossensível MATERIAIS E MÉTODOS ‡ A partir de estudos controlados: randomised controlled trials (RCTs) e de reviews of RCTs. indicando que a terapia foi mais efetiva que o controle ou reduziu a ocorrência de riscos adversos. ‡ Estratégias especializadas de busca em maiores bases de dados ( MEDLINE. . EMBASE e Cochrane Register of Controlled Trials) são usados para identificar RCTs em várias línguas e incluí-los em revisões sistemáticas. ‡ Os resultados dos ensaios foram combinados em metaanálises com as diferenças de dados de ensaios individuais combinadas e expressas em risco relativo (RR) com intervalo de confiança de 95% sendo estimado por convenção o limite superior de intervalo de confiança (CI) abaixo de um.

Síndrome Nefrótica corticossensível TRATAMENTO NO 1º EPISÓDIO ‡ O tratamento ³standard´ segundo o ISKDC é a corticoterapia de 60 mg/ m2/ dia (máx 80 mg/dia) dividida em doses por 4 sem.422 pacientes. seguida de 40 mg/m2/dia divida em doses por 3 dias consecutivos parando 4 dias por 4 sem. sem diferença significante nos ricos de efeitos adversos ( 6 trabalhos.70. ‡ Por razões de maior facilidade de administração. a opção de dose diaria única é preferível durante a terapia. ‡ RCTs demonstraram que dias alternados de tratamento trouxeram maiores benefícios na manutenção da remissão que 3 dias consecutivos parando 4 e que não há diferença significante no risco de recaídas entre uma dose diária e doses fracionadas de prednisona. RR 0.58-0. .84). ‡ A terapia com prednisona por 3±7 meses (administração diária por 4-8 sem de 60mg/m2/dia e depois por dias alternados) comparada com 2 meses de terapia reduziu o risco de recaída em 30% nos primeiros 1224 meses. 95% CI 0.

‡ Esses dados demonstram que a terapia corticóide prolongada após o primeiro episódio (5-7 meses) pode trazer redução do risco de recaídas.01-2.95% CI 0. 95% CI 1. 60 pacientes. RR0.12).71) ‡ Não há benefícios comprovados em ensaios quanto a terapia de 12 meses comparada com 5 meses. 382 crianças.Síndrome Nefrótica corticossensível TRATAMENTO NO 1º EPISÓDIO ‡ Outros trabalhos demonstraram que a terapia com corticóide por 6 meses reduziu o risco de recaída comparado com 3 meses (4 trabalhos. ‡ Terapia de duração menor que 2 meses tem menos efeitos que a standard (um trabalho.57 . .46. RR 1.45-0.

. porém também há 2 RCTs comparando a mesma duração (3-6 meses) com doses totais diferentes demonstrando que o risco de recaídas diminui com o aumento das doses. sugerindo que tanto o aumento da dose como a duração prolongada reduzem a taxa de recorrência. ‡ Há trabalhos sugerindo que a duração tem maior importância que a dose total.Síndrome Nefrótica corticossensível DOSE X DURAÇÃO ‡ É difícil separar a dose total e duração terapêutica uma vez que ao se aumentar a duração do tratamento também aumenta-se a dose total.

.Síndrome Nefrótica corticossensível CUIDADO INDIVIDUAL  Existe uma relação linear inversa entre risco de recaída e duração/dose total de terapia sugerindo que há benefício no aumento do tratamento acima de 7 meses.  Nas crianças incluídas no RCTs com recorrência em 12-24 meses e tratadas por 2 meses a taxa de recaída pode diminuir 7.7% por mês para cada mês aumentado na terapia.  Nas crianças com recaída o RR para recaída pode baixar em 11% por mês para cada mês de aumento na duração da terapia acima de 2 meses.

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13-0. 95% CI 0.Síndrome Nefrótica corticossensível TRATAMENTO ALTERNATIVO ‡ The Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Nephrologie (APN) tem demonstrado diminuição da taxa de recaída com ciclosporina (150mg/m2/dia por 8 sem) e prednisona comparada com prednisona apenas por 6 meses (104 crianças.83).33. ‡ A dose acumulada de prednisona depois de 2 anos tem sido ligeira mas não significativamente menor no grupo de ciclosporina e não tem elevação significativa na pressão arterial (PA) ou na queda da taxa de filtração glomerular (TFG). . RR 0.

.Síndrome Nefrótica corticossensível RECORRÊNCIA FREQÜENTE E ESTERÓIDE DEPENDENTE ‡ O ISKDC propõe para recaídas freqüentes o uso de prednisona diária (60mg/m2/dia) até a criança ter remissão por 3 dias. ‡ Mais recentemente dias alternados têm sido preferidos. seguida de 4 sem de prednisona por 3 dias consecutivos parando 4 dias.

em 2 anos e o número de crianças com recaídas freqüentes ou com SNCS esteróidedependente tem reduzido significativamente se as crianças são tratadas por 7 meses comparadas com o proposto pelo ISKDC para pacientes em recaída. . ‡ O risco de recaída em 1 ano. ‡ Crianças com SNCS esteróide dependente têm menos recaídas durante 2 anos de seguimento se elas recebem diariamente terapia corticóide comparadas àquelas que receberam terapia em dias alternados durante infecções do trato respiratório superior.Síndrome Nefrótica corticossensível RECORRÊNCIA FREQÜENTE E ESTERÓIDE DEPENDENTE ‡ Crianças com infecção têm maiores riscos recaída.

RR 0.75-1. sem diferença significativa nos diferentes efeitos adversos. . 95% CI 0. 95% CI 0.44.25-0. ‡ Metilpredinisona IV A taxa de recaída em 1 ano não foi significativamente diferente (RR 1.06.52) quando metilpredinisona IV (três doses de 20 mg/kg) seguida de predinisona oral por 5 meses comparada com prednisona oral por 6 meses.78).Síndrome Nefrótica corticossensível OUTROS AGENTES ‡ Deflazacort Houve redução significativa do número de crianças com SNCS esteróide-dependente com recaída durante terapia (40 crianças.

A eficácia da ciclofosfamida administrada por 12 sem não teve diferença significativa de 8 sem.92) mas não em 2 anos.56. . Em trabalho recente foi demonstrado que ciclofosfamida IV (500mg/ m2 mensalmente por 6 meses) tem sido mais efetiva que ciclofosfamida oral (2 mg/kg/dia por 12 sem) na redução da taxa de recorrência em 6 meses (RR 0.Síndrome Nefrótica corticossensível OUTROS AGENTES ‡ Agentes alquilantes A eficácia. em um estudo comparativo. entre clorambucil e ciclofosfamida foi semelhantemente efetiva.0. 95% CI 0.33.

. à exceção de no tratamento IV ter havido menos infecções. ‡ Efeitos adversos com agentes alquilantes podem ser freqüentes e de relativa severidade. Numa revisão sistemática foi observado que clorambucil na dose recomendada foi potencialmente mais tóxico que ciclofosfamida baseado no aumento do risco de infecções. ‡ Toxicidade gonadal foi mais provável no sexo masculino. Entretanto estas conclusões não foram baseadas em RCTs e sim em diferentes populações estudadas . malignidade e convulsões.Síndrome Nefrótica corticossensível OUTROS AGENTES ‡ Efeitos adversos não diferiram entre os dois grupos.

hipertrofia de gengiva(28%) e hirsutismo(34%).Síndrome Nefrótica corticossensível OUTROS AGENTES ‡ Ciclosporina: Estudos têm demonstrado que não há diferença significativa no tratamento com ciclosporina/ clorambucil e ciclosporina/ ciclofosfamida. ‡ Entre os efeitos adversos observou-se hipertensão (4%). redução da função renal (9%). . ‡ Há ensaio retrospectivo demonstrando a redução do comprometimento renal com ciclosporina associada a cetoconazol aumentando a probabildade da retirada de esteróides e menor custo de terapia. ‡ A maioria das crianças desenvolveu recaída na suspensão do tratamento.

. gluconato de Ca entre outras. Não há estudos controlados com outras drogas como: azatioprina. imunoglobulina IV. RR 0.45-0. mizobirina.Síndrome Nefrótica corticossensível OUTROS AGENTES ‡ Levamisole Em três estudos houve redução significativa da taxa de recaída em comparação com prednisona isolada (137 pacientes.60.79). 95% CI 0.

convulsões . cistite e redução da função renal .Síndrome Nefrótica corticossensível CONCLUSÃO ‡ Informações de meta-análise de RCTs na eficácia de intervenções na SNCS comparando os riscos e alguns sérios efeitos adversos demonstrou a ocorrência de : hipertensão. . ‡ Nas crianças com recorrências freqüentes e com SNCS esteróide-dependente sabe-se que o maior benefício é com uso de ciclofosfamida oral (2mg/kg/dia) por 8 sem. infecções. clorambucil oral ( 0.2mg/kg/dia) por 8 sem. comprometimento oftalmológico. ‡ Nas crianças com primeiro evento de SCSS sabe-se que a terapia corticóide prolongada quando comparada a terapia de menor duração tem mais chance de proporcionar benefícios: redução do risco e do tempo de recaída precoce. ciclosporina (6mg/kg/dia).

sendo vistos mais efeitos adversos com clorambucil. duração. Ciclosporina é um efetivo agente alquilante durante a terapia apresentando diferentes efeitos adversos. ‡ Em relação ao uso de levamisole e de associações entre as opções terapêuticas é preciso que se façam mais estudos que orientem o melhor manejo. ‡ Esses dados sugerem que tanto a ciclofosfamida quanto a ciclosporina são boas opções terapêuticas não esteróides em SNCS com recaída freqüente. . riscos e benefícios da corticoterapia são necessários outros ensaios para determinar a melhor conduta. ‡ Quanto a dose.Síndrome Nefrótica corticossensível CONCLUSÃO ‡ Não houve diferença entre a eficácia de ciclosporina e clorambucil.

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