SEMIOLOGIA

Anamnese

 Origem da palavra:
Do Gr. anámnesis, lembrança

 Conceito:

Entrevista com o paciente que tem como

objetivo colher informações acerca do
mesmo, estabelecer com ele uma relação
de confiança e apoio e fornecer
informações e orientações.
Anamnese

 Identificação:

- Nome
- Sexo
- Idade
- Raça
- Estado civil
- Profissão
- Naturalidade e Procedência
Anamnese

Identificação (Ex.):
M.P.H., 66 anos, branca, casada, secretária
aposentada, natural e procedente de Porto Alegre.
Anamnese

 Queixa Principal:
Motivo ou problema que fez o paciente procurar o
médico.
Anamnese

 História da Doença Atual (HDA):

- Deve ser um relato claro e em ordem
cronológica dos problemas que levaram o
paciente a procurar auxílio médico.
- O paciente informa; o médico organiza.
- Deve constar o modo como os problemas
do paciente começaram, como se
desenvolveram, os sintomas que
apareceram e os tratamentos feitos.
Anamnese
- Os sintomas que forem mais relevantes devem incluir a
descrição de:
# Localização
# Qualidade
# Intensidade
# Início
# Duração e Frequência
# Situações em que aparecem, se agravam ou se
atenuam
# Sintomas associados
(os sete atributos da dor)
Anamnese
 História Médica Pregressa (HPP):
Acontecimentos prévios importantes para o
diagnóstico e o tratamento da moléstia atual e
para o médico ter uma visão global de seu
paciente.
- Doenças prévias
- Presença de outras doenças (HAS, DM)
- Traumatismos, cirurgias e internações prévias
- Alergias e imunizações
- Medicações em uso
Anamnese

 Hábitos:
- Tabagismo (caracterizar)
- Uso de álcool (caracterizar)
- Uso de drogas ilícitas
- Atividade física
- Alimentação
Anamnese
 História Familiar:
- Estado de saúde ou causa de morte dos avós,
pais, tios, irmãos e filhos, e a idade que
tinham quando morreram.
- Pesquisar especialmente sobre doenças
cardiovasculares (morte súbita, angina e
infarto do miocárdio, acidente vascular
cerebral) , diabetes, hipertensão arterial,
hipercolesterolemia, câncer e tuberculose.
Anamnese

 História Pessoal, Familiar e Social:

Pesquisar problemas pessoais, financeiros,
familiares e no trabalho.
(OPCIONAL).
Anamnese

 Revisão de Sistemas:
Última parte da história clínica.
Consiste na realização de uma série de
perguntas sobre sintomas específicos
ligados aos diversos aparelhos, sistemas e
regiões do corpo.
Anamnese
Guia para uma ficha de anamnese:

 O roteiro da anamnese é uma forma

padronizada de registrar a entrevista. Para
a realização de uma boa anamnese,
acima de tudo é necessário saber ouvir.
Ao iniciar a entrevista com uma pergunta
aberta, dê tempo para o paciente
responder. 
 A anamnese tradicional é composta por 7
itens:
Guia para uma ficha de anamnese:

 1. Identificação
 2. Queixa Principal (QP)
 3. História da Moléstia Atual (HMA)
 4. Revisão de Sistemas
 5. História Patológica Pregressa
 6. História Familiar
 7. História Social/ Hábitos de vida
1 – ABERTURA DA CONSULTA

 1.1 – Identificação:
Nome: Sexo: Idade: Estado
Civil: Cor: Naturalidade:
Profissão: Endereço:
Telefones: Acompanhante:
 1.2- Queixa Principal:
 1.3- Razões da consulta (pode ser anotado até ao
final da consulta)
2– OBTENÇÀO DE INFORMAÇÕES

 2.1 – HMA (História da Moléstia Atual)

- É a parte da anamnese que contém mais informações
sobre o processo saúde-doença atual do paciente,
mas também são as mais difíceis para serem obtidas
corretamente.
- Deve conter a totalidade e os detalhes dos sintomas
pertinentes ao caso, caracterizados
adequadamente.
2– OBTENÇÀO DE INFORMAÇÕES
 2.1 – HMA (História da Moléstia Atual)
- Deve-se ter o cuidado para se descrever cada sintoma
individualmente.
- Em caso de doenças “crônicas”, apenas os novos sintomas serão
incluídos na HMA. Os demais serão registrados na “História
Pregressa”.
- A HMA deve ser escrita de forma organizada e obedecendo a uma
ordem temporal de instalação dos sintomas, do mais antigo para o
mais recente.
- É interessante que toda a evolução de um sintoma, inclusive resposta
a tratamentos efetuados, estejam incluídos em um mesmo
parágrafo.
2– OBTENÇÀO DE INFORMAÇÕES

 CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS

1. Cronologia
2. Localização Corporal
3. Qualidade
4. Quantidade
7
5. Circunstâncias características
6. Fatores agravantes e atenuantes da dor
7. Manifestações associadas
8. Consultas, exames e tratamentos anteriores e resultados obtidos
2– OBTENÇÀO DE INFORMAÇÕES
 2.2 – AE (Anamnese Especial) ou ROS (Revisão de Órgãos e Sistemas.
Finalidades:
- Detectar alterações dos diversos órgãos e sistemas que possam estar
relacionados com a HMA ou não, mas que seguramente são
importantes para o diagnóstico do estado saúde-doença do
paciente.
- Algumas vezes, sinais e sintomas secundários passam despercebidos.
- Neste momento, pode-se também confrontar as informações colhidas
na HMA, verificando a coerência e a firmeza com que os pacientes a
fornecem.
3 - CONTEXTUALIZAÇÃO

 3.1) HP (História Pregressa)

Objetivo: Colher informações sobre o passado do
paciente que a princípio não aparentam correlação
direta ou indireta de causa e feito com a HMA.
- Devem constar dados sobre doenças prévias,
traumatismos, gestações e partos, ciriugias,
hospitalizações, exames laboratoriais realizados, uso
de medicamentos, tabagismo, etilismo, uso de tóxicos,
fatores de risco, imunizações, sono e hábitos
alimentares, entre outros.
3 - CONTEXTUALIZAÇÃO

 3.2) HF (História Familiar)

- Deve ser aplicada e adaptada a cada caso.
- Em geral é importante a história de condições de
saúde física e mental e causas mortis (incluindo
idade) de avós, pais, irmãos e filhos do paciente.
3 - CONTEXTUALIZAÇÃO

 3.3) HPS (História Psicossocial)

- São diversos os fatores de natureza psíquica e social (meio ambiente)
que exercem influência sobre o paciente.
- Fatores Socias: local de nascimento; atividades diárias habituais
(sono, lazer, trabalho, outras tarefas); educação; cultura; religião;
família, condições de moradia e saneamento básico; condições
financeiras; relacionamento com parentes e amigos, vida sexual,
etc...
- Fatores psicológicos: tipo de personalidade; ansiedade; depressão,
medos; frustrações; ambições; interesses; percepção e reação frente
à moléstia; condições psicossociais que antecederam à moléstia
4 – FINALIZAÇÃO

 4.1 - LISTA DE PROBLEMAS

a) HD (Hipótese Diagnóstica) GERAL ou DIAGNÓSTICO
SINDRÔMICO
Relacionar a situação clínica do paciente ao conjunto de
conhecimentos médicos e à sua experiência clínica,
procurando dar uma explicação para todos os dados
obtidos. Considerar problemas psicológicos como
possíveis explicações para os sinais e sintomas.
4 – FINALIZAÇÃO

 4.1 - LISTA DE PROBLEMAS

b) DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Avaliar e relacionar todas as possibilidades diagnósticas
que permitam explicar os dados obtidos
4 – FINALIZAÇÃO

 4.1 - LISTA DE PROBLEMAS

c) HD’s PRINCIPAL E SECUNDÁRIAS
Tentar identificar, sempre que possível uma única causa
que explique todos os problemas do paciente direta ou
indiretamente, hierarquizando em “PRINCIPAL” (aquela
que causaria diretamente a morte do paciente ou o
agravamento do quadro clínico) e em “SECUNDÁRIAS” à
HD principal ou co-morbidades associadas.
4 – FINALIZAÇÃO

 4.1 - LISTA DE PROBLEMAS

d) DEMAIS RAZÕES DE CONSULTA
Considerar o ponto de vista do paciente.
4 – FINALIZAÇÃO

 4.2 - CONDUTAS
a) PLANO DE DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES
Solicitar, registrar e interpretar de modo adequado os
exames e seus resultados.
b) PLANO DE TRATAMENTO
É específico para cada caso.
4 – FINALIZAÇÃO

 4.4 - PROGNÓSTICO
 A previsão da evolução provável da moléstia é
importante para auxiliar decisões propedêuticas e
terapêuticas e para avaliar a relação risco-custo-
benefício do que for proposto para o paciente. Uma
evolução inesperada, dados novos ou complicações da
doença obrigam ao médico a rever e/ou interromper
decisões tomadas anteriormente.
4 – Atividade prática

 Leia cada caso a seguir e tente identificar e escrever a

queixa principal (QP) e as razões da consulta (RC's).
4 – Atividade prática

 Caso 1: D. Lúcia, 44 anos, procurou atendimento médico

queixando "dor no peito do tipo fincada, muito forte, de
tirar o ar". Ao ter sido questionada pelo médico sobre as
características desta dor, informou que a dor "vai para
as costas" e "só melhora com Novalgina®". Relata
também que está chateada pois engordou muito no
último ano. Além disso, informou também que algumas
vezes sente ardor na hora de urinar. Está preocupada,
pois sua vizinha teve um infarto mês passado.
4 – Atividade prática

 Caso 2: Sr. Carlos, 50 anos, procurou atendimento

médico queixando "dor de barriga muito forte, torcendo
o intestino por dentro". Ao ter sido questionado pelo
médico, informa que a "dor pega a barriga toda" e só
melhora após medicar-se com Buscopam®. Relata que
tem problemas de colesterol, o que o preocupa, e que
sua irmã faleceu de câncer de pâncreas há um ano.
Depois disso "não teve mais sossego" por causa da dor de
barriga.
4 – Atividade prática

 Em relação aos relatos acima, responda:

a) Qual é a QP?
b) Quais são as razões da consulta?
c) Como você negociaria os "programas de consulta" desses
pacientes?