Analyse des Récidives Loco-Régionales Après

Exérèse Totale du Mésorectum

ML Achab, N Ait Benamar, Z Belkaid, F Merad Boudia, A Ait Benamar

Clinique Chirurgicale RAHMOUNI Djillali

Société Algérienne de Chirurgie

ème
ème
XIX Congres National de Chirurgie
29 &30 mai 2011
EHU – Oran
 Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Introduction

Cancer du Rectum Pb de la RLR

Approche pluridisciplinaire

RLR 15 à 45% Chirurgie non standardisée

9% (Heald ) ETM = R0

« GOLD STANDARD »

Impact des traitements Néo-Adjuvants/ Atteinte ganglionnaire

Control Local +++

Optimisation de la chirurgie
Conservation du sphincter
(Qualité de la vie)
Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Objectif

Évaluer les Récidives Loco-Régionales

après
Exérèse Totale du Mésorectum
Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Critères de Jugement

 Radiothérapie Néo-Adjuvante
 Statut Carcinologique
 Siège de la Tumeur
 Stade Tumoral
 Type Histologique
 Conservation du Sphincter
 Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Matériel d’Etude (1)


 Etude rétrospective 2000 – 2009


 Effectif : 99 Patients


 Sexe : 53 ♀ / 46 ♂


 Age : 52 ± 8 ans [21-86 ans]


 ASA
ASA :: II =
= 70
70 (84%)
(84%)
II
II = = 13
13 (16%)
(16%)


 Topographie
Topographie :: Bas
Bas =
= 76
76 (76,8%)
(76,8%)
Moyen = 18 (18,2%)
Haut = 05 (5%)
 Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Matériel d’Etude (2)

 Evaluation prétherapeutique

Rectoscopie/Biopsie = 99 (100%)

TDM = 57% 30% non évalués

Echoendoscopie = 5% localement
IRM pelvienne = 8%

 Traitement Néo-Adjuvant = 68 (68,7%)

 Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Matériel d’Etude (3)

Chirurgie

 Sans conservation du sphincter = 58 (58,6%)

AAP = 51
CPT+Iléostomie = 07
 Avec conservation du sphincter = 41 (41,4%)
Coloanal = 38
CPT + AIA = 03

 Chirurgie R0 = 69 (75%) [ Absence de résidus R1 ou R2

& de diffusion systémique ] « Heald »
 Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Matériel d’Etude (4)

Histologie

 Volume Tumoral Moyen = 39 ± 10 mm

 Type
ADK bien ≠ = 52 (58,4%)
ADK moy ≠ = 12 (13,5%)
ADK in ≠ = 03 (3,4%)
Colloïde muqueux = 22 (24,7%)
 Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Matériel d’Etude (5)

Histologie

 Stade 0 = 8 (8,1%)
I = 18 (18,2%)
60% = CRLA
II = 24 (24,2%) « Cancer Rectal Localement Avancé »
III = 35 (35,4%)
IV = 14 (14,1%)

 Nombre moyen de ganglions étudiés

06 ± 03 [0 – 28 Ggs]
16% > 12 Ganglions étudiés
 Nombre de MRC étudié = 24 (24,3%)
 Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Matériel d’Etude (6)

 Mortalité = 2 (2%)

 Morbidité = 15 (15%)
Hémorragie = 05
PPO = 02
Nécrose Colique = 02
Fistule Anastomotique = 01
Fistule Recto -Vaginale = 04

 Réintervention = 10*

 PDV = 05 (5%)
* 01 Laparotomie blanche
 Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Résultats (1)

 RLR = 20/92 (21,7%)

 Délai moyen de RLR = 16 ± 5,6 mois [5-48 mois]

 Médiane à 15mois

 RLR à 24 mois > 75 %

Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Résultats (2)
RLR / Radiothérapie

70

60

50
52
40

30
20
20

11 9
10

0
RT+ RT-
p = 0,14 (ns)
RLR+ RLR-
Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Résultats (3)
RLR / Chirurgie carcinologique

70

60

50
58

40

30

14
20

11 = 15,9 % 9
10

0
R0 R1-2
p = 0,019 (s)
RLR+ RLR-
Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Résultats (4)
RLR / Siege

70

60

50
53

40

30

20
15
16
10
3 4
1
0
Bas Moyen Haut
p = 0,83 (ns)
RLR+ RLR-
Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Résultats (5)
RLR / Infiltration pariétale (T)
45

40

35

30

38
25

20

18
15

5
10

5 5 6 6 7 60
1
0
T1 T2 T3 T4 Ts
p = 0,01 (s)
RLR+ RLR-
Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Résultats (6)
RLR / Statut ganglionnaire (N)

60

50

40
45
30

20 18
9
10 9 6 5

0
N0 N1 N2
p = 0,27 (ns)
RLR+ RLR-
Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Résultats (7)
RLR / Stade
30

25

20
20

20
15

16 10
10

5 8
6 5 5
0 2
0
0 1 2 3 4
p = 0,3 (ns)
RLR+ RLR-
Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Résultats (8)
RLR / Différenciation cellulaire
50

45

40

35

42
30

25

20

15 17
6
10

8 6
5
2
0 4
0
ADK Bien ≠ ADK In≠ ADK Moy ≠ Colloide muqueux
p = 0,004 (s)
RLR+ RLR-
Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Résultats (9)
RLR / RT & Statut carcinologique
60

50

40

45
30

20

13
7 7
10
7 = 13,5% 5
4 = 23,5% 4
0
R0/RT+ R0/RT- R1-2/RT+ R1-2/RT-
p = 0,09 (ns)
RLR+ RLR-
 Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Résultats (10)

 Distance Moy /Conservation Sphincter = 5 ± 0,8 cm [3-15 cm]

 Distance Moy / Amputation = 3 ± 0,7 cm [1-9 cm]

 RLR / Conservation Sphinctérienne p = 0,89 (ns)

 RLR / R0 – Sphincter conservé = 20%
p = 0,42 (ns)
 RLR / R0 – Amputation = 12,8%

 RLR / Bas Rectum – R0 = 15,7% p = 0,01 (s) ( R0 / R1-2 )

 RLR / Moy Rectum – R0/1-2 p = 0,65 (ns)
Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Résultats (11)
 Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Discussion(1)

Cancer du Rectum

Chirurgie R0

Facteur Pronostic
Prédominant
=
RCT NA CHIRURGIEN
Stérilisation /N Optimisation
Downstagging ETM
Exfoliation « Gold Standard »
cellules
 Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Discussion(2)

Notre série (Etude rétrospective)

70 % CRLA (Stade II &III) et/ou Métastatiques

Stagging
30 % non évalué sur le plan local
préthérapeutique
12 % évalués par EE et/ou IRM insuffisant et inadéquat

Radiothérapie 68,7% Utilisation rationnelle des moyens ?

RLR/RT+ = 17,4% p=0,14 (ns)

Chirurgie « pierre angulaire »
RLR/R0 = 15,9% p =0,05 (s)
 Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Discussion(3)

RCT Schéma long

 RLR / T p = 0,01 (s)
 ≠ cellulaire / RLR p = 0,004 (s)
« Downstagging » ?

 > 12 ganglions = 16% Difficultés d’évaluation «

N » par
 Nombre moy de Ggs / RT+ Les méthodes classiques
p = 0,006 (s)
 RLR / N p = 0,27 (ns)
 RLR / Stade p = 0,3 (ns) Rigueur du Pathologiste
PCR?
 Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Discussion(4)

Chirurgie R0 = 75% RLR = 15,9% p = 0.019 (s)

Bas Rectum p= 0,01 (s)
Moyen Rectum p = 0,65 (ns)
CS +/- p = 0,42 (ns)

Évaluation du statut
MRC étudiée = 24 %
« ETM » ?
Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Discussion(5)

Optimisation ?

Protocole RT NA adapté / Environnement:

Patients
Services Référents ( RT & chirurgie) Schéma Court ?
Impact économique

Evaluation pré thérapeutique

Diagnostic : Stade utile Politique de santé
Stagging : TDM (-) IRM / EE

Maitrise de l’ETM Évaluation Pathologiste

Analyse des Récidives Loco-Régionales après ETM
Conclusion

Pathologiste
ETM
Chirurgien
Control spécialisé
Local
Radiothérapi
IRM / EE
e