História clínica

Indetificação

C.F, sexo Maculino, 32 anos, raça Negra,

solteiro, natural de Maputo, residenteno
Bairro da Polana Caniço B, Carpinteiro,
proveniente de Casa .

Historia fornecida pelo paciente no serviço

de Cirurgia III.
Motivo de
internamento : HAD
Paciente refere início de sintomatologia há aproximadamente 2 anos com
surgimento de uma tumoração na região inguinal direita de aparecimento
“Tumoração e Dor na região súbito indolor móvel e de consistência mole a palpação que se distendia
ao tossir, durante evacuações difíceis e ao realizar actividades de grande
Inguinl Direita”
esforço como carregar sacos de cimento, e que reduzia quando se
posicionava em decúbito dorsal. Refere que aproximadamente 8 meses o
crescimento da tumoração tem sido rápido e progressivo com expansão
ate o saco escrotal acompanhado de dor na região hipogastrica e inguino
escrotal , insidiosa do tipo aperto de ocorrência relacionada ao esforço
físico inteso de intesidade 6/10 que aliviava em repouso. Há
aproximadamente 10h antes do internamento iniciou com dor intense e
debilitante no local da tumoração Nega Febre, anorexia vômitos e
obstipação.
Historia pregressa

• Refere ser 1 internamento

• Nega HTA, Diabetes , HIV último teste realizado no dia 12.01.2022.
• É seguido nas consultas externas de cirurgia desde Dezembro de 2020 por hérnia
inguinal, mas refere ter abandonado as consultas por não ter tempo de fazer o
seguimento.
• Nega cirurgias anteriores
• Nega transfusões , alergias a fármacos ou antecedents de DTS.
 Historia pessoal e Social

• Paciente com Ensino médio concluido, trabalhou por 10 anos como vendedor e
carregador de mercadorias pesadas ( sacos de cimento ). Actualmente é carpinteiro
vive num agregado familiar composto por 2 pessoas, numa casa de alvenaria tipo
2 com cozinha e casa de banho dentro. Refere ter água canalizada e corrente
eléctrica. Faz uso de gás para confessionar seus alimentos. Refere ter 3 refeições
diarias, sem restrições alimentares.
• Refere hábitos alcoólicos ocasionais
• Nega hábitos tabagicos
• Nega viagens recentes.
 Exame objetivo
• Aparelho Respiratório: tórax simétrico, com
• Estado geral : paciente com bom estado geral. expansibilidade torácica mantida bilateralmente, sem
• Idade aparente : 30 anos. pontos dolorosos durante a palpação; com FTV mantido
• bilateralmente com som claro pulmorar nos dois
FR :20cpm
hemitóraxs; MV mantido bilateralmente sem ruídos
• Estado de consciência O:4 V:5 M:6 ECG adventícios.
15/15
• Peso : 61kg, altura 1,60 IMC : 23.8kg/m2
• Aparelho Cardiovascular: choque de ponta não visível no
• T/A 125/85 mmHg, T ºaxilar 36.5
5º EIC esquerdo na linha hemiclavicular esquerda;
choque de ponta palpável no 5º EIC esquerdo, na linha
hemiclavicular esquerda; S1 e S2 regulares,
normofonéticos, regulares, sem sopros cardíacos.
• Mamas e Axilas :

Inspecção : mama de configuração tipica masculine, simetrica, pele sem alteracões, mamilo sem alterações.
Palpação sem massas ou areas de sensibilidade dolorosa, axilas sem nodulos palpaveis.

Abdômen e períneo
Abdômen
Inspecção; plano, móvel aos movimentos respiratórios sem circulação colateral
Palpação : mole, depressivel, indolor a palpação superficial ou profunda
Auscultação; ruídos hidroareos presentes
Manobras especiais; sinal de Blumberg negativo.

Genitais externos
Inspecção: região pubiana com distribuição pilosa típica masculina
Palpação : pênis liso, semi- flácido, indolor sem massas a palpação.
• Regiões iguino-crurais

Inspecção: com penso limpo na região inguinal direita

Palpação: com ligeira dor a palpação profunda na ferida operatória.

• Exame proctologico

Não avaliado- recusa do paciente

Exame Neurologico
Fala ; espontânea, expressiva e coerente
Estado mental: consciente orientado no tempo e espaço e autopsicamente
Força muscular : 5/5 Nos membros superiores e inferiores
Sensibilidade; geral ( dor, calor, tacto e pressão) mantida
Sinais meningeos: sem rigidez da nuca, kerning e brudzinsky negativo.

1⁰ par ( oftálmico): função olfatória mantida bilateralmente, a prova de algodão embebido em álcool.
2º
par ( óptico): acuidade visual mantida bilateralmente, campo visual mantido bilateralmente a 1M, 2M de
distancia, reflexo pupilar mantido, isocóricas.
3º 4º 6º par( oculomotor, troclear e abducente): movimentos conjugados mantidos,
bilateralmente, sem ptose palpebral, sem nistagmo.
5º par ( trigêmio):
sensitiva : ramo oftálmico, maxilar e mandibular com sensibilidade mantida testado com algodão.
Motora
movimentos mastigatórios mantidos bilateralmente.
7º par ( facial)
sensitiva: sensibilidade mantida as hemifaces direita e esquerda.
Sensorial: gustação mantida nos 2/3 anteriores da língua.
Motora: mímica facial mantida bilateralmente.
8º par ( vestibulococlear):
coclear: prova de rocar os dedos positivo.
Vestibular: romberg negativo,
paciente em equlibrio, sem vertigens.
• 9º e 10º par( glossofaríngeo e vago): reflexo de deglutição normal, gustação mantida no 1/3 posterior da língua, para
sabores salgados e doces, sem alteração da voz.
11º par (acessório):elevação dos ombros contra resistência bilateralmente, rotação lateral do pescoço mantida

12º par (hipoglosso):movimentos de protrusão da língua, para cima, baixo e lados direito e esquerdo mantidos.
Resumo do caso
• Paciente CF , sexo Masculino refere início de sintomatologia há aproximadamente 2 anos com
surgimento de uma tumoração na região inguinal direita de aparecimento súbito indolor móvel e de
consistência mole a palpação que se distendia ao tossir. Refere que aproximadamente 8 meses o
crescimento da tumoração tem sido rápido e progressivo com expansão ate o saco escrotal
acompanhado de dor na região hipogastrica e inguino escrotal , insidiosa do tipo aperto de
ocorrência relacionada ao esforço físico inteso de intesidade 6/10 que aliviava em repouso. Há
aproximadamente 10h antes do internamento iniciou com dor intense e debilitante no local da
tumoração Nega Febre, anorexia vômitos e obstipação.
• É seguido nas consultas externas de cirurgia desde Dezembro de 2020 por hérnia inguinal, mas
refere ter abandonado as consultas por não ter tempo de fazer o seguimento.
• Trabalhou por 10 anos como vendedor e carregador de mercadorias pesadas ( sacos de cimento ).
Diagnostico Provisorio

• Massa dolorosa Inguinal a Direita

Meios auxiliaries e complementares de Diagnostico

• Hemograma
• Bioquimica
• Ecografia
Diagnósticos Diferenciais

• Hidrocele
• Hérnia Femoral
• Linfadenite Inguinal
Diagnostico Definitivo

• Hérnia Inguinal Indirecta á Direita

Conduta

• 1º Fazer a Admissão Hospitalar

• 2º cateterizar 2 veias de grande caliber para hidratação, medicação e colheita de sangue para
analises
• 3º Realizar avaliação Pré anestesica
• 4 º Algaliar e preparer para Cirurgia