Leziuni precursor

Leziunile precanceroase = precursori

 condiţii anormale premergătoare cronologic cancerului,

dar care nu sunt urmate obligatoriu de evoluţia spre
malignitate

 definite ca modificări histologice ce sunt asociate unui

risc crescut de cancer
Progresia leziunilor tisulare
 Leziuni precursor

 evoluţia leziunilor preneoplazice de la nivelul glandei

mamare

tip leziune precursor AHC incidenţa cc. invaziv

(% după 20 ani)

ADH - 10
(hiperplazie ductală atipică) + 20

LCIS - 20
(carcinom lobular in situ) + 40

DCIS - 40
(carcinom ductal in situ) + 60
 Leziuni precursor

Babeş-Papanicolau Displazie - CIN Bethesda

clasa I normal normal
clasa II inflamaţie modif. reactive/
inflamatorii
clasa II R atipie ASCUS/ AGUS
clasa III atipie HPV LSIL
displazie uşoară - CIN1
clasa IV displazie moderată - HSIL
CIN2
displazie severă - CIN 3
carcinom in situ
clasa V carcinom invaziv carcinom invaziv
 Leziuni precursor
Tumora malignă Leziunea precursor
Cancer mamar ADH/ LCIS/ DCIS
Cancer de col uterin Leziune intraepitelială de grad înalt (HSIL)
Cancer de corp uterin Hiperplazia endometrială complexă cu atipii
Cancer de căi aero-digestive Hiperplazia mucoasă/ Leucoplazia/ Eritroplazia
superioare
Cancer bronho-pulmonar Metaplazia pavimentoasă
Cancer de esofag Displazia severă/ carcinom in situ
Cancer gastric Gastrita atrofică
Cancer colo-rectal Polipoza recto-colică/ Rectocolita ulceroasă
B. Crohn
Cancer de vezică urinară Displazie severă/ carcinom in situ
Cancer de prostată Hiperplazia atipică adenomatoasă
Hiperplazia atipică intraductală
Cancer cutanat Keratoza actinică/ arsenică
Boala Bowen (carcinom spinocelular in situ)
Boala Paget (mamelon)
 Leziuni precursor

Identificarea leziunilor precanceroase:

 riscul de evoluţie către malignitate

 asimptomatice

 recunoaştere - iniţierea acţiunilor de profilaxie secundară

- includerea persoanelor clinic sănătoase în trialuri de

chimioprofilaxie

 tratamentul eficient - modifică istoria naturală a cancerului

- minim invaziv
- costuri reduse
- rezultate > tt. formelor invazive
 PROFILAXIA CANCERULUI

► profilaxie = reducerea riscului de boală

► cancerul - boală cronică

- combinaţie de factori de risc diferiţi

► SUA: mod de viaţă sănătos

 evitarea a 80% b. cardiace + DZ

70% infarct miocardic
50% cancer
 PROFILAXIA CANCERULUI

Premise teoretice :

1. etiologia cancerului + grupe de risc

▪ 80-90% din cazuri cancerul este rezultatul modului de

viaţă al individului + agenţi etiologici din mediul
înconjurător
factor etiologici proporţia din totalul de decese (%)
__________________________________________________

tutun 30
alcool 3
alimentaţie 10 – 70
comportament sexual 7
factori profesionali 4
poluare 2
produşi industriali <1
medicamente 1
factori geofizici 3
infecţii 10
necunoscuţi ?
__________________________________________________
risc crescut de îmbolnăvire – specific pentru anumite localizări:

grupa de risc factori de risc (FR) risc

relativ(RR)
__________________________________________________
absent nu există 1
minim <50 ani + 1 FR minor* 1,5
moderat 50 ani + 2 FR minori/ 2

>50 ani + 1 FR minor

ridicat cc. mamar în APP/ 6

mama cu cc. mamar/

>50 ani + 2 FR minori
______________________________________________
* cc. în APP altul decât sânul/ alte rude cu cc.mamar/
2. istoria naturală a cancerului

▪ caracteristicile fenotipului malign – proliferarea, invazia locală

sau metastazarea – apar relativ târziu în cursul istoriei

naturale a cancerului

▪ în fazele iniţiale leziunile tisulare evoluează lent, sunt

precedate de modificări benigne şi pot fi vindecate prin
tratamente minime

▪ evoluţia leziunilor nu este întotdeauna progresivă spre

malignitate şi pot chiar regresa spontan
faza de iniţiere – efectele genotoxice ale diverşilor factori

pot fi prevenite prin :

 evitarea contactului

 blocarea mecanismelor de acţiune

 stimularea proceselor de reparare a ADN-ului

faza de promoţie – caracteristica leziunilor tisulare ce pot fi
deja recunoscute este posibilitatea de diferenţiere şi regresie
cu revenire la normal

faza de progresie – majoritatea leziunilor produse evoluează

lent, sub forma presursorilor (leziuni precanceroase)
▪ intervalul lung de timp între momentul iniţierii şi apariţia
leziunilor invazive permite organizarea unor acţiuni inhibitorii
care să întrerupă procesul de cancerogeneză

▪ agenţii capabili de a inhiba promoţia şi progresia tumorală

aparţin unor diverse clase de substanţe chimice
naturale/sintetice

 chimioprofilaxie
În funcţie de scopul urmărit şi momentul intervenţiei acţiunile
de prevenire a cancerului pot fi sistematizate în 3 grupe
principale:

profilaxia primară

= identificarea şi controlul factorilor de mediu sau ai

organismului ce influenţează apariţia cancerului
- reducerea expunerii la factorii de risc
- creşterea rezistenţei organismului la factorii de risc

 evitarea apariţiei punctului A

profilaxia secundară

= identificarea şi modificarea semnelor şi simptomelor care cu

mare probabilitate sugerează apariţia unui cancer invaziv

- desfăşurată pe perioada fazei preclinice a bolii

- localizarea punctului B diferă de la o localizare la alta

de la un individ la altul
profilaxia terţiară

= identificarea şi modificarea consecinţelor şi sechelelor

psihologice, sociale, economice şi fizice asociate cu
diagnosticul, tratamentul şi recuperarea bolnavului oncologic
 Profilaxia primară

scop = reducerea incidenţei cancerului prin controlul FR

- identificarea expunerilor relevante la FR

- evaluarea impactului FR asupra incidenţei cc.

 studii intervenţionale ce pornesc de la factorii etiologici / risc

(modificarea macronutrienţilor + aport de micronutrienţi)
 Profilaxia primară

UICC a formulat 12 recomandări pentru prevenirea

cancerului:

- respectarea unui regim alimentar echilibrat şi variat

- evitarea regimurilor alimentare uniforme cu respectarea
aceloraşi mâncăruri; luarea cu prudenţă a aceloraşi
medicamente pentru perioade lungi de timp
- evitarea exceselor alimentare şi în special a grăsimilor
- evitarea excesului de alcool
- renunţarea la fumat
- asigurarea zilnică a unui aport optim de vitamine A, C, E
şi includerea în alimentaţie a unor produse cu reziduuri
fibroase
 Profilaxia primară

- evitarea excesului de alimente sărate sau afumate şi

renunţarea la obiceiul de a ingera lichide foarte fierbinţi
- evitarea mâncărurilor arse şi excesul de alimente fripte
- evitarea mâncărurilor fermentate care nu sunt în mod
intenţionat astfel preparate
- evitarea expunerilor excesive la soare
- evitarea surmenajului fizic şi psihic şi practicarea cu
regularitate a exerciţiilor fizice şi a sportului
- folosirea frecventă a duşurilor şi băilor
 Profilaxia primară

reducerea/ eliminarea expunerii la un FR:

strategia populaţională vs. strategia indivizi cu risc crescut

+ beneficii superioare
+ nu necesită identificarea indivizilor la risc
- necesită participare numeroasă vs. beneficiu limitat numeric
 Profilaxia primară

exemple:

- educaţie sanitară (promovare în media a loţiunilor de

protecţie solară)
- norme de reglementare a carcinogenilor profesionali şi
naturali (radioprotecţie)
- măsuri fiscale (taxe consum alcool + tutun)
- restricţii publicitare (interdicţia reclamei la ţigarete)
- restricţii temporo-spaţiale a consumului de toxice
(interzicerea fumatului în locuri publice)
 Profilaxia primară

cc. BP  renunţarea la fumat

cc. CADS  renunţare la fumat + reducere consum alcool

cc. mamar  reducerea excesului alimentar caloric + grăsimi

 grupe de risc

 mastectomia subcutanată bilaterală (CLIS)

 Profilaxia primară

cc. colo-rectal  reducere exces alimentar grăsimi +

creştere consum fibre vegetale

 colectomia totală (polipoza colonică familială)

cc. hepatic  vaccinare anti HBV (Gambia, 1987)

 Profilaxia primară

cc. col uterin  consiliere sexuală

 dieta protectivă (studiu SUA 2003: consum

alimentar de thiamin ă, riboflavină, folaţi, B12
corelat invers propor ţional cu incidenţa HSIL)

 vaccinare anti HPV (SUA: de la 14 ani!)

 Profilaxia primară

cc. cutanat  limitarea expunerii la UV solare

 utilizare loţiuni/ creme protectoare (Australia)

cc. testicular  corectarea chirurgicală a criptorhidiei

 Profilaxia secundară

= identificarea şi modificarea prin acţiuni adecvate a semnelor

şi a simptomelor care cu mare probabilitate sugerează
iminenţa apariţiei unui cancer invaziv

 detectarea unui cancer incipient

 Profilaxia secundară

▪ acţiuni de depistare şi urmărire a grupelor de risc crescut

pentru anumite localizări

▪ tratamentul precursorilor tumorali

▪ chimioprofilaxia

▪ modificarea modului de viaţă la persoanele cu factori de risc

Acţiuni de depistare = screening
= procesul de căutare activă a bolii la persoane asimptomatice

criterii esenţiale:
- o clară definiţie a populaţiei – ţintă
- persoanele ce urmează să fie testate să fie identificabile
- măsuri ce să asigure o largă acoperire şi participare
- facilităţi adecvate de recoltare + examinare a testelor
- program organizat de control al calităţii
- facilităţi adecvate de diagnostic şi tratament corect pt. cazurile

confirmate + urmărirea pacienţilor

- evaluare şi monitorizare a.î. să poată fi calculata incidenţa +
mortalitatea diferenţiat între participanţii şi non-participanţii la
program
(Hakama, 1986)
 Screening

cancerul de col uterin = prototip pentru screening

 ex. ginecologic + ex. citologic vaginal (frotiul Babeş-

Papanicolau/ Pap test)

 leziunile precanceroase cu tratamente minime sunt curabile

100%

▪ ţările vest-europene  scăderea mortalităţii cu ≈ 50%

▪ România   a mortalităţii cu > 50% (ultimii 40 ani)
 Screening

▪ debut: - 3 ani după primul contact sexual

- nu mai târziu de 21 ani !

▪ sfârşit: -  70 ani cu col intact

- pe toată durata vieţii (istoric cc. col; expunere in

utero la DES; imunodeficienţă; HPV ADN +)

 Screening

▪ interval screening: - anual după debut

- femeile > 30 ani cu 3 examinări

consecutive negative
 examinări la 2-3 ani interval

- testarea pt. ADN HPV

 Screening

cancerul mamar

 autopalparea
 examen clinic
 mamografia

▪ SUA: scădere a mortalităţii cu 23%

diagnostic precoce: 80% cazuri cu axila negativă vs. 48%

▪ rezultate pozitive iniţial pentru > 50 ani

▪ actual scăderea mortalităţii şi pentru >40 ani

 Screening

risc normal: 20 – 40 ani  examen clinic la 1 – 3 ani

 autopalpare

 40 ani  examen clinic anual

 mamografie anuală
 autopalpare
 Screening

risc crescut: < 25 ani  ex. clinic anual

 autopalpare

 25 ani  ex. clinic 6-12 luni

 mamografie anuală
 autopalpare
 reducerea FR
 Screening

reducerea riscului:

chirurgical  mastectomie subcutanată bilaterală +

reconstrucţie mamară
 anexectomie bilaterală (limitată pt. mutaţii
BRCA1 şi BRCA2)

nechirugical  Tamoxifen/ Raloxifen

 Screening

cancerele digestive:

▪ rezultate neconcludente

▪ excepţie Japonia: cc.gastric prin ex. baritat 6 incidenţe

▪ testul hemocult pt. cc. colorectale

 Screening

risc normal:  test hemocult anual

 50 ani  sigmoidoscopie la 5 ani
asimptomatic
AFP - sau

 tranzit baritat dublu contrast la 5 ani

sau

 colonoscopie la 10 ani
 Screening

boli inflamatorii intestinale: 8 ani după debut pt. pancolită/

colita ulcerativă 15 ani pt. colita localizată

colonoscopie la 1-2 ani:

- biopsii la 10 cm
- > 30 probe
- rezec ţie endoscopică polipi
 Screening

polipoza colonica familială:

colectomie  sigmoidoscopie anuală

 ex. clinic anual

 chimioprofilaxie (trial)

 endoscopie digestivă superioară

(25-30 ani)
 Screening

cancer de prostată

risc normal:  TR
 50 ani  PSA
> 10 ani expectanţa de viaţă

risc crescut:  TR
AHC +  PSA
> 10 ani expectanţă viaţă
 Screening

alte localizări:

▪ cc. pulmonar MRF + ex. spută

▪ cc. cutanate: Australia

▪ cc. cavitate bucală: India

 examinare populaţia
_______________________________________________________________

sex vârstă frecvenţă

_______________________________________________________________
rectoscopie M,F >50 ani după 2 examinări – la 1 an
se repetă la 3-5 ani
test hemocult M,F >50 ani anual
tuşeu rectal M,F >40 ani anual
ex. ginecologic F >18 ani după 3 – se repetă la 2-3 ani
ex. citologic vaginal
biopsie de endometru F la menopauză pentru femei cu risc crescut*
autopalpare sân F >20 ani lunar
examen clinic F 20-40 ani se repetă la 3 ani
mamografie F 35-39 ani mamografie de referinţă
40-49 ani 1-2 ani
> 50 ani anual
consultaţii periodice M,F >20 ani la 3 ani
si educaţie sanitară** >40 ani anual
_______________________________________________________________
* nulipare/ obezitate/ cicluri anovulatorii/ metroragii/ tratamente cu estrogeni
** examenul tiroidei, testicol, prostată, ggl. limfatici, cavitate bucală, piele
 Chimioprofilaxia

= posibilitatea de prevenire a cancerului cu ajutorul unor

agenţi chimici cu acţiune inhibitorie sau chiar de reversie
a procesului de cancerogeneză

Evoluţia în timp a procesului de cancerogeneză oferă

posibilitatea practică de a interveni în diferitele etape:
 Chimioprofilaxia

(1) precarcinogen
▼
(2) activare metabolică
▼ ← fenoli, indoli, C, E, A, NAC, seleniu
(3) aducţi ADN ► (4) reparare ADN ← NAC, A, E
↑ ▼
NAC, seleniu
antioxidanţi (5) promoţie ← A, seleniu
▼
(6) progresie ← A, retinoizi
▼
celula tumorală
acidul ascorbic (vit. C) şi alfa-tocoferol (vit. E) – antioxidanţi ce
inhibă formarea carcinogenilor din grupul nitroso (cc. gastric)

fenolii – antioxidanţi inhibitori ai cancerogenezei pulmonare,

cutanate, hepatice, sân, colon

indolii – blochează acţiunea cancerigenă a hidrocarburilor

aromate policiclice

retinoizii – analogi naturali + sintetici vitamina A implicaţi în

inducerea diferenţierii celulare; cei mai utilizaţi agenţi
chimioprotectori cu efecte asupra sânului, esofag, aparat
respirator, pancreas, vezică urinară
săruri de seleniu şi calciu – efecte protectoare în cancerul
tubului digestiv

inhibitori ai proteazei – leupeptin/ orez, porumb, cereale cu

acţiune anticancerigenă în cancerul de sân, colon, prostată,
cavitate bucală şi faringe

antiinflamatoare non-steroidiene – indometacinul inhibiţia PG

hormoni – cancere hormono-dependente

Studiile de chimioprofilaxie urmăresc eficacitatea diferiţilor
compuşi de a preveni apariţia cancerului sau a recidivelor în
populaţia generală sau în anumite grupe selecţionate

 asupra unor grupe de risc :

- predispoziţii genetice
- modului de viaţă
- activitate profesională
- leziuni precanceroase
- pacienţi vindecaţi de un cancer dar ce au un risc pentru o
a doua localizare
 Chimioprofilaxia

Cele mai importante rezultate:

 reducerea metaplaziei epiteliului bronşic la fumători şi

diminuarea recidivelor în cancerul bronho-pulmonar cu
retinoizi

 diminuarea polipilor colonici după vitamina C, beta-

caroten, vitamina E, piroxicam, calciu

 ameliorarea displaziilor cervicale după retinoizi

 Chimioprofilaxia

 chimioprofilaxia cancerului mamar cu Tamoxifen,

singur sau asociat cu retinoizi, la femeile cu leziuni
benigne sau cu cc. mamar în antecedente

 profilaxia celui de-al doilea cancer la bolnavii ORL cu

retinoizi + NAC