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EXAMENES DE AYUDA AL

DIAGNOSTICO EN
CARDIOLOGIA
Dr. Salomón Guerrero Rodas
UNPRG-MARZO 2011
1. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (RX. DEL  Y VASOS)
2. ELECTROCARDIOGRAMA DE REPOSO
3. ELECTROCARDIOGRAMA DE ESFUERZO
4. ELECTROCARDIOGRAMA AMBULATORIO
(HOLTER)
5. M.A.P.A. (Mapeo ambulatorio de la Presión
Arterial)
6. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
7. ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO
8. ECOCARDIOGRAMA DE ESFUERZO (Eco
stress)
9. CINTIGRAFÍA DE PERFUSIÓN
MIOCÁRDICA
VENTRICULOGRAFÍA RADIOISOTÓPICA
10. CORONARIOGRAFÍA Y
VENTRICULOGRAFÍA
IZQUIERDA
11. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
(R.M.N.)
Y OTROS
12.CATETERISMO CARDIACO-ANGIOGRAFÍA
PULMONAR
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
(RADIOGRAFÍA DEL  Y GRANDES VASOS)

 El  en la Rx. de tórax
- Proyección frontal
- Proyección lateral
- Oblicua anterior izquierda
- Oblicua anterior derecha
 Estimación del tamaño cardíaco
SISTEMATICA DE LECTURA
 Tamaño
 Posición
 Contorno
 Densidad
 Vascularización pulmonar
 Otras alteraciones torácicas
GENERALIDADES
 Corazón depende:
◦ Edad
◦ Sexo
◦ Hábito corporal
◦ Actividad física
◦ Inspiración
◦ Alteraciones torácicas
Silueta cardíaca normal. Vista A
-P
Vista axial:
Disposición
romboidea de
las cavidades

2
2
1
4 1
4
3 3

1. Aurícula derecha • Índice cardio-torácico < 0,5


2. Aurícula izquierda • 1/3 a la derecha y 2/3 a la izquierda de la
3. Ventrículo derecho línea
media.
4. Ventrículo izquierdo
• 1 curva a la derecha y 2 curvas en la
TAMAÑO CARDIACO
 Indice cardio-torácico
◦ Relación entre diámetro máximo de la silueta
cardíaca y diámetro del tórax en su base.

d. S.
=  0,5
d. T
 Valoración subjetiva
VALORACIÓN DEL TAMAÑO
CARDÍACO
1. Diámetro transverso
máximo del corazón
2. Diámetro transverso
máximo de la caja torácica en
la base
1
2

1 Indice cardio – torácico


normal
< 0,5
2
TAMAÑO CARDIACO

• I

• II

• III

• IV
CONTORNO CARDIACO
Vista A - P

• Borde izquierdo
con 2 curvas.
• Borde derecho con
1 curva.
• Indice C - T. < 0,5
NORMA
L
Silueta cardíaca normal. Vista Lateral

 Contacto con
esternón < 1/3.

 Ocupación del
diámetro A-P < 1/2.
NORMA
L
Influencia de la Inspiración

Inspiración Espiración
Crecimiento de la aurícula izquierda
Crecimiento del ventrículo izquierdo
ELECTROCARDIOGRAMA DE
REPOSO
TEJIDO MUSCULAR CARDIACO
AUTONOMICO
NODO SINUSAL Y NODO AV

CONDUCCION
HAZ DE HISS Y RED DE PURKINJE

CONTRACTIL
AURICULAS Y VENTRICULOS
+ - +- - +
-+ -+ -+
+
- +- -+ +-
LA CELULA ESTA
+- +- - -+
+ POLARIZADA
DESPOLARIZADA
+- +- -+ -+
+- +- - -+
+

-+ -+ - +-
+
-+ -
+ +
-
+ - +- - +
ESTIMULO

++++++++++++
- - - - - - - - - - - -
IZQ. DER.
- - - - - - - - - - - -
++++++++++++
+ + -+ -+ -+ -+ -+ - + + + + + + +
- - +- +- +- +- +- +- - - - - - -

- - + - + - + - + - + - + - - - - - - -
+ + - + - + - + - + - + - + + + + + + +

A B
+

-
++++++++++++
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
++++++++++++
3

- +
POTENCIAL DE ACCIÓN
Relación del potencial de acción con EKG periférico y las fases del ciclo cardiaco
POTENCIALES DE ACCION
70 / x ’
40 – 60 / x ‘
NODO SINUSAL
NODO
AURICULOVENTRICULAR

HAZ DE HIS

45 / x ‘

45 / x ‘ RAMA IZQUIERDA

RAMA DERECHA
*
** *
* **
Vector promedio:
Vectores EJE ELECTRICO
auriculares

Vectores
ventriculares
R

T
P

Q
S
AVR -150 ° AVL
-30 °

DER 180 ° 0°
D1 IZQ

120 ° 60 °
90 °

D3 D2
AVF
AVR -150 ° AVL
-30 °

DER 180 ° 0°
D1 IZQ

120 ° 60 °
90 °

D3 D2
AVF
DER 180 ° 0°
D1 IZQ

EJE
90 ° ELECTRICO
NORMAL

AVF
AVR AVL

-
D1
+

D3 D2
AVF
3

1
2

AVR AVL

-
D1
+

D3 D2

AVF
DERIVACIONES DEL PLANO TRANSVERSAL
DERIVACIONES PRECORDIALES DEL PLANO
TRANSVERSAL

V6

LATERAL

V5

V4

V1 V3
V2 ANTERIOR

SEPTAL
FRENTE AL VENTRICULO
IZQUIERDO

FRENTE AL VENTRICULO
DERECHO
DERIVACIONES PRECORDIALES DEL PLANO
TRANSVERSAL

V6

DER V5 IZQ

V4
V1
V2 V3
USOS DEL ECG
 Identifica trastornos del ritmo y la conducción cardiacas.

 Da información sobre el tamaño de las cavidades


cardiacas y la relación relativa del corazón en el tórax.

 Documenta el Dx de infarto del miocardio,isquemia y


pericarditis.

 Vigila los efectos de fármacos.

 Evalúa el funcionamiento de marcapasos artificiales.


LECTURA DEL ECG
 Ritmo
 Frecuencia
 Eje eléctrico
 Estudio de las ondas, espacios y segmento
 INTERPRETACION

OJO: VALORACIÓN CLÍNICA INTEGRAL


ECG
 PARA TOMAR UN
ECG, EL PACIENTE
DEBE ESTAR
TRANQUILO,
RELAJADO Y
EN UN MEDIO
AMBIENTE
ADECUADO
ECG
 SE OBTIENE EL
REGISTRO EN UNA
TIRA DE PAPEL DE 5
cm DE ANCHO Y 1m
DE LARGO aprox
SIEMPRE ANOTAR
nombre, edad, fecha,
hora
ONDAS
ONDA P
Despolarización auricular

Ancho: 0,06 - 0,10 seg.

Alto: 0,5 – 2,5 mm.

Mejor vista en DII y V1 (buscar 21/2


alteraciones).

21/2
ESPACIO PR
Excitación desde el NS
 Excitación del N.S. hasta las fibras de Purkinje.
a F. Purkinje:
componente auricular
y ventricular.

 Duración:
0,12 – 0,20 seg.
(0,21)
3-5
COMPLEJO QRS
Anchura: 0,06 – 0,08 segundos. Despolarización ventricular

Altura: La R no debe medir más


de 20 mm en una derivación
estándar, ni más de 25 mm en
V4; la S no debe medir más de
17 mm en V2.
Índices para determinar alturas…
Las Q normales representan la DI -20
despolarización del tabique
interventricular. V4 -25
Las R y las S representan la
despolarización de las paredes
ventriculares.
Complejo ventricular normal
Proporciones en V1/V4

luego crece
en V5 - V6
Variantes de QRS
SEGMENTO ST
1. Representa el período de
tiempo comprendido entre
los fenómenos de
despolarización y
repolarización ventricular;
por lo que normalmente es
isoeléctrico.

2. Se mide desde el punto J


Punto J
hasta el comienzo de la
onda T.

3. Puede estar desplazado


hacia arriba o hacia abajo,
hasta 1 mm en derivaciones
estándar o hasta 2 mm en
precordiales y esto se
considera normal.
ESPACIO QT
 Se mide desde el inicio de la onda Q hasta el final
de la onda T; por lo tanto representa el conjunto de
despolarización y repolarización ventriculares.

 Sus valores considerados como normales varían en


relación la frecuencia cardiaca, siendo la siguiente
relación una aproximación bastante exacta para el
profano y el recién iniciado en el estudio de la
materia:
ELECTROCARDIOGRAMA DE ESFUERZO
(PEG)
Ergometría o prueba de esfuerzo.

 Concluyente: 85% de  Sensibilidad ↑


FCMP = [(220-edad) x c/severidad de la enf:
0.85]. ◦ 1 solo vaso: 40-70%.
◦ tronco o 3 vasos: 85%.
◦ sens. global: 75%
 Clinicamente positiva:
durante el ejercicio pta
angina.
 Falsos positivos: alt de
ST en reposo, sexo F,
fármacos (quinidina,
 Electricamente digoxina), hipertrofia
positiva: depresión ventricular.
(≥1mm) o elevación
del ST, derivaciones +
sensibles V4-V5.
Electrocardiograma de esfuerzo
indicaciones

 Cuadro clínico sugerente de angor con


ECG de reposo normal
 Pesquisa de isquemia post I.A.M
 Asintomático con ECG de reposo normal,

pero con 2 o más factores de riesgo C.V.


 ♂ asintomáticos sin factores de riesgo
C.V. ECG normal con labores de
responsabilidad colectiva (pilotos
conductores de buses, etc.)
 Pesquiza de isquemia residual post
revascularización miocárdica
 Evaluación y detección de Arritmias
 Detección de H.T.A.
 Evaluación pre op. En cirugía de gran
riesgo
 Sensibilidad y especificidad 90%
 10% de falsos positivos o falsos negativos,
especialmente si el ECG está alterado
previamente
Contraindicaciones
del
ECG de esfuerzo

 Infarto en evolución
 Angina inestable
 Estenosis aórtica severa
 Disección aórtica
HOLTER(MONITOREO EKG)
 Definición:
Es una máquina que registra los ritmos
cardíacos en forma continua y generalmente
se lleva puesto por 24 a 48 horas durante la
actividad normal
EQUIPO DE REGISTRO DE
LARGA DURACION (HOLTER)
 Algunos
dispositivos
funcionan con
casette de audio de
alta calidad.
 Los sistemas más

modernos y fiables
están basados en
registro sobre
memorias digitales
 Los electrodos (pequeños parches
conductores) se pegan al pecho y se conectan
a un pequeño monitor de registro.

 El monitor Holter se carga en una bolsa


pequeña que se puede llevar puesta
alrededor del cuello o la cintura.
 Mientras se lleva puesto el monitor, éste
registra la actividad eléctrica del corazón y el
paciente debe llevar un registro diario de las
actividades que realiza y los sintomas que
presente.
 Después de 24 a 48 horas, se debe retornar
el monitor al consultorio del médico, quien
observará los registros y mirará si ha habido
cualquier ritmo cardíaco irregular.
 LUEGO SE ANALIZA
LO OBTENIDO EN UN
SISTEMA
COMPUTARIZADO DE
DESPLIEGUE

 SE PRETENDE
DETECTAR EVENTOS
QUE SOLO APARECEN
CON LA ACTIVIDAD
COMUN
INDICACIONES

 Diagnóstico y cuantificación de Arritmias S-


V y ventriculares sintomáticos con ECG
normal
 Cuantificación de Arritmias asintomáticas

pero que aparecen en ECG de reposo


 Detección de bloqueos A-V o paros

sinusales en pacientes que consultan por


lipotimias o síncopes
 Control de tratamiento antiarrítmico
 Detección de isquemia miocárdica por

infradesnivel de ST
 Detección de disfunción de marcapaso
Indicaciones

 Diagnóstico y cuantificación de Arritmias


S-V y ventriculares sintomáticos con ECG
normal
 Cuantificación de Arritmias asintomáticas
pero que aparecen en ECG de reposo
 Detección de bloqueos A-V o paros
sinusales en pacientes que consultan por
lipotimias o síncopes
 Control de tratamiento antiarrítmico
 Detección de isquemia miocárdica por
infradesnivel de ST
 Detección de disfunción de mascapaso
 Apnea del sueño
 85% sensibilidad y especificidad en HOLTER de 24
horas

 95% en HOLTER de 48 horas (Arritmias)


Monitorización
Ambulatoria de la Presión
Arterial (MAPA)
MAPA . Definición

- La Monitorización Ambulatoria de la Presión


Arterial (MAPA) consiste en la medición de la
presión arterial durante un período de 24 horas, a
intervalos regulares preestablecidos, con un
aparato automático que el paciente lleva consigo y
que memoriza todas las mediciones para ser
valoradas posteriormente.
MAPA . Justificación

1. Entre un 20 y un 30 % de los hipertensos presentan


cifras elevadas de presión arterial sólo cuando están
en la consulta, siendo normales fuera de la misma
(Hipertensión de bata blanca).
2. Las cifras tensionales registradas fuera de la consulta
se correlacionan mejor con el daño orgánico que las
cifras obtenidas en la consulta.
3. La MAPA permite detectar las cifras tensionales
durante el sueño. Valor pronóstico.
MAPA . Indicaciones
1. Sospecha de hipertensión de bata blanca
2. Sospecha de efecto de bata blanca
3. Evaluación de la presión arterial nocturna
(patrón dipper ó non-dipper)
4. Sospecha de hipertensión enmascarada
5. Evaluación de pacientes con probable
hipertensión refractaria ó resistente
6. Evaluación de la eficacia del tratamiento
antihipertensivo.
7. Otras: diasutonomías (diabéticos, ancianos),
fenómenos hipotensivos sintomáticos,
gestación, anciano, HTA episódica, HTA
limítrofe.
MAPA . Limitaciones

1. Arritmias cardíacas
2. Coste económico
3. Incomodidad para el paciente
4. Interferencia con las actividades
habituales ó el sueño
5. El paciente tiene que interrumpir lo
que está haciendo cuando el aparato
le va a tomar la TA (¡)
ECOCARDIOGRAMA

Es un examen no
invasivo e indoloro que
utiliza ondas de
ultrasonido para crear
imágenes del corazón y
los vasos sanguíneos.
Puede realizarse en un hospital, un centro de pruebas o un

consultorio médico.

Se realiza mediante un transductor que hace rebotar ondas de sonido


(ultrasonido) en el corazón;

Los ultrasonidos son imperceptibles al oido humano.

La frecuencia del sonido se expresa ciclo/seg ( 1 Hz)

Los ultrasonidos son sonidos con frecuencia 20000 Hz

El ecocardiograma emplea frecuencias por encima de 1 MHz


Los ultrasonidos se emplean en el
diagnostico cardiológico porque :

1- Se propagan en forma de haz

2-Siguen las leyes físicas de reflexión y


refracción

3- Son reflejados por pequeñas estructuras


Modalidades de imagen en ecocardiografia

1.- Modo M
2.- Modo 2D.
3.- Modo 3D.

4.- Modo Doppler pulsado


5.- Modo Doppler
continuo.
6.- Modo Doppler color
ECOCARDIOGRAMA

 Examen basico en todo cardiópata


 Ha reemplazado en el 90% de los casos al
cateterismo cardíaco (invasivo)
 Permite obtener datos anatómicos y
funcionales de:
- Pericardio
- Miocardio
- Endocardio
- Aorta Torácica
- Arteria pulmonar
 Pericardio:
Engrosamiento (pericarditis) – derrames –
tamponamiento

 Miocardio:
Hipertrofias – dilataciones- hipoquinesia global
Hipoquinesias segmentarias (isquemia) –
Aquinesia segmentaria (I.A.M) – Disquinesias
(Aneurisma V.I.) – Fracción de acortamiento y
Fracción de eyección (función)
 Endocardio:
Valvulopatía reumática – Prolapso mitral –
severidad de las Insuficiencias valvulares
y de las estenosis (DOPPLER); grado de
HTA pulmonar, Trombos en V.I.,
Cardiopatías Congénitas, Endocarditis
Infecciosa, Tumores (Mixomas
auriculares)

 Vasos
Dilatación aorta ascendente
Disección aorta torácica
 Reemplazos valvulares
El eco es fundamental al demostrar el
deterioro de la función cardíaca a través
de la F.A y F.E.
 Detecta disfunción prótesis
 Confiabilidad del Ecocardiograma,
depende de:
- Preparación – destreza y experiencia
del operador
- Calidad del aparato
- De la ventana ecocardiográfica:
obesos, enfisematosos, derrames
pleurales tienen mala ventana y el
examen puede prestarse a dudas
Cortes ecocardiográficos estándar
Sobre corte paraesternal longitudinal.
 Mide los cambios en la
densidad ecóica a lo largo
toda una línea que
atraviesa el corazón, a lo
largo del tiempo (ej.-
cambios en la densidad
ecóica a lo largo de toda la
línea roja, a lo largo del
tiempo).
Sobre corte paraesternal longitudinal:
Modo M: corte de la válvula aórtica.

Válvula
aórtica
Sobre corte paraesternal longitudinal: Modo M:
corte de los ventrículos.
Tabique interventricular

VD

VI VI
PP
VI
Corte paraesternal longitudinal.
Septum IV

VD
Ao
VI

AI
VD

Ao
VI
Pared
posterior AI

MP
Post med
Corte paraesternal transversal.
Corte paraesternal transversal Nivel
de válvula aórtica.
Corte paraesternal transversal Nivel de
válvula mitral.

VD

VI

VD

VI
Corte paraesternal transversal Nivel de
válvula mitral.
Corte paraesternal transversal Nivel de
los músculos papilares.
Ecocardiograma de estrés.
 Se realiza después de un ejercicio o mientras se
administra dobutamina o dipiridamol.
◦ La dobutamina, al ↑ la demanda de O2 por el miocardio,
produce isquemia en zonas con compromiso de aporte
sanguíneo, apareciendo alter. de la contractilidad.
◦ El dipiridamol produce vasodilatación en las arterias
coronarias sanas, pero a costa de disminuir el flujo a
través de aquellas arterias estenosadas, produciendo
isquemia y alterándose también la contractilidad
segmentaria en dichas zonas.

 Sea con el ejercicio, con dobutamina o con dipiridamol,


si aparecen alteraciones de la contractilidad que no
existían antes de adm. del fármaco, podemos decir que
las arterias responsables de la irrigación de estas zonas
tienen un flujo comprometido y la prueba entonces será
ecocardiográficamente positiva.
ECOCARDIOGRAMA
TRANSESOFÁGICO (E.T.E.)

 Indicación más frecuente:


Descartar trombos en A.I. y orejuela
izquierda en casos de cardioversión
eléctrica de urgencia
CINTIGRAFÍA DE PERFUSIÓN
MIOCÁRDICA
 Técnica
Radiofármacos (Talio – Tecnecio) con gran
afinidad por los glóbulos rojos
 Indicación

Búsqueda de isquemia miocárdica


 ¿Cuándo?

Cuando fallan otros métodos


Esfuerzo

Reposo

Eje largo Eje largo


horizontal vertical Eje corto
VENTAJAS E INCONVENIENTES RELATIVOS DE LAS TRES
MODALIDADES PRINCIPALES DE PRUEBAS DE ESTRÉS NO
INVASIVAS
EKG DE ESFUERZO PERFUSION ECOCARDIOGRAFIA
MIOCARDICA CON
ISOTOPOS
FACILIDAD DE
INTERPRETACION + ++ +++
SENSIBILIDAD
DIAGNOSTICA 50-80 65-90 65-90
ESPECIFICIDAD
DIAGNOSTICA 80-95 90-95 90-95
ESTRATIFICACION DE
RIESGO ++ ++ ++
IDENTIFICACION DE
TERRITORIO + ++ ++
ISQUEMICO
LIMITACIONES DEFECTOS DE EXPOSIOCION A VALOR LIMITADO
CONDUCCION- RADIACION EN IMÁGENES DE
TRASTORNOS DE MALA CALIDAD
REPOLARIZACION
COSTOS
+ +++ ++
VENTRICULOGRAFÍA
RADIOISOTÓPICA
 Técnica
Radiofármacos
 Indicación

Valorar función (relación diástole – sístole)


 ¿Cuándo?

Cuando ecocardiograma no es resolutivo


Coronariografía.

 Método dx invasivo, inyección de un medio


de contraste en las arterias CI y CD.
 Lesión coronaria significativa: estenosis

>70% de la luz, menos en el tronco de la CI


en que basta con una estenosis ≥ 50%.
 Estraficación pronóstica, ↓ la supervivencia

conforme + vasos estén afectados y < sea


la función ventricular.
Coronariografía.
 La coronariografía no ofrece sólo información
diagnóstica, sino que tiene gran valor en la
estratificación pronóstica y sin ella no sería
posible tomar decisiones terapéuticas
 Las indicaciones de la coronariografía en la

cardiopatía isquémica crónica se resumen en


la siguiente tabla.
 Complicaciones
 Ventriculografía izquierda
 Objetivos:

- Función
- Aquinesia
- Disquinesia
- Regurgitación mitral y/o aórtica
- Trombos v.i.
NUEVAS TÉCNICAS DE IMAGEN
EN CARDIOLOGÍA
 Tomografía computarizada ultra rápida
(Cine Tac)

 Resonancia magnética nuclear (RMN)

 Tomografía de emisión de positrones


OTRAS TECNICAS DE IMAGEN
 En los últimos años se han producido
importantes avances tanto con resonancia
magnética como con la tomografía
computarizada en el diagnóstico de
cardiopatía isquémica
MUCHAS GRACIAS

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