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ƠEl estudiante de medicina será el medico del mañana, y por esta razón
debe saber que su tarea será de un detective médico. Obtendrá
información de toda fuente posible, que le permita desentrañar el misterio
de la enfermedad de un sujeto determinadoơ.
ƠƦestará a la caza del delincuente, que es la enfermedadơƦơDespués que
el testigo , en este caso el enfermo, a su manera a relatado su historia, Ʀ
formulará preguntas intencionadas para obtener información que podría
pasar inadvertidaơƦơincluir información de la familia y amigosơƦ
ƠEl cuerpo del delito en este caso el mismo paciente, será sometido a un
examen minucioso en todas las formas posibles con que cuenta el
médicoơƦơexamenes auxiliares etcơƦ
ƠSólo después que ha reunido todos los datos Ʀ puede comenzar el
análisis. Con un claro raciocinio basado en la informacion acumulada
Ʀpuede identificar en forma precisa la enfermedad, el origen del
problema y recurrir al remedio mas eficaz posibleơ.

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LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA
Llamada también:

ÈRegistro medico orientado al problema


ÈSistema POR (problem oriented record)
ÈSistema POMR (problem oriented medical
record)
ÈSistema Weed.

Fue creado por Lawrence Weed.1969.


IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
ORIENTADA AL PROBLEMA

Comunicarnos entre nosotros


sOrganizar y recordar la información
sDocumentar las molestias del paciente y los
hallazgos físicos
sDocumentar el razonamiento clínico
sDocumentar el curso de la enfermedad.
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
ORIENTADA AL PROBLEMA
 Comunicarnos con otros profesionales de la salud
Miembros del equipo involucrados en le cuidado del
paciente
Consultantes
Asesores
Transferencia de paciente a otros médicos.
 Usado para garantizar la calidad del cuidado del sistema
de salud
 Usado en la investigación
 El paciente puede desear ver su historia
 Usado como documento legal.
LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL
PROBLEMA

Es un sistema destinado a organizar y


desplegar la información , ideas y acciones
pertenecientes a la atención médica.
Consiste esencialmente en: Identificar,
listar y numerar todos los problemas del
paciente y luego estructurar la información
clínica alrededor de los mismos.
LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL
PROBLEMA (HCOP)

Estructura:
1.Información básica
2.Lista de problemas
3.Planes para cada problema
4.Anotaciones sobre la evolución de paciente.
LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA (HCOP)
1. La Información Básica : incluye
Anamnesis: síntoma principal, perfil del paciente y sus
datos sociales, enfermedad actual, antecedentes
patológicos y revisión de sistemas.
Examen clínico completo
Datos básicos de laboratorio.
2. Lista de Problemas : tanto presentes como pasados
3. Planes Iniciales para cada problema encaminados a:
Precisar el diagnóstico
Decidir la terapia apropiada y
Educar al paciente acerca de sus problemas de salud.
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LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA
(HCOP)
4. Anotaciones sobre la evolución del paciente:
Son de tres tipos.
ƥ Notas narrativas : representa la parte mas crucial del
registro. El médico describe los resultados de sus acciones
en forma estructurada: Subjetiva, Objetiva, de Análisis y
de Plan (SOAP) para cada problema.
ƥ Hojas volantes : contienen los parámetros
predeterminados en constante cambio sobre problemas en
los que el curso es rápido y se necesita relacionar
múltiples variables.
ƥ Resumen de alta : Nota retrospectiva sobre cada uno de
los problemas del paciente previa al alta.
LA LISTA DE PROBLEMAS
¿QUÉ ES UNA LISTA DE PROBLEMAS?
¬ Es el registro de todos los problemas del paciente,
incluyendo los diagnósticos claramente establecidos como
los hallazgos inexplicados que son una manifestación no
clara de un diagnostico especifico tal como un hallazgo
físico o síntoma anormal.
¬ La Ơlista de problemasơ no es estática en su composición,
si no mas bien tiene un contenido dinámico, que debe ser
actualizado en el tiempo.
¬ Inherente al HCOP, la organización de los datos va
seguido del análisis cuidadoso y el respectivo seguimiento
de cada problema, como queda revelado en las notas de
evolución, requiriendo propiedad en la recolección y las
conclusiones así como lógica y relevancia.
¿QUÉ DEBE IR EN LA LISTA DE PROBLEMAS?

Los problemas incluir puede ser:


¬ Médicos
¬ Psicológicos
¬ Sociales
¬ Demográficos.
¿CÓMO SON IDENTIFICADOS LOS PROBLEMAS?
Los problemas son identificados cualquiera sea su
nivel de refinamiento de los datos obtenidos .

Así los problemas pueden ser definidos en


cualquiera de los siguientes niveles:
ƥ Diagnóstico:
ÈAdenocarcinoma de colon
ÈEnfermedad de arteria coronaria
ƥ Hallazgos Físicos:
ÈObstrucción intestinal
ÈInsuficiencia cardiaca congestiva
¿CÓMO SON IDENTIFICADOS LOS PROBLEMAS?

Síntoma:
ÈConstipación y dolor abdominal
ÈDolor toráxico y fatiga

Hallazgos físicos anormales:


ÈMasa abdominal
ÈSonido cardiaco S3 y rales pulmonares
¿CÓMO SON IDENTIFICADOS LOS PROBLEMAS?

ƥ Hallazgo de laboratorio anormal:


ÈAnemia y sangre oculta en heces
ÈEKG y Rx de tórax anormal
ƥ Problema social:
ÈOrfandad
ÈViolencia doméstica
¿CÓMO SON IDENTIFICADOS LOS PROBLEMAS?

ƥ Problema demográfico:
ÈFactores de riesgo específicos
ÈMantenimiento para cuidado de salud
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¿CÓMO ES ORGANIZADA LA LISTA DE PROBLEMAS?

A.Una lista de problemas maestra vs una lista


de problemas de trabajo.
A cada problema se asigna un número que es
usado en la historia.
En la práctica es mas probable tener una lista
de problemas maestra que contenga los
principales problemas.
B. Problemas inactivos o resueltos, problemas
temporales.

Los problemas inactivos o temporales , están


inactivos en el momento de construir la base de
datos, pero son potencialmente activos y pueden
requerir un plan de trabajo.
Ejemplo: OO# O# $ O .
La lista de problemas debe ser fluida de ser activos
pueden pasar a ser inactivos o resolverse.
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BASES DEL PROCESO DIAGNOSTICO

Elementos del proceso diagnóstico:


Recolección de datos
ƥ Anamnesis
ƥ Exploración física
ƥ Pruebas complementarias
ƥ Observación del curso de la enfermedad

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SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL DATO

La Sensibilidad de una manifestación (dato) para una


enfermedad viene dada por la frecuencia en porcentaje con la
que dicha manifestación está presente en esa enfermedad.
En otras palabras:
Prevalencia de un síntoma dentro de una enfermedad o
positividad de un examen complementario en una entidad
concreta.
Ejemplo:
Si asumimos que prácticamente todos (99%) los pacientes
con pancreatitis aguda presentan dolor abdominal , concluimos
que este síntoma es altamente sensible para esta enfermedad.
Sin embargo, es evidente que se trata de un a manifestación
escasamente específica, ya que puede deberse a otras
múltiples causas.
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL DATO

La Especificidad de una manifestación (dato) para una


enfermedad viene dada por la frecuencia en porcentaje
con la que dicha manifestación está ausente en el resto de
las enfermedades.
Ejemplo:
La presencia de tofos en los pabellones auriculares puede
considerarse una manifestación altamente especifica de
gota puesto que en el 100% de los casos no se observan
tofos en otras enfermedades que no sea la gota ( a pesar
de ser un signo poco frecuente en los enfermos gotosos y
por tanto poco sensible)
JUICIO O RAZONAMIENTO CLINICO

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