Mecanismos da DOR

Prof. Dr. José Geraldo SPECIALI

Nocicepção
 Nocicepção
• Lesão tissular

1. Estimulação de nociceptores
2. Liberação de mediadores químicos
3. Liberação de mediadores inflamatórios

• Estimulação dos nociceptores e

sensibilização
 Nocicepção
• Mediadores químicos
• Serotonina
• Adenosina

• Mediadores inflamatórios
• Bradicinina (canais de sodio)
• Prostaglandina E2 (sensibilizadora)
 Nociceptores
Fibras A delta Fibras C

• Receptores • Receptores
mecânicos polimodais -
• Receptores mecânicos, térmicos
termomecânicos e químicos-
 Vias Sômato-Sensitivas
Trato Neo-espino- córtex sensitivo-motor

talâmico giro do cíngulo

núcleos da base
núcleos talâmicos específicos
hipotálamo
núcleos talâmicos inespecíficos

substância cinzenta
periaqüedutal
mesencefálica

formação reticular do
tronco encefálico

trato espino e
espinorretículo-
talâmico

trato pós-sináptico
do funículo posterior
corno posterior
da substância cinzenta
aferente da medula espinal
primário
 Vias Sensitivas
Trato Espino-Retículo-Talâmico (Páleo-Espino-Talâmico)
Lobo Frontal

Hipotálamo

Núcleos
Intralaminares
Substância do Tálamo
Cinzenta
Periaquedutal Sistema Límbico

Formação Reticular

Corno Dorsal
da Medula
Espinal
 Vias Descendentes do Controle
da Dor

Hipotálamo
Substância Cinzenta
Periaquedutal Mesencéfalo

- Inibição no corno Ponte

dorsal da medula
espinal Bulbo

Medula
Espinal
Mecanismos Envolvidos na Gênese
dos Sintomas

Fibras aferentes A- e C (dor)

– Sintomas espontâneos: dor em queimação e pontada

– Sintomas provocados: hiperalgesia

Fibras aferentes A- (tato)

– Sintomas espontâneos: disestesia (dolorosa) e parestesia (não
dolorosa)
– Sintomas provocados: alodínia
 Dimensões da Dor

Sensitiva - Discriminativa Afetiva - Motivacional

Paleo-espino-talâmico +
Neo-espino-talâmico
Espino-reticulo-talâmico

Cognitiva - Avaliativa

Córtex encefálico
 Nocicepção
• Inflamação neurogênica (estimulação antidrômica)

• Liberação perivascular de substancia P, CGRP, e

neurocicina A
Vasodilatação
Extravasamento de plasma

CGRP = vasodilatação prolongada, liberação controlada por receptores

pré sinápticos da serotonina
 Nocicepção
• Sensibilização periférica
• Diminuição do limiar das respostas
• Aumento de respostas aos estímulos supralimiares
• Descargas na ausência de estímulos

• Conseqüências
• Hiperalgesia primária (diminuição do limiar + aumento da
dor percebida no local)
 Mecanismos - Dor Neuropática
Mecanismos Periféricos
– Sensibilização de neurônios periféricos e dos gânglios sensitivos
– Brotamento axonal colateral ( “sprouting”)
– Aumento da atividade de axônios lesados e de seus brotamentos
– Atividade neurovegetativa exagerada

Mecanismos Centrais
– Sensibilização central
– Reorganização da conectividade sináptica
– Desinibição neuronal
– Brotamento neuronal
 Mecanismos da Dor
Neuropática
Alterações
Periféricas

Lesão Dor
do Nervo Neuropática

Alterações
Centrais
 Mecanismos Centrais
Sensibilização Central
O aumento da atividade nociceptiva leva à sensibilização
de neurônios do corno posterior da medula espinal

Intensificação da
Atividade Sináptica

Estímulo Sensação
Não Nocivo Dolorosa

Hiperalgesia Mecânica Evocada Pelo Tato

 Mecanismos Periféricos
Fenômeno do Neuroma
Lesão do Nervo
– Disparo espontâneo ao longo do axônio

Na+


Ausência Sensação
do Estímulo Dolorosa
 Mecanismos Periféricos
Sensibilização periférica
A dor espontânea nos aferentes primários pode
produzir sensibilização periférica nos axônios lesados
e nos adjacentes íntegros
A desnervação parcial leva a aumento relativo dos níveis
de NGF nas células intactas
nociceptor
nociceptor
NGF

NGF

NGF nociceptor
nociceptor

NGF

innocuous
innocuous
Estímulo
stimulus
stimulus Sensação
pain
pain
Não Nocivo Dolorosa
sensation
sensation

Hiperalgesia Mecânica e Térmica

 Mecanismos Centrais
Sensibilização Central
Lesão do Nervo
– Disparo espontâneo de neurônios do corno posterior

Ausência Sensação
do Estímulo Dolorosa
 Mecanismos Centrais
Reorganização da conectividade sináptica
Brotamento (“Sprouting”) de Fibras Tipo A-
Terminação normal dos aferentes primários no corno
posterior

Fibras A-

Fibras C
Gânglio
da raiz superficial
dorsal
profundo
Corno posterior
 Mecanismos Centrais
Reorganização da conectividade sináptica
Brotamento (“Sprouting”) de Fibras Tipo A-
Lesão nervosa
– atrofia de terminações das fibras C
– terminais de fibras A- “brotam” em direção a porções
superficiais da raiz dorsal

Fibras A-

superficial
Fibras C
Gânglio
da raiz profundo
dorsal
Corno posterior
 Mecanismos Centrais
Desibinição
A excitabilidade dos neurônios do corno posterior é
determinada pela somatória de estímulos excitatórios
e inibitórios (locais e descendentes)
Neurônio Inibitório Vias Inibitórias
Local Descendentes

Encéfalo

Estímulo Neurônio
Nocivo ou do Corno RESPOSTA
Sinapse Excitatória
Inócuo Sinapse Inibitória Posterior NORMAL
 Mecanismos Centrais
Desibinição
A lesão nervosa diminui a entrada inibitória:
– Estímulos aferentes induzem resposta mais intensa

– Neurônios do Corno Posterior podem disparar

espontaneamente

Neurônio Inibitório Vias Inibitórias

Local Descendentes

Encéfalo

Estímulo Neurônio RESPOSTA

Nocivo ou do Corno DOLOROSA
Sinapse Excitatória
Inócuo Posterior EXACERBADA
Sinapse Inibitória
 Avaliação da Dor
Anamnese e Exame Físico
Doenças e lesões existentes
Aparelho locomotor
Exame neurológico

Aspectos psicológicos e cognitivos

Ônus pessoal e social

Qualidade de vida
 Avaliação da Dor
Características da dor

Duração
Localização
Intensidade
Qualidade
Periodicidade e duração dos episódios dolorosos
Evolução
Fatores de piora e melhora
Sintomas associados
 Características da Dor
Neuropática
• Perda sensitiva
• Dor evocada pelo tato
• Dor evocada por pressão
• Dor evocada por picada
• Hiperalgesia
• Paroxismos dolorosos
• Pontos de gatilho
• Sensações posteriores aos estímulos
• Sintomas do “wind up”
 DOR
5o. Sinal Vital
( pulso, pressão, temperatura,
respiração)
Avaliação da Dor
 Avaliação da Dor
Inventário para Dor de Wisconsin
Quanto a dor interfere:
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 10
10
atividade geral não interfere interfere totalmente

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 10
10
sono não interfere interfere totalmente

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 10
10
humor não interfere interfere totalmente

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 10
10
trabalho não interfere interfere totalmente
 ESCALA DE INTENSIDADE NUMÉRICA DE DOR:

________________________________________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DESCRITORES DE DOR AGUDA (Sant’Ana, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004):
1-Terrível 1. Que infunde ou causa terror; terrificante. 2. Extraordinária; estranha.
3. Muito grande; enorme. 4. Muito ruim; péssima.
2-Insuportável 1. Não suportável; intolerável. 2. Incômoda; molesta.
3-Enlouquecedora 1. Que endoidece; que torna louca; que faz perder a razão.
4-Profunda 1. Que tem extensão, considerada desde a entrada até o extremo oposto.
2. Muito marcada. 3. Que penetra muito; dor profunda.
4. Enorme; desmedida; excessiva; demasiada. 5. De grande alcance; muito importante.
5-Desesperadora 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa.
2. Aquela que faz desesperar.
6-Fulminante 1. Que fulmina; despede raios; fulminadora. 2. Que assombra.
3. Cruel; terrível; atroz.
7-Aniquiladora 1. Que reduz a nada; que nulifica; anula. 2. Que destrói; mata; extermina.
8-Monstruosa 1. Enorme, extraordinária.
9-Alucinante 1. Que alucina; faz perder o tino; a razão; o entendimento; alucinatório. Estonteante.
10-Desumana 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa.
2. Aquela que faz desesperar.
 DESCRITORES DE DOR CRÔNICA
(Sant’Ana, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004):

1. Deprimente
2. Persistente

3. Angustiante
4. Desastrosa
5. Prejudicial
6. Dolorosa
7. Insuportável
8. Assustadora
9. Cruel
10. Desconfortável
 Quadro Clínico -
Polineuropatias
Diminuição da sensibilidade (em uma ou mais modalidades) nas
extremidades (em “bota”, “luva”) - pode ser discreta

Pode haver comprometimento dos reflexos (aquileu,

principalmente)

Pode ocorrer déficit de força

Alterações tróficas
A Dor Neuropática pode ocorrer isoladamente, na
ausência dos outros achados
 Polineuropatias
Etiologias Mais Comuns
Diabética
Carencial-alcoólica
Infecciosas (HIV)
Tóxica-medicamentosas (anti-retrovirais)
Metabólicas (uremia, hipotireoidismo)
Paraneoplásicas
Outras
 Neuropatias Diabéticas
A polineuropatia distal simétrica é a forma mais
comum de neuropatia diabética

Outros tipos: amiotrofia diabética, radiculopatia

torácica, paralisia de nervos cranianos

Cerca de 60% dos diabéticos desenvolve algum tipo

de neuropatia diabética
 Neuropatia Relacionada ao
HIV
Quadro com sintomatologia predominantemente
álgica
– Pode haver déficit sensitivo

– Déficit motor é raro

Dor debilitante

Etiologia: vírus e antiretrovirais (principalmente os

análogos de nucleosídeos: ddI, ddC, d4T, etc.)
 Mononeuropatias
Radiculopatias
Dor/ perda sensitiva na distribuição do território
de inervação de um nervo ou raiz nervosa
Causas mais comuns
– Diabetes (nervos oculomotores, cutâneo lateral da
coxa)
– Compressivas (síndrome do túnel do carpo)
– Pós-infecciosas (nevralgia pós-herpética)
– Dor por compressão radicular (hérnia de disco)
 Nevralgia Pós-Herpética
Dor neuropática no(s) dermatômeros(s) previamente
afetados pelo Herpes zoster

Dor ardente constante, dor paroxística espontânea ou

provocada por estímulos sensitivos mínimos

Dermatômeros acometidos
– Torácicos (50%)
– Trigeminais (principalmente ramo oftálmico - 25%)
– Lombo-sacros e cervicais
 Dor Complexa Regional
A lesão nervosa induz fenômenos periféricos e centrais
Dor neuropática - alodínia e/ou hiperalgesia
– Alterações tróficas de pele, anexos e aparelho locomotor
– Alterações sudomotoras
– Alterações vasomotoras
– Edema
– Alterações circulatórias
Excluir outras causas
Dor mantida por mecanismos simpáticos
 Tratamento da Dor Neuropática
Antidepressivos tricíclicos
Neurolépticos
Anticonvulsivantes
Antiarrítmicos
Bloqueio anestésico local e bloqueio simpático
Anestésicos tópicos
Métodos não farmacológicos
 Tratamento Farmacológico da
Dor Neuropática
Neuropatia diabética Nevralgia pós-
– Gabapentina
– Amitriptilina
herpética
– Carbamazepina – Gabapentina
– Mexiletina – Amitriptilina
– Desipramina – Mexiletina
– Capsaicina
Nevralgia do trigêmeo – Opióides em
– Carbamazepina altas doses
– Gabapentina
– Fenitoína
– Clonazepam
– Lamotrigina