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Universidade Federal de Viçosa

Departamento de Medicina e Enfermagem


MED 221- Mecanismos Básicos do Processo Saúde-Doença

Caso Clínico III


OS RISCOS DAS QUEIMADURAS

Grupo: P5
1) Apresente o caso.
• Elizeth, 38 anos, do lar, apresenta transtorno afetivo do
humor e após mais uma discussão com o marido, separou
uma garrafa de álcool a 96o GL e uma caixa de fósforos,
escondeu-se na lixeira de seu prédio e fechou a porta. Algum
tempo depois, após ouvir os gritos, o porteiro do edifício,
reconhecendo a voz de Elizeth, chamou pelo seu cônjuge.
Seguiram imediatamente para prestar socorro e ao chegarem,
encontraram-na agitada, chorando muito e queixando-se de
dor intensa por todo corpo. A vizinha do apartamento em
frente insistiu em envolvê-la em lençol encharcado com água
gelada, até a chegada dos bombeiros. Foi, então, removida
rapidamente para a emergência do hospital mais próximo,
que aceitava seu plano de saúde.
• Na emergência, encontrava-se lúcida, referindo aumento da dor, sem queixas
respiratórias. Ao exame verificava-se fácies de dor intensa; apresentava-se
eupnéica, com taquisfigmia (quando a frequencia de pulso esta aumentado) e
taquicardia; a PA era de 160 x 100 mmHg. O plantonista iniciou imediatamente o
tratamento: acesso venoso periférico, reposição volêmica com cristalóide,
solução analgésica e instalação de um cateter urinário. Ao retirar as roupas,
cortando-as com uma tesoura, notou que a paciente apresentava parte da blusa,
de material sintético e impermeável, aderida ao tórax, o que causou apreensão
ao médico; a calça, no entanto, que era de algodão (moleton) não estava
grudada. Avaliou, em seguida, a extensão e a profundidade das queimaduras:
observou lesões hiperemiadas com bolhas em parte do couro cabeludo, na face,
na região anterior do pescoço, parte anterior do tórax e em todo o abdome,
exceto flanco e fossa ilíaca direita; face anterior do membro superior esquerdo e
na face anterior do terço médio da coxa do mesmo lado. Identificou palidez e
endurecimento da pele no tórax, onde percebeu por transparência, vasos
trombosados. Notou, ainda, queimadura das vibrissas nasais.
• Entrou em contato com o cirurgião que aguardava no
centro cirúrgico para o primeiro curativo e externou
sua preocupação em relação à função respiratória e
ao encaminhamento da paciente para um centro
especializado no atendimento de queimados. Sua
grande dúvida é se realizava ou não a entubação
orotraqueal de imediato. Finalmente, pediu, ao
marido, que trouxesse o cartão de vacinação da
Elizeth. Sendo então providenciada sua transferência
pra um Centro de Tratamento de Queimados (CTQ).
• Chegando ao Centro de Tratamento de Queimados (CTQ), foram iniciados
os protocolos para o atendimento em acordo com as rotinas da unidade. O
Chefe do serviço, além das orientações gerais, destacou a necessidade de
alimentar a paciente, logo que possível. A equipe multidisciplinar foi
acionada sobre a nova internação, para suporte e acompanhamento. A
paciente evoluiu inicialmente com estabilidade hemodinâmica, porém no
sétimo dia de internação, começou a apresentar febre alta contínua, FC de
132 bpm, FR de 28 irpm e PA de 80x60 mmHg . O hemograma mostrava
leucocitose com desvio para a esquerda e a gasometria arterial acidose
metabólica não compensada pela alcalose respiratória; foram colhidas três
amostras de hemocultura, urinocultura e material das feridas do tórax para
cultura, antes da balneoterapia e do curativo diário com sulfadiazina de
prata. Iniciou-se antibioticoterapia específica visando os agentes
etiológicos mais freqüentes nos grandes queimados. Houve boa resposta
terapêutica, ficando afebril em 48 horas.
3)Descreva a patogenia das lesões de pele da
paciente e sua evolução anatomopatológica.

QUEIMADURAS

Representam lesões da pele e dos tecidos


subcutâneos induzidas pelo calor
Mecanismos de lesão por calor:
1) Liberação de histamina a partir dos mastócitos
vasodilatação + ↑permeabilidade vascular = EDEMA
2)Ativação de calicreínas plasmática e tecidual com
liberação de bradicinina, ↑vasodilatação e ↑
edema;
3)Lesão direta da parede vascular= ↑ edema +
hemorragia +trombose de pequenos vasos =
isquemia e necrose;
4)Ação direta sobre as células
- degeneração hidrópica (T>52°C): ↑ consumo de ATP , ↑
reações enzimáticas sem que haja aumento proporcional
do fornecimento de oxigênio (hipóxia relativa).
- morte celular (T> 55°C): desnaturação de proteínas e
modificações das atividades metabólicas.

5) Com a morte das células, há proteinólise e liberação de


peptídeos quimiotáticos para fagócitos, os quais iniciam a
reabsorção de tecidos mortos e a cicatrização.
Queimadura da epiderme
• necrose de coagulação da epiderme e tecidos
subjacentes – depende da temperatura e tempo de
exposição
• Classificação quanto à causa e profundidade
Causas: Chama,
Dano celular por transferência de
Escaldadura energia→Necrose
Contato,
Químicos, Dano celular direto a membrana
celular + transferência de calor
Eletricidade.
Zonas de lesão
• Zona de Coagulação: necrose, destruição celular, lesão
irreversível

• Zona de Estase: adjacente a necrótica, baixa perfusão,


sobrevive ou necrosa, dano vascular com extravasamento
. Tromboxano A2 ↑ (vasoconstritor)

Zona de Hiperemia: vasodilatação, inflamação circunjacente


à queimadura, tecido viável, inicia processo de
cicatrização, sem risco de necrose
Profundidade da queimadura
• Está relacionada com o grau de lesão tissular

• Classificadas de acordo com lesão da


epiderme, derme, tecido celular subcutâneo e
estruturas subjacentes

• Podem ser de 1º, 2º, 3º e até 4º grau


dependendo do autor.
• 1º Grau: restrita a epiderme → dolorosas, eritematosas,
empalidecem ao toque, barreira epidérmica está intacta e não
há necrose (queimaduras solares e pequenas escaldaduras)
• 2º Grau: lesão à epiderme (necrose) e à derme (divide em
superficial e profunda)
- superficial – eritematosas, dolorosas, empalidecem ao toque
e formam bolhas (escaldadura e carburadores abertos)
- profunda – mais pálidas e mosqueadas, não empalidecem ao
toque e permanecem dolorosas ao toque.
• 3º grau: lesão total da epiderme e da (ambas sofrem necrose)
e se caracterizam por escarificação dura, semelhante ao
couro, indolor e preta, branca ou cor de cereja, não restam
apêndices dérmicos e requerem enxertos cutâneos.
• 4º grau: envolvem órgãos abaixo da pele, como
músculos, ossos e outros tecidos.

• Importância: Direcionamento de decisões


terapêuticas posteriores
Tamanho da queimadura
• Estima a extensão da lesão -“regra dos nove”
• - “igualar a mão aberta do paciente (incluindo
palma e dedos estendidos) a 1% da SCT :
queimaduras difusas.
Inalação de Fumaça
• Fumaça perde calor rapidamente- lesão térmica
-perda rápida de calor: lesão limitada a mucosa supraglotica
obs:inalação de vapor- perde calor lentamente: lesão em toda
extensão de vias aéreas
-inalação de fumaça gera lesão em todo trato respiratório por
agentes irritantes.
• Patogenese:
-Ampla variedade de irritantes pulmonares na fumaça: diretamente
tóxicos ao epitélio pulmonar
.aldeidos: acroteina, acetaldeido, formaldeído
.ácidos: clorídrico, cianídrico
.amônia: óxidos de nitrogênio
2) Descreva o processo fisiopatológico
das manifestações clínicas
observadas na paciente.
Lesão de Queimadura:
Fase de Ressuscitação (0 a 36h)
• 2 Preocupações:
> Vias Aéreas
> Hipovolemia
CALOR

Mastócitos Ativação das Lesão dos


Lesão direta
Calicreínas capilares
das células
(necrose ou
degeneração)
Histamina Bradicinina

permeabilidade capilar
vasodilatação
Permeabilidade capilar e Lesão Vascular

Perda de volume vascular

Hematócrino da concentração Volume do espaço Coloidosmótica


dos Fatores de instersticial
Coagulação

Trombose

Coagulação EDEMA
Intravascular
Disseminada
PERDA DE VOLUME INTRAVASCULAR
EDEMA

↓Débito Cardíaco PERFUSÃO DE ORGÃOS VITAIS


COMPROMETIDA

CHOQUE HIPOVOLÊMICO =
“CHOQUE DE QUEIMADURA”
• Choque Hipovolêmico> foi evitado devido as
medidas tomadas pelo médico plantonista
(acesso venoso periférico, reposição volêmica
com cristalóide)
Lesão Inalatória: resultado do processo
inflamatório das vias aéreas após a inalação de
produtos incompletos da combustão e lesão
térmica

EDEMA
*principal responsável pela mortalidade (até
77%)
Intubação Orotraqueal
Sinais de alerta:
● Queimaduras faciais;
● Queimadura das sobrancelhas e vibrissas nasais;
● Depósito de fuligem na orofaringe;
● Faringe avermelhada e edemaciada;
● Escarro com resíduos carbonáceos;
● História de confinamento em ambiente
incendiário ou explosivo.
Fase Pós-Ressuscitação (2 a 6 dias)
• Fase de transição entre a de ressucitação e a
hipermetabólica.
• Suporte Pulmonar
• Estabilidade Hemodinâmica (desvios hídricos
do espaço extravascular para o intravascular)
Fase Hipermetabólica-Sepse (7 dias até a
recuperação)
• Estado Hipermetabólico
 Catecolaminas e cortisol aumentados
 Maior produção de calor no esforço de equilibrar as
perdas de calor a partir da área queimada
 Maior consumo de O2
 maior utilização de glicose bem como consumo de
proteínas e gordura

Necessário uma nutrição adequada (hiperalimentação


enteral e parenteral.)
Hipermetabolismo
ESTRESSE

CATECOLAMINAS CORTISOL

GLUCAGON

GLICONEOGÊNESE
LIPÓLISE PERIFÉRICA PROTEÓLISE
GLICOSE AMINOÁCIDOS
ÁCIDOS GRAXOS LIVRES
Infecção da ferida
SIRS Referência Elizeth

Temperatura >38°C ou < 36°C Febre alta contínua

Frequência Cardíaca > 90bpm 132bpm

Frequência Respiratória > 24 irpm 28irpm

Leucócitos >12000cel/mm ou Leucocitose com desvio


4000cel/mm para esquerda

SIRS + Agente infeccioso= Sepse


Fatores Predisponentes à Sepse
• Perda da pele Perda da barreira protetora
Perda da microbiota normal

• Supressão do Sistema Imunológico


Mecanismos Principais
TNF e IL-1

Vasodilatação Sistêmica
da contratilidade cardíaca
Lesão e ativação endotelial disseminada
Ativação do Sistema de Coagulação
Falência Múltipla de Órgãos
Fases Hemodinâmicas
• Fase Hiperdinâmica
>Inicio do Choque Séptico
>Tentativa de adaptação do organismo a
vasodilatação inicial
>Ativação do sistema adrenérgico
>Taquicardia e retenção urinária
>Ativação do sistema renina-angiotensina-
aldosterona
• Fase Hipodinâmica
>Fase posterior do Choque Séptico em que os
mecanismos compensatórios já não são
suficientes para manter uma perfusão
adequada dos tecidos.
Assim:
>Baixa do débito cardíaco
>Aumento da Resistência Vascular Periférica
>Hipoperfusão generalizada
>Acidose Metabólica
Referências
• Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR CAPÍTULO 21
• Patologia; Bogliolo, 7ª edição.
• Patologia; Robbins e Cotran.
• Cecil, Medicina, Goldman Austello, vol. I, 23ª edição.
• Fisiopatologia; Porth, 6ª edição.
• Tratamento inicial do grande queimado
Autores: Maria Cristina do Valle Freitas Serra e Antônio Silvio de
Araújo
• Lesão por inalação de fumaça
ROGÉRIO SOUZA(TE SBPT), CARLOS JARDIM, JOÃO MARCOS SALGE(TE
SBPT),CARLOS ROBERTO RIBEIRO CARVALHO(TE SBPT
Obrigado!!

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