Gravidez

Ectópica
Bruno Burato
Liziane Gonçalves
Luciane Gonçalves
Juliana B Zimmermmann
• Conceito:
 Gravidez ectópica é aquela que ocorre
fora da cavidade uterina
• Incidência
 1% de todas gestações

 Mais frequentes em mulheres

acima de 30anos de idade

 Multíparas

 Prenhez tubária é
responsável por 99,8% dos
casos. Sendo as ampulares
as mais comuns ( 75,1% )
• Etiopatogênese
 Qualquer fator que obstrua o trânsito do
ovo para o útero ou que antecipe a sua
capacidade de implantação

 Duas hipóteses:
Ovular
Hipertransmigrações
• Fatores que dificultam trânsito
 Pertubações funcionais
‫ﻸ‬ Peristaltismo tubário
‫ﻸ‬ Movimento Ciliar

 Lesões orgânicas
‫ ﻸ‬Alterações anatômicas
‫ ﻸ‬Processos inflamatórios
‫ ﻸ‬Endometriose
‫ ﻸ‬Usuárias de DIU
 Outros:

‫ﻸ‬ Cesariana previa

‫ﻸ‬
‫ﻸ‬ Reprodução assistida

‫ﻸ‬ Gravidez ectópica previa

‫ﻸ‬ Idade aumentada

‫ﻸ‬ Raça negra

‫ﻸ‬ Tabagismo

‫ﻸ‬ Idade menor de 18 anos no primeiro intercurso sexual.

• Prenhez tubária
 99% das gestações ectópicas;

 A nidificação pode ocorrer em qualquer segmento da tuba;

 95-99% são ístimicas e ampulares;

 O ovo influencia todo sistema genital além de ocasionar

modificações idênticas as da gravidez normal na vagina, vulva e
mamas;

 Útero pode aumentar de volume devido a estimulo hormonal;

 O trofoblasto rompe vasos, provocando hemorragia;

 A morte do embriao é precoce;

• Prenhez tubária
 Cerca de dois meses após início da evolução, a
prenhez tubária pode terminar por rotura tubária
ou abortamento;

 A rotura é mais provável quando o ovo está

localizado no istmo e o abortamento na
localização ampular;

 Pode ocorrer mumificação, petrificação e

infecçao caso não haja rotura ou abortamento;
 MANIFESTAÇÕES CLINICAS
 Agudas:
‫ﻸ‬ Geralmente ovo no istmo da tuba
‫ﻸ‬ rotura com hemorragia intraperitoneal
‫ﻸ‬ dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou no hipogástrio
‫ﻸ‬ Choque
‫ﻸ‬ não são comuns sinais de irritação peritoneal
‫ﻸ‬ sangramento vaginal, escasso e escurecido, podendo ser
intermitente ou contínua
‫ﻸ‬ Reação de Arias-Stella
‫ﻸ‬ Hematocele de Douglas com sensação de peso em reto e
bexiga, gerando dor a evacução e micção.
‫ﻸ‬ Culdocentese com sangue escuro e que não coagula.
 Subagudas:

‫ﻸ‬ 70% dos casos;

‫ﻸ‬ Perda sanguinea para cavidade abdominal;
‫ﻸ‬ Abortamento incompleto;
‫ﻸ‬ Nauseas e vomitos;
‫ﻸ‬ Distensão abdominal;
‫ﻸ‬ Abdome doloroso a palpação;
‫ﻸ‬ Leucocitose;
‫ﻸ‬ Estado subfebril;
‫ﻸ‬ Lipotímia e elevação moderada dos batimentos
cardiacos pela hemorragia;
‫ﻸ‬ Mucosas hipocoradas
‫ﻸ‬ PA normal
• Diagnóstico
 Precoce a fim de reduzir o risco de ruptura tubária e
melhorar o sucesso das condutas conservadoras

 Atenção especial às pacientes com fatores de risco :

‫ﻸ‬ gravidez ectópica prévia,

‫ﻸ‬ cirurgia tubária prévia (esterilização feminina, reanastomose
tubária),
‫ﻸ‬ infertilidade,
‫ﻸ‬ doença inflamatória pélvica,
‫ﻸ‬ endometriose,
‫ﻸ‬ usuárias de dispositivo intra-uterino (DIU),
‫ﻸ‬ anticoncepção de emergência e tabagismo
 Aspectos clínicos:Atraso menstrual, sangramento
genital e/ou dor abdominal são indicadores de risco para
gravidez ectópica.
 A ausência de imagem de gestação tópica com valores da b-hCG
>1500 – 2000 UI é indicativo de gestação anormal.

 Quando valores da b-hCG for inferiores a 1500 - 2000 UI e a

USTV não visualizar gravidez tópica ou ectópica, é necessária a
dosagem seriada da b-hCG(B hCG tende a dobrar a cada 48 hs na
gravidez tópica viável).

 Saco gestacional – TV – 4 semanas

 A ausência de saco gestacional tópico com b-hCG
acima 1500 – 2000 UI, ou com curva de evolução
anormal, ou títulos em declínio, sugere uma gravidez
inviável; no entanto, não distingue a gravidez ectópica
de um abortamento.

 Os casos em que a b-hCG continua a subir após a

curetagem confirmam o diagnóstico de gravidez
ectópica.
 Mesmo se na USTV for visualizada
gestação intra-uterina, deve-se sempre
obter imagens das regiões anexiais para
excluir a ocorrência de gravidez
combinada (Aumento de 1% de gravidez
heterotrópica com o crescimento dos
tratamentos de infertilidade).
• Diagnóstico diferencial.
 salpingite aguda ou crónica;

 ameaça de aborto ou aborto incompleto de uma gravidez intra-

uterina;

 rotura do corpo lúteo ou de um quisto folicular com hemorragia

intraperitoneal;

 torsão de quisto do ovário;

 apendicite;

 gastroenterite;

 desconforto de um DIU;

 falência de laqueação tubária.

• Tratamento

 CIRÚRGICO ?

 EXPECTANTE ?

 MEDICAMENTOSO ?

 deve ser sempre individualizada

• Cirúrgico
 Conduta padrão.
‫ﻸ‬ Via Laparoscópica: via preferencial
‫ ﻸ‬Via Laparotômica: ruptura tubária com instabilidade
hemodinâmica.

 Grande Controvérsia =» cirurgia radical (salpingectomia) ou a

cirurgia conservadora (salpingostomia);

 salpingectomia está indicada nas pacientes com prole constituída,

nos casos de lesão tubárea irreparável, nas tentativas de
salpingostomia com sangramento persistente, quando ocorre
recidiva de gravidez ectópica na mesma tuba e quando os títulos da
b-hCG são muito elevados;

 salpingostomia está indicada nos casos em que se pretende

preservar a fertilidade.
• Expectante
 Principais critérios:

‫ﻸ‬ Estabilidade USTV, com ausência de embrião vivo

hemodinâmica

‫ﻸ‬ Declínio dos títulos de b-hCG no intervalo de 24 a

48 horas sem tratamento

‫ﻸ‬ Diâmetro transversal máximo da massa tubária

deve ser inferior a 5,0 cm.
• Medicamentoso
 METOTREXATE

‫ﻸ‬ critérios para indicação do MTX:

 estabilidade hemodinâmica,

 diâmetro da massa anexial menor ou igual a 3,5 cm,

 ausência de dor abdominal intensa ou persistente,

 impossibilidade da paciente em realizar o acompanhamento

até a resolução do tratamento,

 função hepática e renal normais,

 desejo de gravidez futura

 termo de consentimento assinado.

 Contra-indicações absolutas:

‫ﻸ‬ gravidez intra-uterina;

‫ﻸ‬ imunodeficiência;

‫ﻸ‬ anemia moderada para intensa,

‫ﻸ‬ leucopenia (leucócitos <2.000 cel/mm3) ou trombocitopenia

(plaquetas <100.000);

‫ﻸ‬ sensibilidade prévia ao MTX,

‫ﻸ‬ na vigência de doença pulmonar e úlcera péptica;

‫ﻸ‬ disfunção importante hepática e renal;

‫ﻸ‬ amamentação
 Contra-indicações relativas:

‫ﻸ‬ Batimentos cardíacos fetais detectados pela USTV,

‫ﻸ‬ b-hCG inicial >5.000 mUI/mL,

‫ﻸ‬ Declínio dos títulos da b-hCG no intervalo de 24/48

horas antes do tratamento,

‫ﻸ‬ Recusa em receber transfusão sangüínea

‫ﻸ‬ Impossibilidade de dar continuidade ao

acompanhamento.
 Esquemas:
‫ﻸ‬ DOSE ÚNICA: 50 mg/m2 por via intramuscular,se os títulos
inferiores a 5.000 mUI/mL;

‫ﻸ‬ MÚLTIPLAS DOSES: 1 mg/kg (nos dias 1, 3, 5 e 7) alternando

com leucovorin (ácido folínico) na dose de 0,1 mg/kg (nos dias
2, 4, 6 e 8)IM se os títulos da b-hCG forem superiores a 5.000
mUI/mL. Outro ciclo de quatro doses deve ser iniciado no 14º
dia, caso os títulos da b-hCG estejam 40% acima do valor inicial
(dia 0).

‫ﻸ‬ O acompanhamento nos dois protocolos (dose única e de

múltiplas doses), quando os títulos estão em declínio, é feito
com a dosagem semanal da b-hCG até os títulos ficarem
negativos.
Critérios para o uso de metotrexate: Contra-indicações:

Hipersensibilidade
b-hCG maior que15.000
Gravidez ectópica íntegra
BCF presente
Embrião sem atividade cardíaca
Líquido livre no SF
Estabilidade Hemodinâmica
Imunodeficiência
Ausência de doença hepática ou renal
Doença renal, hepática, pulmonar e
Consentimento informado da paciente
hematológica
Amamentação
• Tratamento local com Metrotexate
 Ministrado localmente na tuba, em geral guiado por
USTV.

 Deve-se sedar a paciente e realizar a injeção com

agulha calibre 20 ou 22 acoplada à sonda vaginal.

 A dose do MTX é de 1 mg/kg.

 Principal indicação para o tratamento local é a presença

de embrião vivo e nos casos de localização atípica da
gravidez ectópica.