DIAGNSTICO

DIAGNSTICO
Histria clnica Exame fsico Exames complementares(laboratoriais e de imagem)

HISTRIA CLNICA


Uma fratura por trauma mnimo ou atraumtica de extrema importncia. necessrio identificar os fatores de risco, pois so teis para as seguintes situaes:
identificar mulheres de elevado risco para fraturas; conscientizao sobre osteoporose; desenvolver estratgias para a preveno de fraturas e tratamento da osteoporose.


 

Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002. Rev. Bras. Reumatol. Vol. 42 N 6 Nov/Dez, 2002

FATORES DE RISCO MAIORES

       

Sexo feminino; Baixa densitometria ssea (DMO); Fratura prvia; Raa asitica ou caucsica; Idade avanada em ambos os sexos; Histria materna de fratura do colo femoral e/ou osteoporose; Menopausa precoce no tratada (antes dos 40 anos); Tratamento com corticides.

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FATORES DE RISCO MENORES

      

  

Amenorria primria ou secundria; Hipogonadismo primrio ou secundrio em homens; Perda de peso aps os 25 anos ou baixo ndice de massa corprea (IMC < 19 kg/m2); Tabagismo; Alcoolismo; Sedentarismo; Tratamento com outras drogas que induzem perda de massa ssea como a heparina, varfarina, anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitona, carbamazepina), ltio e metotrexate; Imobilizao prolongada; Dieta pobre em clcio; Doenas que induzem a perda de massa ssea.
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EXAME FSICO
    

Peso corporal e estatura (importante para acompanhamento); Hipercifose dorsal; Abdome protuso; Outras deformidades esquelticas; Sinais fsicos de doenas associadas osteoporose.

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Obs: Hipercifose Dorsal



Imagem radiogrfica o mtodo mais utilizado para avaliar o grau de cifose torcica (Mtodo do ngulo de Cobb), tendo o grau de convexidade torcica normal valores que variam de 20 a 50. Verificou-se que mulheres osteoporticas psmenopausa com pelo menos uma fratura apresentam um aumento significativo da cifose torcica (63) em relao s mulheres sem osteoporose (52). Mulheres idosas portadoras de osteoporose apresentam, associados ao envelhecimento, colapsos vertebrais, que iro resultar em modificaes posturais, incluindo o aumento da cifose torcica que contribui para uma diminuio da estatura em torno de 10 a 20 cm.

Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 13, n. 3, p. 205-9, mai./jun. 2009

AVALIAO LABORATORIAL


Para excluir outras condies que causam perda ssea e no exclusivamente para estabelecer o diagnstico de osteoporose; e tambm para avaliar os distrbios do metabolismo mineral que contribuem para a perda de massa ssea.

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AVALIAO LABORATORIAL
Avaliao mnima para todos os pacientes, mesmo na ausncia de outras indicaes clnicas:
 

Hemograma, VHS; Clcio, fsforo, magnsio e fosfatase alcalina; Creatinina, calciria de 24h e urinlise.

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Marcadores Bioqumicos da Remodelao ssea na Prtica Clnica



Marcadores bioqumicos de remodelao ssea vm sendo desenvolvidos para suprir a limitao e melhorar a sensibilidade e especificidade na avaliao do risco de fratura. Podemos didaticamente dividir os marcadores como representantes do processo de formao ou de reabsoro ssea: MARCADORES DE FORMAO SSEA: Atividade de fosfatase alcalina total, fosfatase alcalina ssea, osteocalcina, pr-peptdeo do colgeno tipo I. MARCADORES DE REABSORO SSEA: Clcio urinrio, hidroxiprolina urinria, fosfatase cida tartarato-resistente, Molculas interligadoras do colgeno tipo I.
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MARCADORES DE FORMAO SSEA:

FOSFATASE ALCALINA TOTAL(FA ou Total ALP): Soma das diversas isoformas presentes no soro. Na osteoporose, entretanto, os valores de FA esto usualmente dentro da normalidade ( exceto na presena de fratura ou outra doena ssea concomitante). As elevaes da FA total necessitam ser de grande intensidade, como ocorre nas fraturas, na doena de Paget, na displasia fibrosa, no hiperparatiroidismo com doena ssea avanada e na osteomalcia ou raquitismo. OSTEOCALCINA(OC): a protena no colgena mais abundante no osso. Na osteoporose ps-menopausa podemos encontrar valores iguais, elevados ou reduzidos em relao aos controles normais.

Saraiva, Gabriela L, Lazaretti-Castro, Marise. Marcadores Bioqumicos da Remodelao ssea na Prtica Clnica. Arq Bras Endocrinol Metab vol 46 n 1 Fevereiro 2002

MARCADORES DE REABSORO SSEA



A relao CLCIO/CREATININA em urina de jejum um marcador barato porm pouco especfico, uma vez detectada a presena de hipercalciria (> 0,11mg Ca/mg creatinina), podendo auxiliar na deteco grandes variaes na reabsoro ssea. A dosagem de CLCIO EM URINA DE 24 HORAS utilizada para avaliao da excreo renal de clcio. Os limites da normalidade esto estipulados em 4mg/kg peso/24h. As medidas de excreo urinria de clcio sofrem grande influncia da dieta, funo renal e dos hormnios reguladores do clcio. Devido a estes interferentes, embora muito utilizada, sua interpretao exige cautela pois as variaes individuais so muito elevadas.

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MARCADORES DE REABSORO SSEA



A HIDROXIPROLINA representa a degradao das vrias formas de colgeno. No especfica do tecido sseo; seu uso como marcador de reabsoro ssea vem sendo abandonado A FOSFATASE CIDA TARTARATORESISTENTE(TRACP) uma enzima lisossmica presente primariamente no osso, prstata, plaquetas, eritrcitos e bao; seu uso como marcador de reabsoro ssea vem sendo abandonado

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MARCADORES DE REABSORO SSEA



As MOLCULAS INTERLIGADORAS DO COLGENO TIPO I so atualmente os melhores marcadores bioqumicos da reabsoro ssea e, portanto, so os mais utilizados: Piridinolina (PYD): distribuio tecidual ampla; Deoxipiridinolina(DPD): mais especfica do tecido sseo e correlaciona-se melhor com a cintica do clcio e Histomorfometria ssea.

Na urina podem ser dosadas as formas livres de PYD e DPD, e as formas ainda ligadas a telopeptdeos aminoterminais(NTX) e carboxiterminais do colgeno tipo I(CTX)

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APLICAO CLINICA


Nas doenas em que o osso est marcadamente acometido,os marcadores menos especficos, menos sensveis, mais baratos e mais facilmente disponveis (fosfatase alcalina total e calciria) mostram-se efetivos no auxlio diagnstico e acompanhamento destes casos; Um marcador bioqumico ideal ainda no existe; Os dados existentes sugerem fortemente que mulheres idosas com marcadores de reabsoro elevados possuem maior risco de fraturas; O aumento dos marcadores de reabsoro ssea (CTX, PYD e NTX urinrios) acima dos valores da pr-menopausa foram associados de maneira independente com maior risco de fratura de colo de fmur.

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DENSITOMETRIA SSEA


Os mtodos para medir a densidade ssea dependem da absoro de radiao pelo esqueleto, provendo medidas quantitativas da massa ssea (g/cm2, g/cm3). A tecnologia de densitometria ssea (DMO) entrou na tabela do SUS em 1999. O diagnstico clnico da osteoporose pode ser realizado sem avaliaes da DMO em mulheres que tenham sofrido fratura(s) por fragilidade ssea (sobretudo vertebrais).

Posies oficiais 2008 da Sociedade Brasileira de Densitometria Clnica (SBDens). Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53/1 Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002. Rev. Bras. Reumatol. Vol. 42 N 6 Nov/Dez, 2002

MTODOS DENSITOMTRICOS
BASEADOS EM RAIO X  A radiografia tradicional pouco sensvel, detectando perda ssea quando ela j alcana entre 30-50%;  So indicados para o diagnstico das fraturas. Esta tcnica no pode ser utilizada para diagnosticar osteoporose.

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DEXA
ABSORCIOMETRIA DE ENERGIA DUPLA DE RAIOS X


Exame de referncia para o diagnstico de osteoporose: padro-ouro. a tcnica de densitometria mais utilizada atualmente no mundo, e a includa na tabela do SUS. O diagnstico da osteoporose realizado pela avaliao da coluna lombar, em AP, e do fmur proximal, colo femoral e/ou fmur total e antebrao, segundo os critrios propostos pela OMS indicados para detectar respostas aos tratamentos.

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DEXA


O exame de densitometria ssea reflete a situao momentnea do paciente, sendo uma medida esttica, no indicando ganho ou perda de massa ssea. Exames comparativos permitem inferir sobre a evoluo da doena ou eficcia teraputica. Em geral, recomendam-se estudos com intervalos mnimos de 12 a 24 meses. Outras tcnicas alm da densitometria ssea no esto validadas para o acompanhamento teraputico.

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Indicaes para avaliao da densidade mineral ssea

  

   

Mulheres com idade a 65 anos e homens com idade a 70 anos. Mulheres acima de 40 anos, na transio menopausal e homens acima de 50 anos de idade, com fatores de risco. Adultos com antecedente de fratura por fragilidade, condio clnica ou uso de medicamentos associados baixa massa ssea ou perda ssea. Indivduos para os quais so consideradas intervenes farmacolgicas para osteoporose. Indivduos em tratamento para osteoporose, para monitoramento de sua eficcia. Indivduos que no estejam sob tratamento, porm nos quais a identificao de perda de massa ssea possa determinar a indicao do tratamento. Mulheres interrompendo terapia hormonal (TH).

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INTERPRETAO DA DEXA
Os resultados de densitometria ssea so apresentados atravs de: 1. Valores absolutos


Densidade mineral ssea DMO (g/cm2): Os valores absolutos so importantes, pois so os utilizados para monitorar as mudanas da DMO ao longo do tempo;

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INTERPRETAO DA DEXA
2. T-Score
Calculado em desvios-padro (DP), tomando como referncia a DMO mdia do pico da massa ssea em adultos jovens. Os critrios diagnsticos propostos pela OMS em 1994 baseiam-se neste dado, conforme explicitado abaixo:
   

at -1,0 DP -> normal de -1,1 a -2,5 DP -> osteopenia abaixo de -2,5 DP -> osteoporose abaixo de -2,5 DP na presena de fratura -> osteoporose estabelecida Essa classificao est bem estabelecida para mulheres na psmenopausa. No h consenso no uso destes critrios em outras situaes clnicas (jovens, homens e osteoporose secundria).
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INTERPRETAO DA DEXA
3. Z-Score
Calculado em desvios-padro (DP), tomando como referncia a DMO mdia esperada para indivduos da mesma idade, etnia e sexo. Importante: resultados exibindo Z-Scores -2,0 DP ou abaixo podem sugerir causas secundrias de osteoporose.

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Outros mtodos


Tomografia Computadorizada Quantitativa (TCQ): a TC aplicada medida da absoro de raios X, pela utilizao de um programa especial. Embora seja bastante difundida no mundo, uma tcnica menos acurada e mais demorada, mais cara e menos segura que a DEXA.

Avaliao ssea com ultra-som: uma tcnica relativamente nova e barata. No mede, todavia, a densidade mineral ssea propriamente dita. menos sensvel que o DEXA para prever fraturas. Entretanto, a maioria desses estudos do tipo transversal, o que limita a sua validade.

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Indicaes de densitometria em osteoporose induzida por glicocorticides

Homens e mulheres em uso ou com previso de uso de glicocorticides orais por mais de trs meses, pulsoterapia endovenosa ou glicocorticides inalatrios em altas doses.


Indicaes de monitoramento em pacientes usurios crnicos de glicocorticides:  A cada seis meses no primeiro ano.  A cada 12 meses aps a estabilizao da DMO.

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Diagnstico em crianas e Em adolescentes (idade inferior a 20 anos)



T-escores no devem ser utilizados, no devem sequer aparecer nos relatrios ou nos impressos DEXA; utilizar sempre Z-escore. O diagnstico de osteoporose no pode ser feito fundamentando-se unicamente no critrio densitomtrico: o diagnstico requer o antecedente de uma fratura de osso longo de membro inferior, compresso vertebral ou duas ou mais fraturas de extremidades superiores, associado DMO baixa. Terminologias como baixa massa ssea para a idade cronolgica ou abaixo da faixa esperada para a idade podem ser utilizadas se o Z-escore for menor que 2 DP. No utilizar o termo osteopenia.

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