ADOLFO BASCUAN NAVAS ENFERMERIA EN URGENCIA 2009 UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN

En este grfico se aprecia la activacin cardaca normal en ritmo sinusal. El impulso se origina en el ndulo sinusal, y transcurre por los haces intraauriculares hasta el nodo auriculoventricular. En este momento las aurculas ya han sido despolarizadas y se contraen. Luego del retardo nodal, contina por el haz de His y sus ramas, despolarizando los ventrculos. Abajo se observa la correlacin de esta secuencia con el Electrocardiograma de superficie

FIBRILACIN AURICULAR

La fibrilacin auricular es una taquiarritmia auricular caracterizada por la prdida de la activacin cclica y ordenada de las aurculas, sustituida por una actividad continua y desordenada donde pequeas zonas auriculares se despolarizan simultneamente. Es la arritmia ms frecuente luego de la extrasistola ventricular, teniendo una incidencia del 1 a 2 % en la poblacin adulta, la cual se incrementa con la edad, afectando hasta un 10% de las personas mayores de 75 aos.

FLUTTER

El flutter consiste en un circuito de excitacin reentrante dentro de la aurcula, a una frecuencia muy rpida, que inhibe la activacin sinusal. De los impulsos que llegan al nodo AV, no todos alcanzan el ventrculo, dada su elevada frecuencia, la que es frenada a nivel del nodo AV. Dado que la frecuencia auricular suele ser cercana a los 300 pm, el nodo AV solo dejar pasar uno de cada dos estmulos auriculares, lo cual explica que la frecuencia ventricular del flutter sea casi siempre regular, de alrededor de 150 pm. El circuito de despolarizacin auricular en el flutter tpico se lleva a cabo casi siempre en sentido antihorario, por lo cual las ondas auriculares sern negativas vistas desde la cara inferior

La taquicardia auricular consiste en un ritmo auricular rpido no sinusal, originado en un foco ectpico. Dada su elevada frecuencia, es habitual la presencia de un bloqueo fisiolgico en el nodo AV, determinando un bloqueo 2:1 ( lo ms frecuente ). En el grfico se observa la descarga del foco ectpico, alcanzando al ventrculo uno de cada dos latidos auriculares. Como el foco de descarga est situado en la aurcula baja, las ondas P resultantes sern negativas. La activacin del nodo sinusal est inhibida.

TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL

La taquicardia por reentrada nodal es la ms frecuente de las taquicardias supraventriculares. (20 casos cada 10.000 sujetos al ao. Se debe, como dice su nombre a una reentrada dentro del nodo AV. No suele ser una arritmia grave, ya que se presenta en su enorme mayora en sujetos sin cardiopata estructural. Sin embargo, cuando aparece en el entorno de cardiopatas (isqumica o dilatada), esta arritmia a frecuencias cardacas muy elevadas puede desencadenar una grave descompensacin.

En esta animacin se aprecia el mecanismo de la TNR. La reentrada se produce dentro del nodo AV, donde existen dos vas de conduccin, utilizando la va lenta para bajar el impulso y la va rpida para subir. Al llegar a los extremos del circuito, el impulso se propaga casi simultneamente a la aurcula en forma retrgrada, y al ventrculo por va normal. Existen normalmente en el nodo AV dos vas de conduccin con caractersticas electrofisiolgicas diferentes. Mientras una tiene una conduccin antergrada rpida, y un perodo refractario corto, la otra es de conduccin lenta con perodo refractario largo. Normalmente el impulso se divide en estas dos vas, pero alcanzar al haz de His mucho antes por la va rpida, y la activacin que llega por la va lenta se extinguir al llegar a este punto.

Para que exista TNR estas dos vas deben poseer propiedades de conduccin y refractariedad tales que le permitan al impulso propagarse en forma retrgrada por una de ellas, iniciando un circuito de reentrada. Mecanismo de produccin de la TNR. El impulso que llega del NS se divide en las vas rpida y lenta. El mismo alcanzar al haz de His por la va rpida, mientras que el que se propaga por la va lenta, al llegar a este punto choca con el anterior, extinguindose ambos. Cuando aparece una extrasstole supraventricular lo suficientemente precoz, encontrar an refractaria a la va rpida, y se propagar en sentido descendente por la va lenta. Al llegar al extremo ventricular del nodo AV si la va rpida est excitable en sentido , retrgrado, el impulso se desplazar en forma ascendente por sta, adems de conducirse al ventrculo. Al llegar nuevamente al extremo craneal del circuito, volver a encontrar excitable la va lenta, descendiendo nuevamente por sta y cerrando la reentrada. En este punto adems despolarizar la aurcula en forma retrgrada, en forma casi simultnea al ventrculo.

TAQUICARDIA ORTODRMICA

La taquicardia ortodrmica consiste en una taquicardia supraventricular que incluye en su circuito el tejido auricular y ventricular. Su frecuencia es de aproximadamente 10 casos cada 10.000 individuos al ao. Si bien no es una arritmia grave, ya que se presenta en su mayora en corazones anatmicamente sanos, se produce en un sustrato electrofisiolgico particular que no siempre es absolutamente benigno.

En esta imagen se aprecia una taquicardia originada en un foco ventricular ( en rojo ), disociada de un ritmo sinusal normal. El impulso proveniente del nodo sinusal no llega a capturar los ventrculos ya que los mismos se encuentran despolarizados por un foco ectpico a una frecuencia mucho ms elevada.

Bloqueo AV tipo Mobitz I.

Es el tipo ms comn de bloqueo AV de segundo grado. Se reconoce electrocardiogrficamente por la presencia de alargamiento progresivo de los intervalos PR hasta la aparicin de una onda P no conducida que interrumpe la secuencia. La repeticin sucesiva de esta "secuencia de Wenckeback" genera en una tira larga de ritmo la imgen de agrupamiento de latidos, en grupos de 2, 3,4 o ms, dependiendo de cuntos latidos se conducen antes de producirse el bloqueo. El agrupamiento de latidos es altamente sugestivo de secuencia de Wenckeback y nos obliga a buscarla aunque el BAV no sea claramente evidente.

Un bloqueo auriculo ventricular consiste en la presencia de diferentes grados de alteraciones en la trasmisin normal del impulso desde las auriculas o los ventrculos. Estos pueden ser: desde el retardo en la conduccin del mismo, hasta la absoluta interrupcin de la conduccin auriculo ventricular, en donde aurculas y ventrculos poseen cada una su propio ritmo independiente ( disociacin auriculoventricular ) El bloqueo AV puede estar anatmicamente localizado en el nodo auriculoventricular, el haz de his o simultaneamente en ambas ramas.

En este tipo de estimulacin, al no existir censado auricular, pueden generarse latidos de fusin (entre el complejo propio y el estimulado) o latidos de seudofusin, (entre la espiga y el complejo propio) como fenmenos normales. Sus principales desventajas son la ausencia de sincrona AV, y la incapacidad de elevar la frecuencia cardaca ante el ejercicio u otros requerimientos. Para corregir esta ltima, existe la funcin de adaptacin en frecuencia En este caso, deber definirse al marcapasos un nuevo intervalo de frecuencia, que es el intervalo de frecuencia mxima, no existente por lgica en los VVI.

Bloqueo AV

Segn el grado de afectacin de la conduccin AV, se reconocen: Bloqueo AV de primer grado: Se conducen todos los impulsos pero con retardo. Bloqueo AV de segundo grado: Conducen algunos impulsos auriculares y no otros Bloqueo Av de tercer grado o completo: Ningn impulso auricular conduce al ventrculo (disociacin AV)