Hepatitis y Embarazo

Dr. Abdiel Gil P. Mdico Interno Hospital General Cecilio A. Castillero

Hepatitis Viral
 Causa ms Frecuente de ictericia durante el embarazo  Infeccin por los virus de
    

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E

Efectos Sobre el Feto

 Aumento en la incidencia de Abortos, pero no aumentan las malformaciones congnitas  Aumento de la prematuridad  Aumenta riesgo de infeccin transplacentaria si ocurre durante el tercer trimestre.

Efectos sobre la Madre  En pases desarrollados, la incidencia es similar a la encontrada en no gestantes  La mortalidad aumenta en regiones donde predomina malnutricin  Hepatitis B raras veces puede evolucionar a Hepatitis Fulminante con insuficiencia Heptica y Muerte

INFECCIN AGUDA

 Astenia, anorexia, nausea y dolor en HCD o epigastrio  Ictericia, dolor a la palpacin abdominal superior y hepatomegalia  Coluria, acolia  Coagulopatia, encefalopata

Hepatitis A
 Frecuente en regiones de bajo nivel socio econmico  Transmisin Fecal Oral  Sntomas: fatiga, debilidad, prdida de apetito, nuseas  AST y ALT alcanzan niveles entre 1000 y 200 U/l  Aumento de Bilirrubinas y F. Alcalina

Hepatitis A
 En pases desarrollados la gestacin no modifica el curso de la Hepatitis A  En pases pobres se ha observado aumento de la incidencia de enfermedad fulminante. Probablemente por desnutricin concurrente. ??  En caso de enfermedad severa puede precipitar un trabajo de parto prematuro (3 Trimestre)  No hay evidencia de malformaciones congnitas ni de transmisin materno fetal

Hepatitis A
 Manejo:
 El manejo no difiere al de las mujeres no gestantes  Hospitalizacin  Algunos casos durante el 3 trimestre  Anorexia, nuseas y vmito severo.  Uso de inmunoglobulina  Puede prevenir contagio a contactos familiares  En raras circunstancias al RN

Hepatitis B
      Similar a HA, periodo de incubacin 1 a 6 meses Va de contagio: sexual, parenteral, oral Prdromo: Sntomas extrahepticos Ictericia es poco comn Riesgo de Hepatocarcinoma Transmisin Materno Fetal

Hepatitis B
 Sin complicaciones maternas ni fetales durante las primeras etapas de gestacin  Baja mortalidad  Elevado riesgo de transmisin materno fetal durante el 3 trimestre.  Madres con HBeAg presentan mximo riesgo de transmisin MF al momento del parto.

Hepatitis B
 La administracin de globulina hiperinmune y Vacuna HB protege de infeccin al RN  Se recomienda en madres HBsAg +  El fracaso de esta prctica se atribuye a una infeccin previa al nacimiento

Hepatitis C
 Principal causa de Hepatitis no A ; no B post transfusin  Contagio asociado a Drogas IV, promiscuidad y Transfusiones.  Su evolucin no difiere con el embarazo  Riesgo de transmisin al feto si hay fase aguda durante el 3 trimestre  No se recomienda el uso de interfern alfa

Hepatitis D
 El VHE solo se replica en presencia del VHB  Insuficiencia heptica fulminante  Transmisin parenteral  Transmisin al producto durante el parto

Hepatitis E
 Similar al cuadro de HA  Infeccin fulminante sobre todo en gestantes en 3Trimestre  Transmisin al feto dentro del tero  Puede causar hepatitis aguda al RN

Antgenos y Anticuerpos
     HBsAg: Antgeno de Superficie de hepatitis B HBcAg: Antgeno de Core HB HBeAg: Antgeno e de HB Anti-HBc: Anticuerpo frente a las protenas del core HB Anti-HBs: Anticuerpo frente al antgeno de superficie HB

Infeccin Materna
Riesgo de transmisin al hijo

Hep. A Inf. Aguda

Rara

Hepatitis B Aguda
1 y 2 Trim <10% 3trim ~ 65%

Portador
HBeAg +: 85 95 % HBeAb+: <5% HBeAg, ABeAb (-) ~ 5% Posible hepatitis fatal

Hep. C Inf. Aguda y Crnica

~ 10%

Enfermedad del Hijo

Rara Anticuerpos pasivos

Hepatitis leve Hepatitis severa (1 a 3 meses) Portadores

Hept. Aguda., crnica, Portadores

Portadores Vacuna IG IG: ineficaz

Profilaxis Recomendada al hijo

IG opcional si madre aguda al momento de parto

Vacuna IG

Exmenes de Laboratorio
 AST, ALT, Bilirrubinas  TP, TTP, Factores de coagulacin  Amonemia  Biopsia heptica

Hep A:  IG M especifica  IG G : infeccin previa o vacunacin

Hep B:
 HB s Ag: 4 semanas antes de los sntomas y hasta 6 semanas despus  Portador crnico: Persistencia de HBsAg y ausencia de IgG anti HepB  Anti-HBs (en no portadores) aumentan lentamente durante la recuperacin clnica y siguen aumentando 10-12 meses despus del aclaramiento de HBsAg

 Infeccin aguda autolimitada: Anti- HBs y HBsAg no coexisten (anti HBs detectable solo cuando HBsAg no se detecta)  Portador crnico: seropositividad para HBsAg > 20 semanas  Ventana serolgica: HBsAg en aclaramiento e indetectable y antiHBs no detectable  Ig-G anti- HBc: diagnostica HB en VS

 Anti-HBs en ausencia de HBsAg y anti-HBc: Inmunidad mediada por vacunacin

 Anti-HBc y ani-HBs en ausencia de HBsAg: Inmunidad mediada por infeccin

TEST HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBsAg Anti-HBc IgM anti-HBc Anti-HBs HBsAg Anti-HBc IgM anti-HBc Anti-HBs HBsAg Anti-HBc Anti-HBs

RESULTADO

INTREPRETACIN Succeptible

Inmunidad por infeccin

Inmunidad por vacunacin

Infeccin aguda

Infeccin crnica

4 interpretaciones posibles

Hep C:

Elisa 2a y 3a generacin: Anticuerpos especificos Acs: 6 10 semanas despues del inicio de los sintomas PCR: Detecta RNA viral en fase aguda y crnica

Hep D: Deteccin de Antigeno de Hep-D en sangre tejido hepatico Anticuerpo Ig-M para Hep-D Antigenemia persiste en la forma crnica El dao continua a pesar de la aparicin de Acs

Hep E:

 Anticuerpos especficos contra el virus

IgM anti HBs Ag Anti HBs VHA + + + + + + -

Anti HBc

HBc Ag

Anti HBe Anti VHC Anti VHD Hepatitis aguda A Hepatitis aguda B, muy contagiosa Hepatitis aguda B, perodo ventana HBs Ag Fase de recuperacin Hepatitis B Posvacunacin/ Falso +/ Infeccin muy antigua? Hepatitis crnica B, muy contagiosa Hepatitis B aguda fase tarda o Hepatitis crnica poco contagiosa Estado de portador de HBs Ag en baja concentracin o inferior muy antigua HBs Ag de un subtipo y anti HBs heterotpico o proceso de seroconversin + + + Hepatitis C Coinfeccin Hepatitis D Sobreinfeccin Hepatitis D

IgM IgM IgG IgG IgG

+ +/+ -

+/+/+

IgG

+/-

+/-

+/-

+ +

IgM IgG

Formas Atpicas
 Hepatitis viral fulminante
 Se presenta en un pequeo porcentaje de pacientes con hepatitis de cualquier tipo  Caracterizada por:  Encefalopata  Ictericia  Alteraciones notorias en factores de coagulacin

Manejo
 Reposo y Nutricin Adecuada  Aislamiento Entrico  Determinacin Serolgica de Hepatitis A, B, C, D, E; PFH y perfil de Coagulacin.  Evitar medicamentos Hepatotxicos

Formas Atpicas
 Hepatitis viral fulminante
 Se indica el parto rpido  La indicacin de lactulosa, control de la hemorragia GI y la administracin de PFC y Plaquetas es importante para preservar la vida de la madre y del hijo.

Formas Atpicas
 Hepatitis Crnica Activa
 Infeccin crnica por HB o HC o de causa autoinmune  Sntomas van desde estado asintomtico hasta anorexia, debilidad y prdida de peso.  El embarazo es posible en estas pacientes sobre todo en las que responden a corticoides  Mayor riesgo de preeclampsia y prematurez  No se debe suspender terapia inmunosupresora

Formas Atpicas
 Hepatitis Persistente Crnica
     HB y HC Partos con evolucin normal No se ha reportado deterioro de la funcin heptica No se ha registrado riegos maternos ni fetales Mujeres HBaAg positivas tienen mayor riesgo de transmisin fetal

CUIDADO INTRAPARTO INFECCIN POR HEPATITIS MATERNA

 85 95% de infeccin neonatal ocurre durante el parto  El resto ocurre por transmisin hematogena transplacentaria y contacto estrecho postnatal

 Ruta del parto no influencia el riesgo de transmisin

 Cesrea solo por indicaciones obsttricas

LACTANCIA MATERNA EN MUJERES INFECTADAS

 En Hep- A no esta contraindicada  No contraindicada en madres positivas para HBsAg al momento del parto  No contraindicada en infeccin crnica por VHB si los nios recibieron profilaxis y vacunacin activa profilactica  No hay datos sobre HBeAg  No aumenta el riesgo de transmisin neonatal por VHC y no esta contraindicada

INMUNOTERAPIA ESPECIFICA EN EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS CRONICA EN EL EMBARAZO

HEPATITIS - A
 Vacuna para Hep-A no esta contraindicada  Test pre vacunacin: costo efectivas en poblaciones endemicas y en usuarios de drogas IV  Profilaxis post exposicin: contacto sexual con VHA positivos

 Inmunoglobulina no contrandicada en el embarazo  Profilaxis postexposicin: dosis nica IM de 0,02 ml / kg, (proteccin por 3 meses con 80-90% de eficacia ) y vacunacin

HEPATITIS - B
 No existe una terapia especifica para el Tto de la infeccin aguda  Enfermedad crnica: Remitir a especialista en hepatopatas  Lamivudina: Disminuye el riesgo de infeccin in- utero por VHB (portadoras en el ultimo trimestre)  Ig-HB: Resultados similares

HEPATITIS - C
 No existen tratamientos farmacolgicos o inmunolgicos para disminuir el riesgo de transmisin vertical  Peginterfern alfa-2 : manejo de la hepatopata 1 vez/semana  Ribavirina: Contraindicada en el embarazo  Se requieren estudios sobre uso de Peginterferon en embarazadas

MANEJO DE LA EXPOSICIN ACCIDENTAL U OCUPACIONAL AL VIRUS

 Vacuna Hep-B: Todos los trabajadores de la salud expuestos a productos sanguneos  VHB: Riesgo de infeccin por lesin con sangre : 20 30%  Tambien por salpicaduras en mucosas  VHC: Riesgo de infeccin por lesin con sangre: < VHB y > VIH

RESUMEN DE RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES

NIVEL DE EVIDENCIA: A
 Screening de rutina para HBsAg a todas las embarazadas  Inmunoprofilaxis combinada en las siguientes 12 horas del parto a RN de portadoras de VHB  Hep- B es prevenible; los trabajadores de salud y los nios deben ser vacunados

NIVEL DE EVIDENCIA: B
 Screening de rutina prenatal para VHC no se recomienda (excepto si existen factores de riesgo significativos)  La ruta del parto no influencia el riesgo de transmisin vertical  Parto por cesrea: solo por indicaciones obsttricas

NIVEL DE EVIDENCIA: C
 El riesgo de transmisin de Hep-B asociado con amniocentesis es bajo  Mujeres embarazadas susceptibles de riesgo para Hep-B deben ser vacunadas

Gracias