INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Freddy Fitoria Urbina MR2 pediatra

DEFINICIN
Es

el fracaso del sistema respiratorio en suministrar la cantidad adecuada de oxigeno a la sangre arterial y remover la correspondiente de CO2 de la sangre venosa mixta a su paso por el pulmn.

FISIOPATOLOGA
Mecanismos: Insuficiencia

de la ventilacin. Desigualdad en la relacin ventilacin/perfusin. Cortocircuit derecho-izquierdo intrapulmonar

CLASIFICACIN FUNCIONAL
Tipo I Falla respiratoria no ventilatoria en la cual la PaO2 esta baja y la Paco2 puede ser baja o normal.

Tipo II Falla respiratoria ventilatoria en la cual la PaO2 esta baja y la Pa co2 esta elevada.

PATRONES FISIOPATOLGICOS

OBSTRUCTIVO Obstruccin de la VA

RESTRICTIVO

Resistencias elevadas Consolidacin alveolar Disminucin del CFR Hiperinsuflacin Atelectacias Alteracin V/Q Tapones mucosos Resistencias normales Atelectasias pequeas Compliance pulmonar Compliance pulmonar baja baja

INSUFICIENCIA VENTILATORIA
La

hipoventilacin es la incapacidad pulmonar para conseguir un volumen minuto capaz de mantener un PaCO2 adecuado al metabolismo celular y respectiva produccin de CO2, en el individuo.

Hipercapnia:

PaCO2 45mmhg. Insuficiencia: PaCO2 50mmhg

MECANISMOS ETIOLGICOS
Aumento

de la produccin de CO2 (fiebre, ejercicio, alimentos) de la ventilacin minuto (hipotiroidismo, malnutricin, enfer. obstructivas, restrictivas, muscular) del espacio muerto SDRA, obstructiva, restrictiva, TEP

Disminucin

Aumento

NO VENTILATORIA
La

PCO2 puede estar disminuida o normal. en ventilacin- perfusin

Desigualdad VA-QP

<1 VA-QP >1

Cortocircuito

intrapulmonar derecho-izquierdo Principal causa de hipoxia en los enfermos con lesin pulmonar aguda, incluyendo el edema pulmonar, cardiognico o no y la neumona comprende la perfusin de reas de alveolos no ventilados o hipoventilados

Disminucin de la difusin alveolo-capilar se define por el fracaso del equilibrio entre la sangre capilar pulmonar y el gas alveolar.

Resulta del espesamiento de la membrana o de la reduccin de su superficie total y raramente es una causa aislada.

INSUFICIENCIA DE DISTRIBUCIN

El aporte sistmico adecuado de O2 depende de la interaccin y funcionamiento aceptable de los sistemas cardiovascular, hematolgico, y respiratorio. La intoxicacin, por monxido de carbono, la anemia grave, y la disminucin del debito cardiaco,

ETIOLOGIA
Enfermedades Enfermedades de del parnquima las vas areas pulmonar altas Epoc, Neumona, Asma, Neumoconiosis, Embolismo pulmonar, Fibrosis, Tuberculosis, Edema de glotis, Cuerpos extraos, Estenosis traqueal, etc. Enfermedades extrapulmonares AVCA, Tumores cerebrales, Meningitis, TCE, Intoxicaciones por drogas y psicofrmacos, Neuropatas perifricas, Miopatas, Cifoescoliosis, etc

MANIFESTACIONES CLINICAS

sistema General Respiratorio

sntomas Agitacin Fatiga Disnea

Signos fsicos Sudoracin Taquipnea, bradicardia, apnea, disminucin o ausencia sonidos pulmonares, respiracin paradjica, retraccin msculos intercostales, aleteo nasal, cianosis, quejido espiratorio, sibilancias o espiracin prolongada. Taquicardia, bradicardia, hipotensin, hipertensin, arritmia cardiaca, pulso paradjico, parada cardiaca, hipersudorosis. Edema papilar, convulsiones, encefalopata respiratoria, coma, asterixiis.

Cardiovascular

Fatiga

SNC

Agitacin, ansiedad, confucion mental, obnubilacin cefaleas, somnolencia diurna

Neuromuscular fatiga

Movimientos respiratorios incoordinados, respiracin paradojica, hipomobilidad.

RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE GRAVE

Distress respiratorio Cuadro respiratorio asociado a una sepsis Esfuerzo respiratorio disminuido o apneas

RECONOCIMIENTO DE CUADROS
POTENCIALMENTE GRAVES

Patologa de base que agrave la evolucin de enfermedad.

Etiologa del cuadro respiratorio que sea especialmente de mala evolucin.

Programa de Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Catlica de Chile

DIAGNOSTICO
El

diagnstico de IR se obtiene por la gasometra arterial, que adems nos informa del tipo y la gravedad de la misma.

La pulsioximetra nos permite evaluar la SO2 (oxigenacin) de una manera rpida y no invasiva, pero no evala la situacin de la PCO2.

OTROS MTODOS DIAGNSTICOS

sern

de gran ayuda en el diagnstico de la causa de la insuficiencia respiratoria. Los ms importantes son: de trax: nos dar el tipo de patrn radiolgico de gran ayuda para el diagnstico de la enfermedad causal. permite detectar arritmias y descartar cardiopatas.

Radiografa

Electrocardiograma:

 Ecocardiograma:

cuando se sospeche

cardiopata.

pulmonar,

bien de ventilacin-perfusin o de perfusin + placa de trax: muy til en sospecha de tromoboembolismo pulmonar.

TRATAMIENTO
Preguntas

ante el nio con posible IR Existe alteracin del el centro respiratorio? Est la bomba respiratoria indemne? Hay fatiga muscular ? Existe obstruccin de la VA ? Estn los pulmones enfermos ? El paciente requiere de oxgeno extra ? La patologa es simtrica ? Mejora lo suficiente con O2 ? O empeora?

TRATAMIENTO GENERAL

.- Medidas generales

En los casos de IRA hay que hospitalizar. En los pacientes con IRC el tratamiento suele ser ambulatorio. En casos de IRCA tambin suele ser necesaria la hospitalizacin.

Tratamiento postural: se recomienda reposo con el paciente en posicin semisentado en los casos de IRA. A los pacientes con IRC, se les recomienda dormir con la cabeza incorporada (2-3 almohadas). Profilaxis del tromoboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA

a) Corregir la hipoxemia: en pacientes con IRA deber conseguirse la normalizacin de la PaO2; en pacientes con IRCA la correccin de la PaO2 deber hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente. El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras: Oxigenoterapia con medios sencillos: mascarilla facial Ventilacin mecnica (VM).

TRATAMIENTO DE LA HIPOXEMIA
Dispositivo de suministro Cnula nasal Frecuencia del flujo (l/min) 1 2 3 4 5 6 FIo2 (%)

24 28 32 36 40 44

Mscara Simple

40

6 8

45-50 55-60

Mscara con sin recirculacin

reservorio

55-60

8 10 12 15

60-80 89-90 90 90

b) Mejorar la hipercapnia. En los casos de IR hipercapnia deber intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2.

De dos maneras: y Fisioterapia respiratoria, en los casos leves Ventilacin mecnica, en los casos graves

PRONSTICO
La respiracin es una funcin vital y, por tanto, la insuficiencia respiratoria es un cuadro de gravedad que pone en peligro la vida de los pacientes. El pronstico es especialmente grave en los cuadros de IRA. hipercapnia como la hipoxemia se toleran mal, la sintomatologa suele ser intensa.

LA PRESENCIA DE LOS SIGUIENTES SIGNOS CLNICOS TRADUCE GRAVEDAD DE LA IRA:

Taquipnea > 40 resp. /min Cianosis Uso de la musculatura respiratoria auxiliar Obnubilacin Taquicardia > 130 lat/min Inestabilidad hemodinmica