Bruna Avelar Bruno Chagas Eduardo Marques Jessica D almeida

HMA
 CST, 72 anos, com histria de AVCI h 04 anos ficando com a

fala embolada e dificuldade para movimentar o lado esquerdo do corpo. H 01 semana comeou a recusar, de forma parcial, a alimentao, evoluindo h 04 dias com piora da disartria, da dificuldade para deambular (deixou de andar com apoio) associado a perodos de confuso mental e h 48 horas apresentou sonolncia. A famlia informa que a paciente usa fralda geritrica no perodo noturno e no observou febre.

AM  HAS  Cardiopatia isqumica

EXAME FSICO  PA 120 X 70 mmHg Pulso : 76 bpm/arrtmico  Abertura ocular ao chamado do nome (volta a fechar os olhos quando no estimulada) desorientada no tempo e espao, disrtrica, pupilas isocricas reagentes aos estmulos luminosos, MOE preservada, hemiparesia esquerda grau II/V, espasticidade hemicorpo esquerdo, hipoestesia dolorosa esquerda com hiperreflexia no dimdio esquerdo e cutneo-plantar em extenso do lado esquerdo.

P1) Alterao da conscincia - Infeco(pneumonia/ITU?) - Hipoglicemia? - Novo AVC? P2) Doena Crebro-Vascular P3) DAC/Hipertenso P4) Enurese noturna

Coma Estado Vegetativo Persistente Estados Confusionais Agudos Morte Enceflica Falsos: Retirada Psquica Estado Deeferentado ou Locked-in Catatonia

Definio: Estado de perfeito conhecimento de si prprio e do ambiente. Componentes: Nvel de conscincia: Grau de alerta comportamental Contedo de conscincia:Funes cognitivas e afetivas (Memria, Crtica, Linguagem e Humor)

Nvel: Depende da interao entre FRAA (Formao Reticular Ativadora Ascendente) e o crtex. Contedo: Dependende apenas do crtex cerebral. Diminuio do nvel de conscincia Leso ou disfuno de FRAA Leso ou disfuno cortical difusa Ambas

Distrbios da conscincia

Vgil (alerta): olhos abertos espontaneamente. Sonolento: olhos fechados, fica alerta aos

estmulos e volta a fechar os olhos. vigorosos e contnuos.

Torpor: s se mantm alerta com estmulos

Coma: permanece no responsivo a estmulos

externos e internos e com os olhos fechados.

Distrbios da conscincia

Lcido Confuso mental Delrio Demncia


1.

Falncia cerebral aguda com o paciente alerta; 25% dos pacientes idosos internados; Pode ser uma manifestao inicial de encefalopatia grave; CRITRIOS DIAGNSTICOS CRITRIO A Perturbao da conscincia Ateno prejudicada, hipervigil. 2. CRITRIO B Alterao na cognio # Dficit de memria; # Desorientao; # Perturbao da linguagem # desenvolvimento de uma perturbao da percepo no melhor explicada por uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo.

SINNIMOS: Delirium, psicoses orgnicas, sndromes cerebrais orgnicas agudas.

3.

CRITRIO C Perturbao aguda com flutuaes no decorrer do dia; CRITRIO D H evidncia na histria, exame fsico ou exames laboratoriais de que o distrbio seja causado pelas conseqncias fisiolgicas diretas de uma condio clnica geral qualquer.

4.

Conceito: estado em que o indivduo no demonstra conhecimento de si prprio e do ambiente, caracterizado pela ausncia ou extrema diminuio do nvel de alerta comportamental. Permanecendo no responsivo aos estmulos internos e externos com os olhos fechados.

Estados intermedirios de conscincia Viglia Mecanismos de alerta ativos Coma Mecanismos de alerta inativos

Distrbios da conscincia

um estado de inconscincia que difere da sncope por ser prolongado e do sono por ser mais difcil sua reverso
Rowland L.P. Merrit - Tratado de Neurologia

Fisiopatologia

 Leses ou disfunes do SRAA  Leses ou disfunes difusas do crtex  Ambas

Distrbios da conscincia

Leses supratentoriais  Infarto talmico Leses infratentoriais  Infarto do tronco enceflico, hemorragia pontina Leses enceflicas difusas, multifocais e/ou

metablicas

 Hipxia, doena de outros rgos (coma

heptico, coma urmico) intoxicao endgena (drogas sedativas, psicotrpicas), transtornos hidroeletrolticos e acidobsicos

Distrbios da conscincia

Medidas imediatas devem ser tomadas Visam manter a viabilidade do tecido nervoso Devem ser rpidas e realizadas praticamente de forma automtica  Avalie a possibilidade de traumatismo  Sinais vitais  Assegure o oxignio  Verifique a circulao e obtenha acesso venoso  Exames laboratoriais e ECG  Uso de tiamina  Glicose hipertnica  Trate convulses

Distrbios da conscincia

Anamnese Exame clnico Avaliao neurolgica

 Nvel de conscincia  Pupilas e fundo de olho  Ritmo respiratrio  Movimentao ocular extrnseca  Padro de resposta motora

Distrbios da conscincia

Escala de Coma de Glasgow

 Abertura ocular 1-4  Melhor resposta verbal 1-5  Melhor resposta motora 1-6

Distrbios da conscincia

Fundo de olho  No dilatar pupilas  Hemorragias  Edema de papila  Retinopatia diabtica e hipertensiva Semiologia pupilar Miose - Parassimptico  Dimetro SNA  Simetria  Reflexos direto e consensual
Midrase - Simptico

Distrbios da conscincia

Distrbios da conscincia

Distrbios da conscincia

Distrbios da conscincia

Distrbios da conscincia

Pupilas

indcio de leso estrutural, exceto:

 Intoxicao por atropina (dilatada s/ reflexo)  Intoxicao por opiceos (miticas c/ reflexo)  Pupilas fixas Hipotermia Intoxicao barbitrica severa Encefalopatia anxica (midrase)

Distrbios da conscincia

Tipos de pupilas
 Miticas com reflexo Encefalopatia metablica Disfuno dienceflica bilateral Idoso e sono normal  Claude Bernard-Horner Anisocoria: miose ipsilateral leso da via simptica Reflexo preservado

Distrbios da conscincia

Tipos de pupilas
 Mdias e fixas 4-5mm, fixas luz Leses ventrais do mesencfalo (comprometimento simptico e parassimptico)  Pupila tectal Levemente dilatadas, 5-6mm, s/ reflexo Flutuaes em seu dimetro (hippus) Dilatao aos estmulos dolorosos

Distrbios da conscincia

Tipos de pupilas
 Pontinas Muito miticas (ponto) Retm o reflexo fotomotor Leso da ponte hemorragia pontina  Uncal ou do III NC Midritica s/ reflexo Herniao transtentorial lateral

Distrbios da conscincia

Parmetro de valor relativo  Distrbios pulmonares  DHE e acidobsico Tipos  Apnia ps-hiperventilao  Ritmo de Cheyne-Stokes  Hiperventilao neurognica central  Respirao apnustica  Respirao peridica de ciclo curto  Respirao atxica  Apnia

Distrbios da conscincia

Alteraes dienceflicas Congesto pulmonar de causa cerebral Causas: septicemia GN, acidose eso em nvel pontino baixo eso do bulbo Indicao de VM

Distrbios da conscincia

Musculatura extrnseca ocular  nervos cranianos oculomotor (III), troclear(IV) e abducente (VI) Conjugao de movimentos (centros de

integrao- tronco enceflico-projeo de fibras de vrias reas do sistema nervoso)

Distrbios da conscincia

Anlise da MOE
 Observao dos movimentos de cada globo nas vrias

direes e sentidos
 Indivduo consciente : diplopia- eixo dos dois globos no

permanece paralelo  Paciente em coma: movimentos dependentes dos III e VI nervos  Ncleos dos nervos III e VI: Tronco enceflico ( mesencfalo e ponte), interligados pelo fascculo longitudinal medial

Distrbios da conscincia

Movimentos conjugados laterais do olhar Movimentos verticais voluntrios do olhar Movimento de seguimento dos olhos

Distrbios da conscincia

Anlise da MOE  Observao dos

movimentos oculares espontneos

 Manobra dos olhos

de boneca

Dficit de mov. oculares isolados e conjugados

 Manobra

Oculovestibular

Distrbios da conscincia

- resposta conjugada tnica: integridade - resposta desconjugada abduo presente e aduo ausente: leso do fascculo longitudinal medial ou nervo III abduo ausente e aduo presente: nervo VI - resposta negativa: leso intensa de vias no tronco - resposta horizontal normal e vertical patolgica: leso mesodienceflica - resposta vertical normal e horizontal patolgica: leso pontina

Distrbios da conscincia

y Reflexo corneopalpebral ( anlise do nervo trigmio,

facial e rea tectal) -Indivduo consciente: fechamento e desvio dos olhos para cima( fenmeno de Bell) y Observao das plpebras -Pacientes em coma: fechada normalmente. Olhos abertos sugere leso de ponte. - Semiptose: leso simptica/ Ptose completa:leso III nervo

Distrbios da conscincia

Coma

- Movimentos preservados: leses estruturais supratentoriais, causas metablicas ou txicas - Movimentos ausentes: leses estruturais infratentoriais e txicas(drogas hipnticosedativas)

Distrbios da conscincia

Via

motora afetada: leses estruturais do SNC Presena de sinais motores focais: patologia estrutural. Excees: hipoglicemia, encefalopatia heptica ou urmica.

Distrbios da conscincia

Anlise:
 Observao da movimentao espontnea  Pesquisa de reflexos e de sinais patolgicos como

Babinski e reflexo patolgico de preenso palmar  Pesquisa do tnus muscular  Resposta estimulao dolorosa do leito ungueal, regio supra-orbitria ou esterno

Leses supratentoriais Diencfalo e encfalo Leses infratentorial Tronco enceflico e cerebelo Leses enceflicas difusas multifocais e/ou metablicas.

Coma por leso estrutural

TCE, AVE hemorrgico, AVE isqumico de grande extenso, tumores malignos,abscessos, toxoplasmose.

Encefalopatia de Wernick